Функциональные болезни пищевода - атония

УТВЕРЖДАЮ

Заведующий кафедрой госпитальной терапии

______________________ Минаков Э.В.

 «___»_____________2012 г.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПРЕПОДАВАТЕЛЮ

ПО ТЕМЕ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ:

Болезни пищевода. Атония пищевода, ахалазия кардии, дивертикулы пищевода, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, эзофагиты

Специальность – терапия

Раздел – Болезни органов пищеварения

Тема занятия: Болезни пищевода. Атония пищевода, ахалазия кардии, дивертикулы пищевода, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, эзофагиты.

Цель - заключается в умении правильно оценить результаты лабораторных и инструментальных методов исследования, поставить верный диагноз, провести дифференциальную диагностику, определиться с тактикой ведения больных с данной патологией. В результате занятия ординатор должен совершенствовать следующие практические навыки - опрос (сбор анамнеза), осмотр (общий и специальный статусы), трактовка лабораторных и инструментальных методов исследования, проведение дифференциальной диагностики, выписывание рецептов.

Мотивация темы занятия: Усовершенствование теоретических знаний и практических умений по теме – Болезни пищевода. Атония пищевода, ахалазия кардии, дивертикулы пищевода, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, эзофагиты.

Содержание занятия. Правильно собрать анамнез, самостоятельно разработать алгоритмы обследования больных, провести дифференциальную диагностику, назначить лечение и разработать тактику дальнейшего ведения больного с заболеванием пищевода.

Теория занятия:

       Врожденные дивертикулы могут встречаться в любом отделе пищевода, но наиболее часто на границе глотки и пищевода (пограничные), на уровне бифуркации трахеи (бифуркационные) и над диафрагмой (эпифренальные). Иногда они достигают значительных размеров (обычно пограничные), оттесняют и сдавливают пищевод, вызывая дисфагию, срыгивание и даже рвоту непереваренной пищей. Нередко осложняются воспалительным процессом (дивертикулит), иногда изъязвляются и кровоточат. Могут сочетаться с опухолью пищевода.

Распознаются рентгенологически легко по типичной картине: характерной форме, наличию в шейке складок слизистой оболочки, отсутствию воспалительного вала у основания дивертикула, изменчивости его формы и размеров в процессе исследования и другим симптомам. С появлением дивертикулита присоединяются отек и перестройка рельефа слизистой оболочки в зоне выпячивания. Контуры дивертикула становятся неровными и нечеткими, а опорожнение нарушается (бариевая взвесь задерживается на сутки и более). Врожденные дивертикулы дифференцируют с приобретенными (тракционными), пептической язвой, изъязвленным раком и деформацией пищевода, вызванной периэзофагитом или хирургическими вмешательствами.

Функциональные болезни пищевода - атония

Исключив аномалию (порок) развития, переходят к анализу функционального состояния пищевода. Нарушения функции пищевода встречаются часто. Клинически они могут выражаться в нарушении проходимости (дисфагией), загрудинными болями и другими симптомами. Дисфагия обычно является одним из первых сигналов неблагополучия в пищеводе.

Тем не менее она не дает указаний на природу поражения пищевода, сущность механизма нарушения его проходимости и фазу развития патологического процесса. Достоверное и своевременное выяснение этих вопросов, от чего обычно зависит лечебная тактика, имеет огромное практическое значение. Различают расстройства тонуса (гипотония, атония, гипертония, локальные и регионарные спазмы), эластичности (частичное или полное нарушение) и двигательной (перистальтика, проходимость) функции пищевода.

Атония (гипотония) пищевода встречается редко. Обычно наблюдается у пожилых людей, а также при ряде заболеваний (ахалазия, склеродермия, гипотиреоидизм, сирингобульбия и др.). Может проявляться чувством затруднения при глотании и неприятными ощущениями за грудиной во время прохождения пищи. При рентгенологическом исследовании пищевод имеет вид широкой, почти не сокращающейся трубки, нередко заполненной воздухом. Несмотря на отсутствие сужения, в нем длительно задерживается бариевая взвесь. По мере опорожнения пищевода форма его заметно не меняется, стенки не спадаются, просвет зияет в виде светлой полосы.

Рельеф слизистой оболочки в расширенном пищеводе плохо дифференцируется, несмотря на длительную задержку вкраплений бария на поверхности слизистой оболочки и наличие в нем газа. С присоединением застойного эзофагита рельеф слизистой становится грубым, пятнистым, а между отдельными складками скапливается большое количество слизи. Иногда наблюдается забрасывание содержимого желудка в пищевод с последующим развитием рефлюкс-эзофагита, язвы или грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. В таких случаях диагноз уточняется при эзофагоскопии.

Местное понижение тонуса (расслабление) пищеводно-желудочного перехода проявляется недостаточностью его замыкательной функции — халазией. При рентгенологическом исследовании обнаруживают зияние пищеводно-желудочного перехода, недостаточное смыкание его стенок и забрасывание содержимого желудка (бариевая взвесь) в пищевод (желудочно-пищеводный рефлюкс). Частое попадание желудочного содержимого в пищевод может привести к развитию рефлюкс-эзофагита, периэзофагита, пептических язв, рубцовых сужений и других осложнений. Недостаточность кардии может иметь место при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, врожденном коротком пищеводе, пилоростенозе, после резекции желудка и т. д. Обнаружив зияние пищеводно-желудочного перехода, необходимо исключить эти заболевания, а также распознать возможные осложнения.

Различают местное (регионарный или сегментарный спазм) и диффузное (гипертония) повышение тонуса пищевода.

Ахалазия кардии (кардиоспазм, хиатоспазм, мегаээо-фагус, идиопатическое расширение пищевода и др. ) -заболевание сравнительно редкое, характеризующееся дистрофическими изменениями интрамурального нервного сплетения пищевода и кардии, атонией, расширением пищевода, нарушением перистальтики его стенки и рефлекторного раскрытия кардии при глотании, а также возникающим вследствие этого нарушением прохождения пищи в желудок и длительной задержкой ее в пищеводе.

     Этиология и патогенез изучены недостаточно.

     Симптомы, течение. Характерны загрудинная боль, дисфагия и регургитация. Загрудинная боль проявляется в виде болевых кризов, часто возникающих ночью; иногда боль возникает при пустом или, наоборот, переполненном пищеводе. Дисфагия вначале эпизодическая, в выраженных случаях наблюдается при каждой еде и особенно при проглатывании сухой или плохо прожеванной пищи, усиливается при волнениях. Для облегчения прохождения пищи больные выпивают залпом стакан воды или заглатывают воздух, делают глубокие вдохи, выгибают туловище назад и т. д. , что в ряде случаев помогает. Регургитация проявляется срыгиванием скопившихся в пищеводе слюны, слизи и пищевых остатков, возникающим при наклоне туловища, при переполненном пищеводе или ночью, во время сна. В последнем случае возможна аспирация срыгиваемых масс, что нередко является причиной аспирационных пневмоний.

     Диагноз подтверждается рентгенологическим исследованием, которое обнаруживает различной степени расширение и удлинение пищевода, в ряде случаев сочетающиеся с его S-образным искривлением, нарушение перистальтики, скопление в пищеводе жидкости натощак. Бариевая взвесь длительно задерживается в пищеводе, верхний уровень ее нередко достигает уровня ключиц, после чего она внезапно как бы "проваливается" в желудок. Кардиальный сегмент пищевода сужен, имеет ровные контуры и вид "кончика морковки" или "мышиного хвоста", не раскрывается при глотании, задерживая поступление контраста в желудок; газовый пузырь желудка отсутствует (патогномоничный признак). Прием 1-2 таблетокнитроглицерина расслабляет кардиальный сфинктер, вследствие чего содержимое пищевода легче проходит в желудок и временно устраняется дисфагия. Эта фармакологическая проба облегчает дифференциальную диагностику ахалазин кардии и органических стенозов пищевода. Эзофагогастрофиброскопия помогает в дифференциальной диагностике этих заболеваний.

     Течение обычно прогрессирующее с усилением дисфагии и других симптомов заболевания, нарастающим истощением. Осложнения: повторные аспирационные пневмонии и хронические бронхиты. Отмечено более частое возникновение рака пищевода у этих больных.

Лечение. Медикаментозная терапия малоэффективна. Лечение чаще всего проводят кардиодилатацией (используют металлический или пневматический кардиодилататор) в специальных терапевтических или хирургических стационарах, где налажена эта методика. При значительном расширении и удлинении пищевода проводится операция внеслизистой эзофагокардиомиотомии, дополненная эзофагокардиоф-рено- или гастропластикой. При особо резком расширении пищевода операция дополняется также эзофагопликацией (ушиванием расширенной части) и низведением его терминального отдела в брюшную часть.

 Прогноз при своевременном лечении благоприятный. Больным противопоказана работа, связанная с большой физической нагрузкой и нерегулярным питанием.

Эзофагит - воспаление пищевода. Различают острые, подострые и хронические эзофагиты.

Этиология, патогенез. Острые эзофагиты возникают вследствие раздражения слизистой оболочки пищевода горячей пищей и питьем, химическими веществами (йод, крепкие кислоты, щелочи)-коррозивные эзофагиты, при острых инфекционных заболеваниях (скарлатина, дифтерия, сепсис и др. ), сопровождают острые фарингиты, гастриты. Подострые и хронические эзофагиты возникают вследствие повторного действия на слизистую оболочку раздражителей: слишком горячей, грубой и острой пищи, крепких алкогольных напитков, некоторых производственных токсических веществ, находящихся в воздухе (или в виде пыли), заглатываемых и попадающих в пищевод и т. д. Хронические эзофагиты нередко сопровождают хронические воспалительные заболевания носоглотки и желудка, в ряде случаев могут наблюдаться при хронических инфекционных заболеваниях-туберкулезе, сифилисе. Застойные эзофагиты возникают при застое и разложении в пищеводе пищи у больных со стенозами пищевода, ахалазией кардии. Самой частой причиной подострого и хронического эзофагита является заброс желудочного сока в пищевод вследствие недостаточности кардии - так называемый рефпюкс-эзофагит или пептический эзофагит, который наблюдается при аксиальных грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, после операций, сопровождающихся резекцией или повреждением кардиального сфинктера, при системной склеродермии - вследствие атрофии гладких мышц зоны кардии. При язвенной болезни, холелитиазе может иметь место относительная, т. е. функциональная, недостаточность кардии вследствие спастического сокращения привратника и гипертонуса желудка, повышения внутрижелудочного давления. Недостаточность кардии и рефлюкс-эзофагит наблюдаются также при беременности, больших опухолях брюшной полости вследствие значительного повышения внутрибрюшного давления.

Патогенез: непосредственное раздражающее химическое, термическое, токсическое или пептическое (при недостаточности кардии и рефлюкс-эзофагите) воздействие на слизистую оболочку пищевода, в редких случаях - бактериальное, токсическое или токсико-аллергическое поражение.

Симптомы, течение. Острый катаральный эзофагит проявляется болью при глотании, ощущением саднения за грудиной, иногда дисфагией. При геморрагическом эзофа-гите может быть кровавая рвота и мелена. При псевдомемб-ранозном эзофагите (чаще он наблюдается при дифтерии, скарлатине) в рвотных массах обнаруживаются пленки фибрина. Абсцесс и флегмона пищевода протекают с картиной септической интоксикации.

Подострые и хронические эзофагиты проявляются изжогой, чувством жжения, саднения за грудиной, в редких случаях-болью, дисфагией. При рефлюкс-эзофагите основными симптомами являются изжога и срыгивание, усиливающиеся при наклоне туловища и в горизонтальном положении больного. Нередко наблюдается загрудинная боль при глотании, иногда она напоминает коронарную.

Рентгенологическое исследование при рефлюкс-эзофагите позволяет выявить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы и наблюдать желудочно- пищеводный рефлюкс. Эзофагоскопия позволяет оценить степень эзофагита, его распространенность, характер.

Осложнения: при флегмоне и абсцессе пищевода может возникнуть перфорация его стенки, медиастинит или перитонит. При геморрагическом и эрозивном эзофагите возможны пищеводные кровотечения. Тяжелые острые и хронические эзофагиты могут привести к стриктуре и рубцовому укорочению пищевода; последнее способствует образованию или увеличению имеющейся аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Лечение острого коррозивного эзофагита, а также абсцесса и флегмоны проводят в стационаре. При остром и подостром эзофагите назначают щадящую диету № 1 (в ряде случаев на нестолько дней рекомендуется голодание или питание через зонд). При абсцессе и флегмоне пищевода назначают антибиотики. При остром, подостром и хроническом эзофагите полезны вяжущие средства (висмута нитрат основной по 1 г или 0,06% раствор нитрата се ребра по 20 мл 4-6 раз в день до еды).

Лечение рефлюкс-эзофагита в основном проводят консервативными мерами. С целью предотвращения желудоч-но- пищеводного рефлюкса запрещают физическую работу, связанную с наклоном туловища и напряжением брюшного пресса. Спать рекомендуется с приподнятой верхней половиной туловища. Из медикаментозных средств назначают вяжущие и антацидные препараты (магния окись, кальция карбонат осажденный, алюминия гидроокись по 1 г 5 раз в день после еды, альмагель и др. ). При резко выраженном сопутствующем эзофагоспазме показаны спазмолитические и холинолитические средства. При коррозивных эзофагитах во избежание формирования стриктуры рано начинают бужирование пищевода.

При рефлюкс-эзофагитах, обусловленных грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и не поддающихся консервативному лечению, проводят операцию, направленную на устранение грыжи и восстановление замыкательного механизма кардии.

Прогноз при острых коррозивных эзофагитах, абсцессе и флегмоне пищевода весьма серьезный, при хронических эзофагитах- в значительной степени зависит от своевременности и систематичности проводимого лечения. Трудоустройство: больным рефпюкс-ззофагитом противопоказаны все виды тяжелых физических работ, а также работы, связанные с наклоном туловища (копание земли, мытье полов и т. д. )

Профилактика коррозивных эзофагитов: тщательное хранение концентрированных растворов щелочей и кислот, уксусной эссенции во избежание их случайного приема внутрь. Предупреждение рефлюкс-эзофагита при аксиальных грыжах пищеводного отверстия диафрагмы и других заболеваниях, сопровождающихся недостаточностью кардии,- профилактическое назначение курсов лечения анта-цидными и вяжущими средствами (2-4 курса в год), рекомендации больным избегать тех положений тела, при которых возникает желудочно- пищеводный рефлюкс.