Основні можливі клінічні прояви

- у немовлят - поганий приріст ваги, мармуровість шкіри, анорексія, диспепсичні явища, подразливість, тривала жовтяниця, судоми

- ознаки дегідратації (зниження тургора шкіри, її сухість, тахікардія, спрага)

- інтестінальний синдром

- гепатолієнальний синдром (для дітей до року)

- порушення ритму сечовиділення

§ часте чи рідке випорожнення

§ затримка сечі, натужування при сечопуску

§ нетримання сечі денне чи нічне

- мутна сеча

- згадка в анамнезі про

§ аномалії розвитку сечової системи у родичів

§ тривалу кристалурію

- для дівчат - рецидивуючий вульвіт, вульвовагініт, ентеробіоз

Зміни при проведенні

- екскреторної урографії (спазм чашечково-мисочкової системи або загрубіння форніксу на початку ПН, розширення і деформація чашок, асиметрія чашечково-мискової системи, збільшення чи зменшення розмірів ниркової тіні, гіпотонія сечовидільної системи), проведення якої не показано в активний період пієлонефриту

- мікційної цистографії (при вторинному процесі – міхурово-сечовідний рефлюкс, рефлюксуючий мегауретер, дивертикули сечового міхура і сечоводів тощо)

- реносцинтіграфії із І¹²³ – гіпураном, ^99mTc-MAG3, ^99mTc-ЕС, ^99mTc-DMSA (динамічної - уповільнення секреторно-екскреторних процесів, асиметричні криві, обструктивний тип, зменшення ЕНП; статичної - фіксація радіофармпрепарату через 2 години > 3,5-4%)

- термографії (термоасиметрія поперекової зони > 1^оС, вогнища гіпертермії)

До додаткових методів обстеження дітей відносять виявлення більш рідкісних збудників інфекції (хламідій, мікоплазми, уреаплазми, грибів, мікобактерій туберкульозу), визначення активності запального процесу (клінічний аналіз крові, білок, фракції, сечовина, С-реактивний білок). Доцільність дослідження посіву крові на стерильність визначається встановленим фактом виявлення позитивної гемокультури у 30% новонароджених і грудних дітей з гострою сечовою інфекцією. 

Кожній дитині з ІСС показане УЗД органів сечової системи. Далі в дітей раннього віку, особливо першого року життя, слід обов’язково виконати мікційну цистографію. У дітей дошкільного й молодшого шкільного віку показаннями для проведення мікційної цистографії є рецидивуючий перебіг ІСС, зміни верхніх відділів сечової системи, за даними УЗД або радіонуклідного дослідження нирок, обтяжений через МСР або рефлюкс-нефропатії сімейний анамнез. Для детальнішого вивчення стану органів сечової системи можуть бути використані методи діагностики, які дозволяють оцінити внутрішньониркову гемодинаміку (допплерографія ренальних судин), стан і ступінь ураження ниркової паренхіми (динамічна та статична реносцинтиграфія), слизової оболонки нижніх сечових шляхів (цистоскопія). Оглядова рентгенографія черевної порожнини проводиться лише за показаннями. Екскреторна урографія дозволяє уточнити розміри нирок, структуру, функцію, форму чашечок, діаметр сечоводів. У деяких випадках необхідними є комп’ютерна та магнітно-резонансна томографія. Рентгенологічні методи дослідження проводяться після лікування, оскільки незначні зміни, зокрема помірно виражені пієлоектазія, МСР, можуть бути тимчасовим проявом гострої запальної реакції.

Безсимптомна бактеріурія

3.3.1. Клінічні критерії:відсутні, розвиток на тлі преморбідного фону (цукровий діабет, тривала імуносупресія, вагітність, інструментальні втручання на органах сечової системи, ІСС в анамнезі. 

3.3.2. Лабораторні критерії:бактеріурія ≥10⁵ КУО/мл без лейкоцитурії (рівень доказовості 2) із лейкоцитурією ≥10 в 1 мкл.

Інтерстиційний нефрит (ІН)

Діагноз верифікується на підставі даних нефробіопсії. При неможливості її проведення використовують наступні критерії.

3.4.1. Клінічні критерії:гіпо- нормотензія (при поліурії) або гіпертензія.

3.4.2. Лабораторні критерії: зниження відносної густини сечі (менше 1012 для дітей до 7 років, менше 1018 – до 18 років), протеїнурія, абактеріальна лейкоцитурія, еритроцитурія. При гострому інтерстиційному нефриті за рахунок значного зниження концентраційної функції може підвищуватись рівень креатиніну та β₂-мікроглобуліну крові. Розвитку інтерстиційного нефриту нерідко передують інтоксикації, отруєння, гостра ниркова недостатність.

Гострий інтерстиційний нефрит має тривалість до 3 місяців, хронічний – понад 3 місяці (хронічне захворювання

Стандарти лабораторних досліджень ІСС і ІН

Лабораторні дослідження

А. Обов`язкові:

аналіз крові клінічний

аналіз крові біохімічний з визначенням рівня креатиніну, сечовини

загальний аналіз сечі

аналіз сечі за Нечипоренком

аналіз сечі за Зимницьким

бактеріологічне дослідження сечі

для дівчат - мазок з піхви

Б. Уточнюючі:

Інструментальні дослідження

А. Обов`язкові:

Б. Допоміжні:

Екскреторна урографія, цистоуретероскопія, функціональні дослідження сечового міхура (за необхідності), доплерографія судин нирок, добовий моніторинг артеріального тиску, ангіографія судин нирок (за необхідності), комп’ютерна томографія нирок (за необхідності), магніторезонансне дослідження нирок (за необхідності)

 Консультації спеціалістів

гінеколога, уролога, оторіноларинголога, за необхідності - інших.

1. ЛІКУВАННЯ ІСС

Лікування циститу

Перший епізод циститу у дітей: протимікробна терапія 5 діб (препарати першого вибору – фурамаг, сульфаметаксозол/триметроприм (бисептол), фурагин, фурадонін і можлива профілактична терапія у дівчаток 1-3 місяці (одним із перелічених препаратів, але не тим, що проводилось лікування або фітопрепаратом, наприклад, канефроном Н). Гострий цистит слід лікувати негайно для того, щоб уникнути можливих ускладнень. Парентеральне введення препаратів є невиправданим.

При рецидиві циститу: консультація гінеколога або уролога, мікційна цистограма, уретроцистоскопія, визначення наступних збудників (Ig Ureapl. Urealiticum, Chlamid. Trachomatis, Mycoplasma Genitalium, Hominis i Trichom. Vaginalis.) Лікування 7 діб, потім профілактичне лікування. Препарати першого вибору: перелічені вище уроантисептики або цефуроксим, цефіксим (цефікс), цефтібутен, цефподоксим). Для вагітних підлітків препарати вибору - цефіксим, нітрофурантоїн, триметоприм – 7 діб, фосфоміцин - 3 дні, азитромицин – однократно із можливим поєднанням із фітотерапією (Канефрон Н).

Супроводжувальна терапія (при хронічному циститі): інстиляції за показаннями (після цистоскопії та уточнення ендоскопічних змін сечового міхура і діагностики внутрішньоклітинних збудників): димексид (3-15%) + антисептик (наприклад, ципрофлоксацин, лефлоцин, гатіфлоксацин (наприклад, бігафлон), 50% декасан, діоксидин, водний розчин 0,02% хлоргексидину, ектерицид, метронідазол) або 2% протаргол під контролем індивідуальної переносності препарату. Препарати першого вибору в лікуванні Ureapl. Urealiticum – рокситромицин (кситроцин), кларитромицин -7-10 діб, Chlamid. Trachomatis – азитромицин, левофлоксацин – 7 діб, Mycoplasma Genitalium (Hominis) – кситроцин, кларитромицин, моксифлоксацин – 7 діб, Trichom. Vaginalis – орнідазол або наксоджин 5-7 діб.

5.1.2. Лікування безсимптомної бактеріурії:

незакінчена інфекція або персистенція – згідно антібіотикограми із врахуванням необхідності інстиляцій сечового міхура.

5.1.3. Лікування ІСС без визначення топіки:

7 днів цефалоспорини 2-3 генерації, наприклад, цефіксим (цефікс), цефподоксим, цефтібутен. Обструкція та дисфункція сечового міхура повинні бути діагностовані (виключені) спеціалістом. За наявності енурезу показано призначення антидіуретичного гормону (наприклад, мінірину) (А).

Лікування пієлонефриту

Доказова база

Гострий неускладнений пієлонефрит у дітей: не має відмінностей у тривалості фебрильної температури і появлення рубців при ступінчатий терапії (3-4+10) у порівнянні із 14 денним прийомом через рот; не має відмінностей при призначенні аміноглікозиду один чи три рази на добу (в/м, в/в); призначення антибіотика через рот із другого місяця життя; сучасні препарати вибору: цефалоспорини 3 генерації, амоксіцилін/клавуланат; аміноглікозиди (1 або три рази на добу – 7 діб); оптимальної тривалості лікування (7-10-14 діб) не встановлено.

Ускладнені інфекції сечових шляхів у дітей (ускладнені пієлонефрити): не має відмінностей у ризику розвитку рецидиву при лікуванні антибіотиками або оперативного втручання; одночасне застосування хірургічного лікування та антибіотика зменшує ризик розвитку рецидиву на 60%; не має даних про позитивний вплив профілактики у зменшенні формування рубців; рефлюкс та інфекція – незалежні ризик-фактори прогресування ІСС; після 5 річного успішного лікування формування рубців у подальші роки малоймовірне.

За наявності важкої ІСС лікування здійснюється в умовах стаціонару, в інших випадках – амбулаторно 

 5.2.1.Антибактеріальна терапія

 Основна терапія.

Стартова емпірична терапія триває 10-14 діб. За відсутності результатів посіву сечі та антибіотикограми слід пам`ятати, що препарат емпіричної терапії повинен

- діяти на збудника, що найчастіше зустрічається,

- не бути нефротоксичним,

- мати переважно бактеріцидний ефект,

- створювати терапевтичні концентрації в нирковій паренхімі та сечі.

Препаратами першого ряду є

- цефалоспорини переважно ІІІ покоління (цефуроксім, цефтріаксон (бажано с сульбактамом), цефотаксим, цефтазидім, цефоперазон, цефіксим, цефтібутен); антибактеріальні препарати першого вибору для ступінчастої терапії однієї групи: цефотаксим (наприклад, клафоран), цефтріаксон, цефоперазон (наприклад, цефобід), цефтазидім (наприклад, фортум) 3-4 дні і потім цефуроксим або цефексим (наприклад, цефікс) 7-10 діб (за наявності вагітності – всього 14 діб)

- «захищені пеніциліни» (амоксицилін/клавунат, амоксицилін/сульбактам, наприклад, сульбактомакс),

- фторхінолони* 2-4 покоління (левофлоксацин, ципрофлоксацин, моксифлоксацин, гатифлоксацин),

*не рекомендується призначення у дітей до 18 років у зв`язку з можливим впливом на формування кістково-хрящової системи, але застосовуються як препарати другого ряду при ускладненому ПН, виділенні P.aeruginosa, полірезистентних грамнегативних збудників, а також по життєвим показанням.

Антибактеріальна терапія проводиться ступінчатим методом в стаціонарі (парентерально із переходом на прийом препаратів (можливо - в межах однієї групи) per os після нормалізації температури), через рот – при амбулаторному лікуванні (із 2 місяця життя).

Застосовуються вікові дози з відповідною корекцією за наявності порушення функції нирок.

При збереженні інтоксикації, гіпертермії, сечового синдрому понад 3 діб проводять заміну препарату (бажано з урахуванням чутливості). До альтернативних препаратів відносять

- цефалоспорини IV покоління (цефпіром, цефепім, цефоксітин),

- комбіновані препарати - цефтріаксон/сульбактам (сульбактомакс), цефоперазон/сульбактам,

- аміноглікозиди (нетроміцин, амікацин, гентаміцин, тобраміцин).

Окрім того, виділяють антибактеріальні препарати резерву - карбапенеми (наприклад, іміпенем, меропенем), уреїдопеніциліни (тикарцилін/клавунат, піперацилін/тазобактам), глікопептиди (наприклад, ванкоміцин, таргоцид). При супутній урогенітальній інфекції використовуються відповідні препарати - орнідазол (наприклад, тіберал), нітроімідазоли (наприклад, наксоджин), макроліди (роксітроміцин, азітроміцин, джозаміцин, кларітроміцин).

Комбінована антибактеріальна терапія призначається

- при септичному перебігу захворювання,

- для розширення діапазону антимікробної дії, особливо за відсутності можливості визначення збудника,

- ПН, викликаному резистентними мікробними асоціаціями або урогенітальними інфекціями,

- полірезистентності збудника.

Для вагітних підлітків препаратами вибору є цефалоспорини 2-3 генерації, захищені амінопеніциліни, макроліди, аміноглікозиди (до 7 діб). Тривалість лікування – 14 діб (ПН розглядається як ускладнений процес).

 Профілактична терапія..

Посиндромна терапія.

Лікування дегідратації здійснюється шляхом водного навантаження, дезінтоксикація - застосуванням дезінтоксикаційних препаратів (реосорбілакт, ксилат, ліпін). При відмові від перорального прийому рідини, ознаках дегідратації, значному інтоксикаційному синдромі проводиться інфузійне введення 5% розчину глюкози або фізіологічного розчину натрію хлориду.

При гіпертермії застосовуються жарознижуючі - парацетамол, нимесулид (обережно, згідно до інструкції)

У випадках больового синдрому призначаються антиспастичні препарати.

За необхідності – про, пре і симбіотики (йогурт, біоспорин, біфі-форм, фруктоза, лактоза, екстралакт, біфілакт-екстра, симбітер 1,2), а також антигістамінні та протигрибкові препарати.

Фітотерапія рекомендована фітоніринговими препаратами (наприклад, канефрон Н).

Інгібітори АПФ або блокатори рецепторів до ангіотензину ІІ (БРА) призначаються при хронічному ПН для гальмування склеротичного процесу та антипротеїнуричної дії, використовуються - еналаприл, лізиноприл, фозиноприл, моексіприл, спіраприл, ірбесартан, кандесартан, валсартан, епросартан, телмисартан.

5.2.3.Додаткові умови: (Режим фізичного навантаження)

Дієтотерапія

Лікувальне харчування: стіл 5, при порушенні функції нирок – стіл 7а, 7.

Обмеження солі - за наявності порушення функції нирок та/чи артеріальної гіпертензії.

Обмеження м`яса - при порушенні функції нирок.

Вживання рідини

Рекомендовано водне навантаження з розрахунку 25-50 мл/кг/добу (достатність питного режиму оцінюється за величиною діурезу - 1,5-2 л) під контролем своєчасного опорожнення сечового міхура (не рідше 1 разу на 2-3 години).

Прийом рідини може обмежуватись при порушенні функції нирок, артеріальної гіпертензії, обструктивних уропатіях.

Питний режим включає чай, лужну мінеральну воду, чисту воду, компоти (з сухофруктів), молочні продукти, фітотерапію. При лужній реакції сечі показано збільшення кислих валентностей - морси, напої з журавлини, брусниці, тощо.

Інші ситуації.