Сравнительная перкуссия лёгких

Сравнительную перкуссию легких проводят последовательно по передней, боковой и задней поверхностям лёгких. При проведении сравнительной перкуссии следует соблюдать следующие условия:

а) перкуссию проводить в строго симметричных участках;

б) соблюдать тождественность условий, имеется ввиду положение пальца-плессиметра, давление на грудную стенку и сила перкуторных ударов. Обычно используется перкуссия средней силы, но при выявлении очага, находящегося в глубине лёгкого, пользуются сильными перкуторными ударами.

Спереди перкуссию начинают с надключичных ямок, при этом палец-плессиметр располагается параллельно ключице. Затем перкутируют саму ключицу и области 1-го и 2-го межреберья по среднеключичным линиям, при этом палец-плессиметр располагается по ходу межреберий.

На боковых поверхностях сравнительную перкуссию проводят по передним, средним и заднеподмышечным линиям, при поднятых руках больного. При перкуссии задней поверхности лёгких больному предлагают скрестить руки на груди, при этом лопатки расходятся и увеличивается межлопаточное пространство. Вначале перкутируют надлопаточное пространство (палец-плессиметр располагают параллельно ости лопатки). Затем последовательно перкутируют межлопаточное пространство (палец-плессиметр располагают параллельно позвоночнику). В подлопаточной области перкутируют сначала паравертебрально, а затем по лопаточным линиям, располагая палец-плессиметр параллельно рёбрам.

В норме при сравнительной перкуссии воспроизводится ясный лёгочный звук, в основном одинаковый на симметричных участках грудной клетки, хотя следует помнить, что справа перкуторный звук определяется более приглушённым, чем слева, так как верхушка правого лёгкого расположена ниже левой и мышцы плечевого пояса у большинства больных справа развиты сильнее, чем слева и частично гасят звук.

Тупой или притуплённый лёгочный звук наблюдается при снижении воздушности лёгкого (инфильтрация лёгочной ткани), скоплении жидкости в плевральной полости, при спадении лёгкого (ателектаз), при наличии в лёгком полости, заполненной жидким содержимым.

Тимпанический перкуторный звук определяется при повышении воздушности лёгочной ткани (острая и хроническая эмфизема), которая наблюдается при различных полостных образованиях: каверна, абсцесс, а также скопление воздуха в полости плевры (пневмоторакс).

Притуплённо-тимпанический звук возникает при условии понижения эластичности лёгочной ткани и повышении её воздушности. Подобные условия возникают при пневмококковой (крупозной) пневмонии (стадия прилива и стадия разрешения), в области полосы Шкоды при экссудативном плеврите, при обтурационном ателектазе.

Аускультация

Аускультация легких проводится в той же последовательности, что и сравнительная перкуссия лёгких, то есть по тем же линиям, для того чтобы выслушивать строго симметричные участки грудной клетки, но в отличие от перкуссии выслушивание проводится и над областью лопаток.

Положение больного – “стоя” или “сидя”, при этом больной должен спокойно и ровно дышать через нос, а иногда, по требованию врача, через рот.

Дыхательные шумы, выслушиваемые при аускультации легких, делятся на основные и побочные. К основным относятся везикулярное и ларинготрахеальное дыхание, определяемые в норме, а также бронхиальное и жесткое дыхание, определяемые при патологии. Побочные дыхательные шумы – хрипы, крепитация и шум трения плевры – выявляются только при патологии. Таким образом, основной дыхательный шум создает фон, на котором звучат побочные шумы.

Основные дыхательные шумы

Название дыхания определяется в основном по соотношению длины вдоха и выдоха. В норме мы выслушиваем только везикулярное и ларинго-трахеальное дыхание.

Везикулярное дыхание образуется в результате напряжения и колебания лёгочных альвеол при заполнении их воздухом на вдохе. Такой тип дыхания характерен для здорового человека, по звуковой фонетике такое дыхание напоминает звук “ф”. Это дыхание слышно на протяженение всего вдоха и только в первую треть выдоха, т.к. здоровая легочная ткань, обладая войлокообразными свойствами, гасит звучание выдоха. В норме слева везикулярное дыхание более ясное, чем справа. В то же время справа вдох более выражен, так как основной бронх более короткий и широкий.

Везикулярное дыхание может усиливаться или ослабевать. Примером усиленного везикулярного дыхания может быть пуэрильное дыхание, которое отмечается у детей в возрасте до 12 , что объясняется как тонкостью и эластичностью грудной клетки, так и узостью бронхов.

Ослабление везикулярного дыхания может быть как физиологическим (у больных с ожирением), так и патологическим (скопление жидкости или воздуха в плевральной полости).

Ларинготрахеальное дыхание (физиологическое бронхиальное) образуется при прохождении струи воздуха через голосовую щель, вызывая вибрацию стенок трахеи и крупных бронхов. Ларинготрахеальное дыхание слышно и на вдохе и на выдохе, причём с акцентом на выдохе. Выдох длинее вдоха. У здорового человека оно выслушивается над гортанью, трахеей и в области бифуркации трахеи, то есть в области рукоятки грудины и в межлопаточном пространстве до IV-го грудного позвонка. По фонетическому звучанию такое дыхание напоминает звук «х».

Для появления патологического бронхиального дыхания над лёгкими, где в норме выслушивается только везикулярное дыхание, необходимы два условия: либо улучшение проведения физиологического ларинготрахеального дыхания, что характерно для уплотнения лёгочной ткани, либо усиление ларинготрахеального дыхания, которое характерно для формирования полости в лёгком (срабатывает явление резонанса). Следовательно, бронхиальное дыхание возникает при пневмококковой (крупозной) пневмонии в стадии разгара (опеченения), воспалительных процессах, в том числе туберкулёзе с образованием в лёгких полости.

Амфорическое дыхание является разновидностью бронхиального дыхания. Оно выслушивается только при наличии в лёгких большой полости (не менее 5 см в диаметре) с гладкими, ровными стенками. Амфорическое дыхание образуется при наслоении на бронхиальное дыхание дополнительного высокого обертона, возникающего в результате отражения колебаний стенки, образующей полости. Образующийся при этом своеобразный дыхательный шум напоминает звук, похожий на вдувание воздуха в пустой сосуд. Амфорическое дыхание выслушивается при больших абсцессах и кавернах в лёгком.

Жёсткое дыхание встречается при очаговом уплотнении лёгких или сужении просвета бронхов. Вдох равен выдоху.

Существует две теории образования этого дыхания: местная, когда при сужении мелких бронхов в результате отека слизистой на вдохе происходит усиление трения воздуха (из-за возрастания сопротивления воздушном потоку) и возникает звук, который примешиваясь к везикулярному, дает картину жесткого дыхания, и проводная теория, согласно которой при перибронхиальном уплотнении и очаговых пневмониях ларинготрахеальное дыхание проводится на периферию, но окружающая нормальная легочная ткань видоизменяет его до картины жесткого.

Побочные дыхательные шумы

Кроме характеристики основных дыхательных шумов может возникнуть необходимость оценки побочных шумов, среди которых определяются: хрипы, крепитация и шум трения плевры. В зависимости от характера экссудата в бронхах хрипы принято делить на сухие и влажные.

Сухие хрипы встречаются при остром и хроническом воспалении трахеобронхиального дерева, а также во время приступа бронхиальной астмы. Тональность сухих хрипов зависит от калибра бронхов. Так, свистящие или дискантовые хрипы образуются вследствие турбулентного потока воздуха через суженные из-за воспалительного процесса мелкие бронхи. В бронхах среднего калибра возникают жужжащие, а в крупных бронхах – гудящие или басовые хрипы. И жужжащие, и гудящие хрипы обязаны своим происхождением колебаниям в воздушном потоке нитей густого секрета, перекинутых между противоположными стенками бронхов. Количество сухих хрипов может варьировать от единичных до множественных, рассеянных над всей поверхностью лёгких.

Сухие хрипы отличаются непостоянством и изменчивостью, исчезая и вновь появляясь за короткий промежуток времени на одном и том же месте. Жужжащие и гудящие хрипы лучше выслушиваются на вдохе, а свистящие – на выдохе.

Влажные хрипы образуются при прохождении воздуха через жидкий экссудат и в зависимости от калибра бронхов делятся на мелко-, средне- и крупнопузырчатые. Мелкопузырчатые хрипы образуются в мелких бронхах и являются типичным аускультативным проявлением пневмонии. Среднепузырчатые хрипы образуются в бронхах среднего калибра и выслушиваются при остром бронхите и обострениях хронического бронхита. Крупнопузырчатые хрипы образуются в крупных бронхах. Их можно выслушать при отёке лёгких, а также над каверной, абсцессом и бронхоэктазами. Часто над полостями в лёгких выслушиваются влажные хрипы всех калибров – так называемые разнокалиберные хрипы.

Влажные хрипы могут выслушиваться в обе дыхательные фазы, однако лучше всего они слышны на вдохе. Влажные хрипы, выслушиваемые при уплотнении лёгочной ткани или над полостью, отличаются особой звучностью и кажется, что они слышны над самым ухом. Их называют звучными или консонирующими. При бронхитах, застое крови в лёгких, когда окружающая ткань не изменена, выслушиваются незвучные, влажные хрипы.

Крепитация – это побочный шум, образующийся при разлипании альвеол в конце фазы вдоха. Поэтому, в отличие от влажных пузырчатых хрипов, крепитация слышна только на высоте вдоха. Шум, свойственный крепитации, хорошо воспроизводится при растирании возле уха пряди волос. Встречается этот аускультативный феномен при крупозном воспалении лёгких, неполном ателектазе, на начальном этапе отёка лёгких.

Шум трения плевры – это своеобразный звуковой симптом, возникающий над поверхностью грудной клетки при трении друг о друга измененных висцерального и париетального листков плевры. Изменения плевры наиболее часто встречаются при воспалительном процессе, когда на листках плевры происходит отложение фибрина с последующим образованием утолщений и неровностей на их поверхности. Шум трения плевры можно воспроизвести, если положить одну руку плотно на поверхность ушной раковины, а пальцем другой руки водить по ее тыльной поверхности.

Шум трения плевры имеет ряд отличительных особенностей:

а) он ощущается как поверхностный звук, выслушиваемый над самым ухом;

б) выслушивается в обе фазы дыхательного цикла;

в) в отличие от хрипов он выслушивается на довольно ограниченном участке, то есть только в области патологических изменений плевры;

г) чаще определяется в нижнебоковых отделах грудной клетки, где дыхательные экскурсии лёгких максимальны;

д) обычно сопровождается болевыми ощущениями;

е) усиливается при надавливании стетоскопа на грудную клетку.

Бронхофония – акустический эквивалент голосового дрожания (см. ниже). Она также обусловлена проведением голоса с гортани по бронхиальному дереву на поверхность грудной клетки. Для определения феномена бронхофонии исследуемому предлагают произносить шёпотом слова, содержащие шипящие звуки “чашка чаю”, “шестьдесят шесть” и при этом с помощью стетоскопа выслушиваются симметричные участки лёгких.

В норме симптом бронхофонии отрицательный. При уплотнении лёгочной ткани, а также при наличии в ней полостей, произносимые слова выслушиваются отчётливо (положительный симптом бронхофонии). По своей чувствительности метод бронхофонии превосходит метод определения голосового дрожания (см.ниже), позволяя выявить очаги уплотнения лёгочной ткани малых размеров и на ранних стадиях их формирования.

Пальпация

Пальпацию грудной клетки обычно начинают проводить одной рукой, при этом ощупывают кожу, подкожную клетчатку, мышцы и рёбра.

Затем пальпацию осуществляют двумя руками для определения ригидности грудной клетки, выявления некоторых патологических мышечных сиптомов и голосового дрожания. Исследуют больного в положении “сидя” или “стоя”. При определении резистентности (упругости) грудной клетки производят сдавление двумя руками в разных направлениях: переднезаднем, боковых, косых. О степени упругости судят по величине сопротивления сдавлению, которое проводят толчкообразно. В норме грудная клетка упругая, эластичная, особенно в боковых отделах, пальпация безболезненная.

Болезненность при пальпации межреберий может быть обусловлена поражением межреберных мышц, плевры или межреберных нервов. Локальная болезненность рёбер, сопровождающаяся хрустом (крепитацией), обычно бывает при их переломе.

Иногда при патологии бронхолёгочной системы выявляется болезненность трапециевидных мышц (симптом Штернберга) или их ригидность (симптом Потенджера), обычно свойственная больным туберкулёзом лёгких.

При произношении слов колебания голосовых связок передаются по воздушному столбу бронхиального дерева до альвеол и далее на грудную клетку. Эти колебания могут улавливаться с помощью ладоней, приложенных к грудной клетке, что составляет суть методики определения голосового дрожания. Причём более низкие голосовые колебания (обычно свойственные мужчинам) проводятся лучше, чем высокочастотные (у детей и женщин). При определении голосового дрожания необходимо выполнять следующие правила: а) исследуемый громким голосом повторяет одни и те же слова, содержащие букву “р”, например, “раз, два, три, тридцать три” и др.; б) ладонные поверхности кистей рук исследующего последовательно размещаются на строго симметричные участки грудной клетки больного (спереди и сзади), кроме области сердца и лопаток.

Усиление голосового дрожания отмечается над участками уплотнённой лёгочной ткани и над полостными образованиями.

При ателектазе лёгкого, экссудативном плеврите, пневмотораксе голосовое дрожание резко ослаблено или отсутствует.

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Гребнев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней: Учебник. – 6-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 2009. – С.96- 311.

2. Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник.- 2-е изд., доп. и перераб. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.- С.147-510.

3. Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты: Учебное пособие / Под ред. Ж..Д.Кобалава, В.С.Моисеева. – М. : ГЭОТАР – Медиа, 2008. С.90-237.

4. Пропедевтика внутренних болезней: Практикум / В.Т.Ивашкин, В.К.Султанов, О.М.Драпкина. – М.: Литтерра, 2007. 3-е изд., перераб. и доп. – С. 104-180.

СОДЕРЖАНИЕ

Исследование сердечно-сосудистой системы ……………..………..…….3

Расспрос ……………………………………..…………………….3

Осмотр ………………………………………….…………………5

Пальпация …………………………………….…………………...6

Перкуссия …………………………………………………………9

Аускультация ……………………………….……………….…..10

Тоны сердца ……………………………………………….11

Шумы сердца ……………………….…………….....……14

Измерение артериального давления ……………………..…….16

Исследование органов дыхания …………………………………………..18

Расспрос ………………………………………..…………………18

Осмотр ……………………………………………………………19

Перкуссия …………………………………….………………….20

Топографическая перкуссия легких ………….…………20

Сравнительная перкуссия лёгких ……………………….21

Аускультация ……………………………………………………22

Основные дыхательные шумы …………….……………22

Побочные дыхательные шумы …………….……………24

Пальпация ………………………………………….……………25

Список рекомендуемой литературы ……………………….…………….27