Топографическая перкуссия легких

ОБСЛЕДОВАНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ

И ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМ

ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО

(учебно-методическое пособие для студентов 2 и 3 курса педиатрического, лечебного и стоматологического факультетов)

Под редакцией:              Проф. Земцовского Э.В.

Санкт-Петербург

2011

Авторы-составители: доценты Лобанов М.Ю., Парфенова Н.Н., Реева С.В., Беляева Е.Л.; ассистенты Хасанова С.И., Тимофеев Е.В., Вютрих Е.В.

Под редакцией:              Проф. Земцовского Э.В.

Рецензенты:

Зав. кафедрой госпитальной терапии СПбГПМА д.м.н., профессор Левина Л.И.

Профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней СПбГМУ

им. акад. И.П.Павлова д.м.н. Лукичев Б.Г.

ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Расспрос

Больные с патологией сердечно-сосудистой системы чаще всего предъявляют следующие жалобы: боли в грудной клетке, одышка, обмороки, сердцебиение, перебои в работе сердца, отёки, кашель и кровохарканье, слабость, быстрая утомляемость.

При оценке болевого синдрома необходимо определить точную локализацию боли (попросить больного пальцем показать место болевых ощущений); выяснить её характер (она может быть весьма сильной при инфаркте миокарда и расслаивающей аневризме аорты или тупой при пороках сердца, миокардите); определить её иррадиацию (при стенокардии и инфаркте миокарда боли иррадиируют в левую лопатку и в левую руку); установить длительность болевого синдрома (минуты при стенокардии, часы при гипертоническом кризе, дни при артериальной гипертензии и пороках сердца); выяснить провоцирующие факторы (физическая нагрузка, стресс, перемена положения тела); уточнить купирующий эффект препаратов (например, нитроглицерина при стенокардии), возможные сопутствующие проявления (ощущение сердцебиения, одышка, потливость при стенокардии, чувство страха, выраженная общая слабость при остром инфаркте миокарда).

Боли в грудной клетке можно разделить на ангинозные и кардиалгии. Ангинозные боли связаны с ишемией миокарда и характерны для стенокардии, инфаркта миокарда. Для этих болей характерна локализация за грудиной, реже в левой половине грудной клетки, по характеру они чаще давящие, сжимающие, реже жгучие, с иррадиацией в левую лопатку, левую руку (с онемением кончиков 4 и 5 пальцев), в нижнюю челюсть, в эпигастральную область. Провоцирующими факторами являются физическое или эмоциональное напряжение. Кардиалгии – другие варианты боли, не связанные с ишемией миокарда, могут быть колющего, тянущего характера, связаны с актом дыхания, чаще без отчетливой иррадиации.

Одышка возникает у многих больных с заболеванием сердца. В отличие от здоровых людей, при заболеваниях сердечно-сосудистой системы она возникает даже при незначительной физической нагрузке, а при тяжёлых заболеваниях – и в покое. При хронической сердечной недостаточности одышка прогрессирует медленно в течение недель, месяцев.

Внезапно возникшая одышка может быть проявлением сердечной астмы, (острая левожелудочковая недостаточность) или тромбоэмболии лёгочной артерии. При заболеваниях сердца одышка всегда носит инспираторный характер (затруднён вдох) и, в отличие от больных с патологией органов дыхания, развивается раньше, чем появляется кашель.

Обычно одышка больше беспокоит больного в положении лёжа и уменьшается в вертикальном положении или в положении сидя, заставляя больного принимать вынужденное положение - ортопноэ. Усиление одышки в горизонтальном положении связано с увеличением давления в малом круге кровообращения.

Обморок (синкопальное состояние) может быть проявлением многих заболеваний. Так, при повторных обмороках, когда потеря сознания длится в течение 1–2 секунд, следует думать о приступах Морганьи-Адамса-Стокса, связанных с атрио-вентрикулярной блокадой высоких степеней. Постепенное начало и более длительное проявление синкопального состояния характерно для вазопрессорного обморока, развивающегося на фоне эмоционального или болевого воздействия.

Потеря сознания, возникающая при физической нагрузке или сразу после неё, характерна для аортального порока сердца (стеноза и недостаточности) и гипертрофической кардиомиопатии.

Сердцебиение – субъективное ощущение более частых или более сильных ударов сердца о грудную клетку.

Перебои в работе сердца – субъективное ощущение неритмичности сердечной деятельности, могут быть обусловлены различными нарушениями ритма: в виде экстрасистолии, фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии).

Отёки, преимущественно располагающиеся на ногах и нарастающие к вечеру, характерны для сердечной и венозной недостаточности. При тяжёлой сердечной недостаточности отёки становятся распространёнными, может отекать вся подкожно-жировая клетчатка и кожа (анасарка), возможно развитие асцита, гидроторакса, гидроперикарда.

Кашель при сердечно-сосудистой патологии возникает при заболеваниях, для которых характерно развитие гипертензии в системе легочных вен, интерстициальном или альвеолярном отёке легких. Кашель при митральном стенозе обычно сухой, раздражающий, возникающий чаще ночью. Кашель, сопровождающийся отхождением пенистой мокроты, характерен для отёка легких.

Кровохарканье – откашливание крови или мокроты с кровью может быть обусловлено (помимо легочной патологии):

а) диапедезом эритроцитов в альвеолы из застойных лёгочных сосудов (лёгочная гипертензия, отёк легких);

б) разрывом дилатированных эндобронхиальных сосудов, формирующих коллатерали между лёгочной и бронхиальной венозной системой (стеноз митрального клапана);

в) некрозом и кровоизлиянием в альвеолы (инфаркт легких).

Слабость, быстрая утомляемость характерны для больных с миокардитами, пороками сердца, причём такие больные при физической нагрузке могут испытывать изнеможение.

При изучении настоящего заболевания у больных с сердечно-сосудистой патологией очень важно установить время появления первых симптомов болезни, ее связь с перенесенными инфекциями, переохлаждением, физическим и психоэмоциональным перенапряжением, а также оценить эффективность проводимого лечения.

Необходимо получить сведения о неблагоприятных бытовых и профессиональных факторах, вредных привычках. Следует расспросить больного о наличии заболеваний сердечно-сосудистой системы у ближайших родственников. У женщин целесообразно выяснить, как протекали беременности, роды, климакс, поскольку именно в эти периоды их сердечно-сосудистая система подвержена наибольшей нагрузке.

Осмотр

При осмотре кожных покровов чаще всего определяется цианоз, бледность или гиперемия. Цианоз губ, кончика носа, ушей, кистей и стоп называется акроцианозом, который наиболее часто встречается при сердечной недостаточности и митральных пороках. Facies mitralis – признак митрального стеноза (цианотичный румянец щек и цианоз губ, кончика носа и мочек ушей).

Лицо Корвизара характерно для хронической сердечной недостаточности: обрюзгшие черты, сонливое, тупое выражение. Цвет лица желтовато-бледный с явлениями акроцианоза, постоянно слезящиеся глаза и полуоткрытый рот.

Гиперемия лица бывает при артериальной гипертензии, бледность кожных покровов – при аортальных пороках и значительном атеросклерозе в пожилом и старческом возрасте.

Пульсацию сосудов шеи оценивают в вертикальном и горизонтальном положении больного. Пульсация сонных артерий (“пляска каротид”) – важный симптом аортальной недостаточности. Пульсация шейных вен (симптом “положительного венного пульса”) наблюдается при недостаточности трёхстворчатого клапана. Кроме того, набухание шейных вен отмечается и при других заболеваниях, протекающих с повышением давления в системе верхней полой вены: экссудативный и слипчивый перикардиты, лёгочное сердце, сердечная недостаточность.

При осмотре области сердца можно обнаружить локальное выпячивание грудной клетки – сердечный горб, который формируется при врождённых пороках сердца или при пороках, приобретённых в детстве, когда грудная клетка ещё податлива. Патологическое выпячивание, сочетающееся с пульсацией, встречается при постинфарктной аневризме сердца.

Обращают внимание также на характер верхушечного толчка, который может значительно выбухать во время систолы за счет усиленной пульсации (при гипертрофии левого желудочка) или втягиваться во время систолы (отрицательный верхушечный толчок) у больных со слипчивым перикардитом.

Видимая эпигастральная пульсация отмечается у людей астенического телосложения, а также может быть признаком аневризмы брюшного отдела аорты.

Пальпация

При ощупывании артерий необходимо оценить характер пульса и состояние сосудистой стенки вне пульсовой волны. Пульс – это колебания артериальной стенки, возникающие под влиянием волны давления крови при каждом сокращении сердца. Оценку пульса обычно проводят на лучевых артериях, однако и другие артерии – височные, сонные, плечевые, бедренные, подколенные, задние большеберцовые и артерии тыла стоп – также необходимо пальпировать для выявления ослабленной пульсации, что наблюдается при уменьшении просвета сосуда или сдавлении его извне.

Для определения свойств, характеристик пульса пальпируют лучевые артерии кончиками 2-го, 3-го и 4-го пальцев. Исследование пульса проводят как в положении больного лёжа, так сидя и стоя, однако, при этом обе руки больного должны находиться приблизительно на уровне сердца. Определяются следующие свойства пульса:

1. Одинаковость наполнения, ритмичность, частота, характер наполнения, напряжение, состояние сосудистой стенки вне пульсовой волны.

В норме пульс симметричный по наполнению на обеих лучевых артериях, однако, при нарушении проходимости сосуда наполнение на стороне поражения уменьшается и пульс становится неодинаковым по наполнению (pulsus differens). Чаще всего это встречается при митральном стенозе из-за сдавления подключичной артерии увеличенным левым предсердием. В этом случае пальпацию продолжают на той лучевой артерии, где пульсовые волны прощупываются лучше.

2. Ритм пульса может быть правильным (pulsus regularis) и неправильным (pulsus irregularis), когда промежутки между пульсовыми волнами различны.

Если при пальпации создается впечатление выпадения отдельных пульсовых волн, то следует думать об экстрасистолии. В случае же отсутствия закономерности (ритмичности) появления пульсовых волн следует предполагать наличие у больного мерцательной аритмии. При выявлении аритмичности пульса необходимо подсчитать разницу в числе сердечных сокращений за одну минуту и количестве пульсовых волн в течение минуты для определения дефицита пульса.

3. Частоту пульса (при отсутствии его дефицита) определяют путём подсчёта пульсовых волн за 10, 15 или 20 секунд и умножением полученной суммы на 6, 4 или 3 (соответственно). При неправильном ритме подсчёт проводят обязательно в течение одной минуты. Нормальная частота пульса в покое составляет 60 – 90 пульсовых волн в минуту. Если частота пульса менее 60 в минуту, то его называют редким (pulsus rarus, брадикардия), а более 90 – частым (pulsus frequens, тахикардия). Неритмичный частый пульс называют тахиаритмией, неритмичный редкий – брадиаритмией.

4. Характер наполнения пульса соответствует колебаниям диаметра артерий. Он зависит от величины систолического выброса. По характеру наполнения различают пульс полный (pulsus plenus) и пустой (pulsus va­cuus).

5. Напряжениепульса обусловлено тонусом сосудистой стенки и высотой артериального давления и определяется усилием, которое прилагает 4-й палец для того, чтобы полностью прекратить пульсовую волну. При этом пережатие лучевой артерии необходимо осуществлять не только 4-м (“определяющим”), но и 2-м пальцем для предотвращения ретроградной пульсации от ладони на предплечье, а 3-м пальцем регистрируют момент прекращения пульсовых волн. Чем больше усилий требуется затратить на прекращение пульсации, тем больше напряжен пульс. По напряжению различают пульс твёрдый (pulsus durus) и мягкий (pulsus mollis).

6. Для оценки состояния сосудистой стенки вне пульсовой волны, 2-м и 4-м пальцами пережимают артерию, а 3-м пальцем пальпируют артерию. В норме стенка артерии при пережатии не пальпируется. В патологических условиях артерии могут становиться плотными (при атеросклерозе).

Выделяют также ряд дополнительных свойств. Величина пульса определяется на основании впечатления, складывающегося из оценки характера наполнения и напряжения пульса. Величина пульса зависит от высоты артериального давления и величины систолического выброса. По величине различают пульс большой или высокий (pulsus magnus seu altus) и малый (pulsus parvus).

Форма пульса определяется скоростью подъёма и падения пульсовой волны. Пульс, дающий быстрый подъём и быстрое падение волны, называется скорым (pulsus celer), а медленный подъём и постепенное снижение – медленным (pulsus tardus) .

Скорый, частый и высокий пульс (celer, frequens et altus) характерен для аортальной недостаточности, а медленный, редкий и малый (parvus, rarus et tardus) – для стеноза устья аорты.

При шоке, коллапсе, сердечной недостаточности величина пульсовых волн может быть очень малой, а частота их высокой. Такой пульс называется нитевидным (pulsus filiformis).

У больных с тяжелым поражением миокарда возникает чередование боль­ших и малых волн. Такой пульс называется перемежающимся (pulsus alternans).

В норме во время вдоха увеличивается наполнение правых отделов сердца и несколько уменьшается наполнение лёгких, поэтому и выброс крови левым желудочком несколько уменьшается (систолическое давление снижается приблизительно на 10 мм рт. ст.). При некоторых заболеваниях и состояниях (экссудативный перикардит, астматический статус) происходит увеличение колебания давления, что приводит к появлению парадоксального пульса (pulsus paradoxus), когда пульс на высоте вдоха вообще не определяется.

При пальпации области сердца определяют: характер верхушечного толчка, наличие сердечного толчка, систолическое и/или диастолическое дрожание, хлопающий 1-й тон и акцентированный 2-й тон, дополнительную пульсацию.

Начинают пальпацию области сердца с определения ориентировочной локализации верхушечного толчка, для чего ладонь правой руки располагают в область 4-5 межреберий слева по среднеключичной линии. Затем двумя пальцами определяют более точную локализацию, площадь и силу верхушечного толчка.

В норме он располагается в 5-м межреберье на 1,5 – 2,0 см медиальнее левой среднеключичной линии, площадью 1–2 см², средней силы. Cилу определяют по тому сопротивлению, которое оказывает верхушка сердца пальцам исследующего при попытке “прижать” верхушечный толчок. Высота верхушечного толчка увеличивается при состояниях, сопровождающихся перегрузкой левого желудочка, как объёмом, так и давлением. Высокий и сильный верхушечный толчок называют при­под­нимающим. Он обычно определяется при гипертрофии левого желудочка. При дилатации левого желудочка наблюдается выраженное смещение верхушечного толчка влево и вниз.

При пальпации области верхушки сердца можно определить наличие диастолического дрожания грудной клетки. Оно является эквивалентом низкочастотного диастолического шума при стенозе митрального клапана. В случае выраженного кальциноза митрального клапана иногда можно пропальпировать систолическое дрожание, соответствующее митральной регургитации, но оно определяется не часто.

Располагая ладонь в области грудины и несколько слева можно пропальпировать сердечный толчок. В норме он отсутствует. Появление его обусловлено гипертрофией правого желудочка.

Хлопающий первый тон на верхушке сердца, характерный для митрального стеноза, также может ощущаться пальпаторно. Поскольку при этом пороке сердца развивается гипертензия малого круга кровообращения, приводящая к акцентированию 2-го тона на легочной артерии, то последний также может ощущаться кончиками пальцев, расположенных во втором межреберье. Определяемые пальпаторно одновременно хлопающий 1-ый тон на верхушке и акцент 2-го тона на легочной артерии называют симптомом Нестерова или симптомом “двух молоточков”: первый “молоточек” ударяет в ладонь (1 тон), а второй – в кончики пальцев.

Располагая ладонь перпендикулярно к грудине на уровне 2-го межреберья, можно пальпировать акцент 2-го тона на аорте, а также систолическое дрожание (при аортальном стенозе), лучше определяемое при полном выдохе.

Пальпацию необходимо проводить в различных положениях больного: стоя, лёжа на спине и на левом боку. Особенно это касается верхушечного толчка, так как при повороте тела больного влево верхушка сердца смещается на 2–3 см, приближаясь к грудной клетке, и лучше пальпируется.

Для определения ретростернальной пульсации указательный или средний палец погружают в надгрудинную ямку. Чтобы облегчить пальпацию, больного просят приподнять плечи и опустить голову. При этом резко выраженная пульсация снизу вверх (положительный симптом Гегара) встречается при аневризме аорты, артериальной гипертензии, стенозе и недостаточности аортального клапана.

Эпигастральную пальпацию проводят в положении больного лёжа (и, реже, стоя). Ладонь исследующего располагается плашмя по средней линии живота, а кончики 2-го, 3-го и 4-го пальцев – под мечевидным отростком и заводят их под него на вдохе. Если пульсация ощущается кончиками паль­цев (сверху вниз), то она связана с гипертрофией или дилатацией правого желудочка сердца. При патологии брюшной аорты (аневризма) пульсация ощущается ладонной поверхностью руки (сзади наперед). Пульсация, определяемая справа налево, может быть обусловлена пульсацией печёни, что встречается при недостаточности трёхстворчатого клапана сердца.

Перкуссия

Этот метод используется для определения границ сердечной тупости, размеров сосудистого пучка, а также конфигурации сердца. Применяю тихую или тишайшую перкуссию.

Определяют правую, верхнюю и левую границы сердца. Каждая из них состоит из относительной (истинной) и абсолютной сердечной тупости.

Относительная сердечная тупость определяется над отделами сердца, прикрытыми лёгкими, и соответствует реальным размерам сердца. Абсолютнаясердечная тупость определяется над той областью сердца, которая не прикрыта лёгочной тканью. Она, в основном, образуется правым желудочком.

Для определения границ относительной сердечной тупости пользуют­ся перкуссией средней или малой интенсивности. Палец-плессиметр располагают параллельно искомой границе и, передвигаясь на небольшие расстояния (чаще всего по межреберьям, или ребрам и межреберьям), пер­кутируют от ясного звука к притуплению. Границы абсолютной сердечной тупости определяются методом тихой или тишайшей перкуссии.

Правая граница сердца. Ее определение состоит из двух этапов. Вначале оценивают уровень стояния диафрагмы справа, для чего перкутируют по правой срединно-ключичной линии сверху вниз от 2-го межреберья до появления притупления, которое в норме определяется в 5-м межреберье. Затем для определения собственно правой границы сердца палец-плессиметр поворачивают под прямым углом и перемещают его в 4-е межреберье и, соблюдая общие правила перкуссии, определяют правую границу относительной сердечной тупости. В норме она располагается по правому краю грудины ((linea sternalis dextra). и образована правым желудочком. Затем перкутируют дальше по грудине и определяют абсолютную сердечную тупость В норме она располагается по левому краю грудины (linea sternalis sinistra).

Верхняя граница сердца. Перкутируют сверху вниз, начиная с первого межреберья, отступя на 1см от левого края грудины. Палец-плессиметр располагают параллельно ребрам. В норме граница относительной сердечной тупости находится на III-м ребре. Она образована ушком левого предсердия. Абсолютная сердечная тупость определяется в норме на 4-го ребра.

Левая граница сердцаобразована левым желудочком. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости при этом совпадают. Также левая граница совпадает с локализацией верхушечного толчка. Поэтому перед её определением уточняют локализацию верхушечного толчка пальпаторно. Затем перкутируют в том же межреберье, где определяется верхушечный толчок, от передней подмышечной линии по направлению к грудине. При этом палец-плессиметр располагают перпендикулярно ребрам. В норме левая граница сердца располагается на 1,5-2,0 см медиальнее левой срединно-ключичной линии. Если верхушечный толчок не определяется, то перкутируют по тому межреберью, где он должен быть в соотвествии с типом конституции пациента (5-е межреберье для нормостеников, 6-е для астеников, 4 для гиперстеников)

Перкуссию сосудистого пучка, образованного дугой аорты и легочным стволом, проводят во 2-м межреберье справа и слева от срединно-ключичной линии по направлению к грудине. В норме его границы не выходят за края грудины. При дилатации и смещении этих сосудов сосудистый пучок расширяется.

Аускультация

В задачи аускультации входит оценка нормальных сердечных тонов, экстратонов и выявление шумов. Для правильной интерпретации звуковых феноменов, возникающих при работе сердца, целесообразно иметь план проведения аускультации, а также четко представлять механизмы, лежащие в ее основе.

Для выслушивания сердца необходимо использовать обе насадки стетофонендоскопа: “колокольчик” (стетоскоп) и насадку с жесткой мембраной (фонендоскоп). Высокочастотные звуки – 1-ый и 2-ой тоны сердца, систолический щелчок, шум регургитации – лучше оценивать при помощи фонендоскопа, т. к. она имеет высокую частоту колебаний и приглушает низкие частоты. Для выявления звуков, имеющих низкую частоту, пользуются “колокольчиком”, причём он должен прикладываться к грудной клетке без надавливания. В противном случае кожа натягивается и образует диафрагму, препятствующую улавливанию низкочастотных звуков. Обычно 3-ий и 4-ый тоны сердца, диастолический шум стеноза митрального клапана, функциональные шумы часто выслушиваются лишь при использовании “колокольчика”.

Аускультацию следует проводить в тихом помещении и положениях больного сидя, лёжа на спине, на левом и правом боку, стоя. Кроме того, аускультация проводится в положении больного с наклоном вперед и после физической нагрузки.

Порядок проведения аускультации сердца. Обычно используют стандартные точки аускультации, нумерация которых соответствует и определённой последовательности выслушивания. Сначала пальпаторно определяется верхушечный толчок, куда и располагается стето-фонендоскоп.

1-я – верхушка сердца или область верхушечного толчка (точка выслушивания митрального клапана); В норме слышны 1 и 2 тоны сердца. 1 тон совпадает с верхушечным толчком и пульсацией сонной артерии, поэтому при аускультации первой точки левая рука врача располагается на сонной артерии.

2-я – второе межреберье непосредственно у правого края грудины (точка аускультации аортального клапана);

3-я – второе межреберье непосредственно у левого края грудины (точка аускультации клапана легочной артерии); оценивая 2 тон, сравниваем его звучание во 2 и 3 точках. В норме в этих точках он звучит одинаково.

4-я – у основания мечевидного отростка (выслушивается трехстворчатый клапан).

При аускультации в области вышеперечисленных точек следует помнить о том, что они не соответствуют анатомической проекции данных клапанов, а используются с учётом хорошего распространения звуковых колебаний по току крови. Однако некоторые точки выслушивания совпадают с анатомическим расположением клапанов сердца. К ним относятся:

5-я точка (или точка Боткина-II), которая определяется у места прикрепления четвёртого ребра к левому краю грудины (точка анатомической проекции митрального клапана);

6-я точка (или точка Боткина-Эрба), которая находится в третьем межреберье слева от грудины и соответствует анатомической проекции аортального клапана.

Кроме перечисленных точек выслушивания сердца необходимо использовать для аускультации и зоны возможного проведения сердечных шумов: левая подмышечная область, над- и подключичные зоны, сонные артерии, межлопаточное пространство, а также любую зону над областью сердца для описания выявленных звуковых феноменов (экстратоны, эпицентр шума и т.д.).

Следует подчеркнуть необходимость проведения аускультации как при свободном дыхании, так и при задержках дыхания на вдохе и выдохе, а также выслушивания сердца при разных положениях тела больного (лежа, стоя, на левом боку).

В любом случае, анализируя работу сердца (аускультативную картину), всегда нужно начинать с оценки его тонов.

Тоны сердца

При оценке сердечных тонов следует попытаться выслушать отдельно каждый компонент сердечного цикла: 1-ый тон и систолический интервал, а затем 2-ой тон и диастолический интервал.

Звучание тонов сердца может меняться под воздействием разных причин. В норме тоны сердца ясные. Они могут равномерно ослабевать, становясь приглушенными, или глухими (ожирение, гипертрофия мышц грудной клетки, эмфизема легких, скопление жидкости в полости перикарда, тяжелый миокардит) или усиливаться (астеники, лица с тонкой грудной клеткой, тахикардия).

1-ый тон образуется в результате колебания створок митрального и трикуспидального клапанов при их закрытии, а также колебаний непосредственно миокарда и крупных сосудов.

Следовательно, 1-ый тон составляют три компонента:

- клапанный (закрытие митрального и трикуспидального клапанов), дающий основной вклад в интенсивность 1 тона;

- мышечный, связанный с колебаниями сердечной мышцы при изометрическом сокращении желудочков;

- сосудистый, обусловленный колебаниями стенок аорты и легочной артерии в начале периода изгнания.

Оценивают 1-й тон на верхушке сердца, где он у здорового человека всегда громче, продолжительнее 2-го тона и более низкочастотный. Он совпадает с верхушечным толчком и пульсацией сонных артерий.

К факторам, определяющим интенсивность 1-го тона относятся:

- положение створок к началу систолы,

- герметичность камеры желудочка в период изоволюметрического сокращения (плотность смыкания створок),

- скорость закрытия клапанов,

- подвижность створок,

- скорость (но не сила!) сокращения желудочков (величина конечно-диастолического объема желудочков, толщина миокарда, интенсивность метаболизма в миокарде);

Отсюда следует, что чем выше скорость закрытия клапанов, тем громче будет 1-й тон (усиление 1 тона). Так, при тахикардии, когда наполнение желудочков уменьшено и амплитуда движения створок увеличивается, 1-й тон будет громким. При появлении экстрасистолы 1 тон усиливается (пушечный тон Стражеско) из-за малого диастолического наполнения желудочков. При митральном стенозе из-за сращения и утолщения створок клапана, которые быстро и громко захлопываются, 1 тон также будет усилен (хлопающий 1 тон).

Ослабление 1-го тона может наступать при дилатации желудочков (недостаточность митрального и аортального клапана); поражении сердечной мышцы (миокардит, кардиосклероз), при брадикардии (вследствие увеличения наполнения желудочков и снижение амплитуды колебания сердечной мышцы).

Колебания створок клапанов аорты и легочной артерии в момент их закрытия и стенок надклапанных отделов аорты и легочной артерии приводят к возникновению 2-го тона, следовательно, этот тон состоит из 2-х компонентов – клапанного и сосудистого. Качество его звучания оценивают только на основании сердца, где он громче, короче и выше 1-го тона и следует после короткой паузы.

Оценку II-го тона проводят путём сравнения интенсивности его звучания на аорте и легочной артерии.

В норме II-ой тон на аорте и легочной артерии звучит одинаково. В случае если он звучит громче во втором межреберье справа, то говорят об акценте II-го тона на аорте, а если во втором межреберье слева – об акценте II-го тона на лёгочной артерии. Причиной акцентирования чаще всего является повышение давления в большом или малом круге кровообращения. При сращении или деформации створок аортального клапана или легочной артерии (при ревматических пороках сердца, инфекционном эндокардите) возникает ослабление II-го тона над пораженным клапаном.

Расщепление и раздвоение тонов.Тоны сердца состоят из нескольких компонентов, но при аускультации они слышны как один звук, т.к. орган слуха человека не способен воспринимать два звука, разделённых интервалом менее чем 0,03 сек. Если клапаны захлопываются не одновременно, то при аускультации будут слышны два компонента 1-го или 2–го тонов, Если расстояние между ними составляет 0,04 – 0,06 секунд, то это называется расщеплением, если более 0,06 с – раздвоением.

Например, раздвоение 1-го тона часто выслушивается при блокаде правой ножки пучка Гиса вследствие того, что правый желудочек позже начинает сокращение и трикуспидальный клапан закрывается позже, чем в норме. При блокаде левой ножки пучка Гиса раздвоение 1-го тона выслушивается значительно реже, так как запаздывание колебания митрального компонента совпадает по времени с запаздыванием трикуспидального компонента.

Встречается физиологическое ращепление/раздвоение II-го тона, которое не превышает 0,06 сек. и появляется только во время вдоха, что связано с удлинением периода изгнания крови правым желудочком из-за увеличения его наполнения на вдохе. Следует подчеркнуть, что пульмональный компонент II-го тона часто выслушивается на ограниченном участке: во 2 – 4-ом межреберье по левому краю грудины, поэтому оценить его можно только в этой области.

При заболеваниях, сопровождающихся значительным повышением давления в малом или большом круге кровообращения (стеноз или недостаточность митрального клапана, некоторые врожденные пороки сердца) возникает патологическое раздвоение II-го тона, которое хорошо слышно и на вдохе, и на выдохе.

Кроме основных тонов сердца (1-го и II-го) в норме могут также выслушиваться физиологические 3-й и 4-й тоны Это низкочастотные тоны, возникающие при колебании стенок желудочков (чаще левого) в результате пассивного (III-й тон) и активного (IV-й) их наполнения. Физиологические мышечные тоны обнаруживаются у детей (до 6-и лет - IV-й тон), подростков, молодых людей, преимущественно худощавых, в возрасте до 25 лет (III-й тон). Возникновение III тона объясняется активным расширением левого желудочка при быстром его наполнении в начале систолы. Он выслушивается на верхушке сердца и в пятой точке.

У больных с поражением сердечной мышцы выслушиваемые патологические III-й и IV-й тоны сердца, которые обычно сочетаются с ослаблением звучности 1-го тона над верхушкой и тахикардией, поэтому образуется так называемый ритм галопа. Поскольку III-й тон регистрируется в начале диастолы, он называется протодиастолическим ритмом галопа. Патологический IV-й тон возникает в конце диастолы и называется пресистолическим ритмом галопа.

При аускультации дополнительных тонов сердца следует помнить, что мышечные тоны плохо выслушиваются через мембрану, поэтому для их аускультации лучше пользоваться “колокольчиком”.

Экстратоны. Кроме мышечных тонов в диастоле может выслушиваться дополнительный звук - тон открытия митрального клапана (митральный щелчок), который определяется сразу за II-м тоном при стенозе митрального отверстия. Он лучше слышен в положении больного на левом боку и на выдохе в виде короткого высокочастотного звука. Сочетание “хлопающего” 1-го тона, 2-го тона и митрального щелчка приводят к появлению специфического трёхчленного ритма (“ритм перепела”), напоминающего фразу “спать пора” – с акцентом на первом слове

Кроме того, в течение диастолы может выслушиваться довольно громкий тон, очень похожий на митральный щелчок – это так называемый перикард-тон. Он выслушивается у больных с констриктивным перикардитом и, в отличие от тона открытия митрального клапана, не сочетается с “хлопающим” 1-м тоном.

В середине или в конце систолического периода может также выслушиваться дополнительный тон – систолический щелчок или “клик”. Он может быть обусловлен прогибанием (пролабированием) створок митрального клапана (реже створок трикуспидального клапана) в полость предсердия или трением листков перикарда при слипчивом перикардите.

Систолический щелчок имеет характерное звучание, короткий и высокий тон, похожий на звук, возникающий при прогибании крышки консервной банки.

Шумы сердца

Шумы сердца – это звуковые феномены, возникающие в сердце и сосудах при переходе ламинарного тока крови в турбулентный. Это наблюдается при различной патологии сердечно-сосудистой системы: сужении путей оттока (шум изгнания), изменении скорости или направления кровотока (шум регургитации). По отношению к фазам сердечной деятельности шумы делят на систолические, диастолические и систоло-диастолические.

Шумы могут быть функциональными, то есть могут возникать без поражения клапанов сердца (например, при анемии, тиреотоксикозе, наличии ложных хорд) и органическими, когда имеется поражение клапанов сердца (при пороках сердца).

Кроме того, шумы могут быть внутрисердечными (при нарушении внутрисердечной гемодинамики) и внесердечными по происхождению (например, шум трения перикарда).

Для того чтобы выяснить причину шума необходимо определить: состояние тонов сердца, отношение шума к фазам сердечного цикла, место наилучшего выслушивания, область проведения, тембр и интенсивность шума, длительность, форму и отношение к тонам сердца, изменение характера шума при перемене положения тела и при проведении различных проб.

Отличительные признаки функциональных и органических шумов представлены в таблице 1.

Таблица 1

Отличительные признаки функциональных (невинных)

и органических шумов

Дляедостаточностью митрального клапана (если систолический шум выслушивается на верхушке сердца).

Диастолические шумы возникают при поступлении крови из предсердий в желудочки, то есть в диастолу сердца. Поэтому выслушивание диастолического шума на верхушке сердца свидетельствует о наличии сужения (стеноза) митрального клапана; или - в результате обратного тока крови (регургитации) из аорты в левый желудочек, что связано с недостаточностью аортального клапана и местом его выслушивания является основание сердца.

При пороках сердца эпицентр шума совпадает с точкой аускультации поражённого клапана. При этом играет роль и тембр шума. Так, грубый, пилящий или скребущий систолический шум чаще всего выслушивается при стенозе аортального клапана. Высокий, дующий звук, напоминающим букву “х”, возникает при недостаточности аортального клапана. Систолический шум при недостаточности митрального клапана, напоминающий “ш” или “с”, обязательно проводится в подмышечную область. Рокочущий диастолический шум, напоминающий букву “р”, типичен для стеноза митрального клапана.

По форме шумы могут быть убывающими, нарастающими, ромбовидными, седловидными, веретенообразными, лентовидными (для этого лучше всего использовать фонокардиографию).

Измерение артериального давления

Артериальное давление определяется в основном двумя параметрами: величиной систолического выброса и величиной сопротивления периферических сосудов. Кроме того, величина артериального давления зависит и от фаз сердечной деятельности, увеличиваясь в систолу (систолическое давление) и уменьшаясь в диастолу (диастолическое давление).

Для измерения артериального давления используют непрямой метод, предложенный в 1905 году Н.С.Коротковым, суть которого заключается в компрессии тканей плеча под резиновой манжетой и аускультации тонов на локтевой артерии, возникающих при декомпрессии. Момент появления тонов и их исчезновение сопоставляются с показателями манометра. Измерение артериального давления производится в положении больного сидя (если позволяет его состояние), не менее трёх раз, причём учитываются средние показатели.

В норме колебания систолического давления у взрослых составляют 100 – 139 мм.рт.ст., а диастолического – 60-89 мм.рт.ст. Величина артериального давления ниже, чем 100/60 свидетельствует о наличии гипотензии, повышение в пределах 140/90 – 159/94 мм.рт.ст. считается пограничной артериальной гипертензией, а артериальное давление 160/95 и выше характеризует артериальную гипертензию.

По современным представлениям, даже умеренное повышение артериального давления с течением времени значительно повышает риск развития ишемической болезни сердца, мозгового инсульта и других сосудистых поражений. В связи с этим в настоящее время (рекоменд правильного соотнесения шума к фазам сердечного цикла необходимо пропальпировать пульс на сонной артерии. Систолические шумы совпадают с пульсом на сонной артерии.

Наличие систолического органического шума может быть обусловлено либо сужением устья аорты или лёгочной артерии (если систолический шум выслушивается на основании сердца), либо нации Всероссийского научного общества кардиологов, 2001 год) применяется подход к оценке уровня (категории) артериального давления, приведенный в таблице 2.

Таблица 2

Классификация уровня артериального давления (АД)

ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Расспрос

Наиболее характерные жалобы при бронхолёгочной патологии кашель, выделение мокроты, кровохарканье, одышка, боль в грудной клетке, повышение температуры и симптомы интоксикации.

Кашель (tussis) является рефлекторной реакцией в ответ на раздражение гортани, голосовых связок, бифуркации трахеи и крупных бронхов, поэтому кашель часто сопутствует воспалительному процессу в данных отделах. В мелких бронхах рецепторы кашлевого рефлекса отсутствуют, и изолированное поражение их может протекать без кашля.

Важное диагностическое значение имеет оценка времени появления кашля, его тембра и наличие мокроты (sputum) при кашле. Так, классическим симптомом хронического бронхита является утренний кашель, в то время как равномерно распределённый в течение суток кашель отмечается у больных с острой пневмонией или сухим плевритом. При туберкулёзном поражении легких кашель негромкий (покашливание), а при поражении крупных бронхов и верхних дыхательных путей кашель громкий и иногда определяется как “лающий”.

С точки зрения наличия или отсутствия мокроты различают сухой (непродуктивный) и влажный (продуктивный) кашель, сопровождающийся отделением мокроты. Сухой кашель характерен для сухого плеврита, бронхита, а влажный отмечается при пневмонии, бронхите, а также при наличии полостей в лёгких.

Выделение мокроты всегда рассматривается как патологический симптом. При этом необходимо оценить количество, характер мокроты, её цвет, запах, что имеет определенное диагностическое значение.

По характеру мокрота разделяется на слизистую, серозную, гнойную, слизисто-гнойную и кровянистую. От кровянистой мокроты, содержащей прожилки крови, важно отличать, так называемую, “ржавую” мокроту, характерную для пневмококковой (крупозной) пневмонии. Появление алой крови в мокроте называется кровохарканьем.

Лёгочная одышка – компенсаторное явление, направленное на поддержание нормального газового состава крови. Различают экспираторную одышку (с затрудненным выдохом), инспираторную (с затрудненным вдохом) и смешанную (когда затруднены вдох и выдох).

При наличии хронического воспалительного процесса (хронический бронхит) одышка развивается постепенно, поскольку выключение из дыхания лёгочной ткани при этом происходит постепенно. Одышка – главный симптом дыхательной недостаточности.

Боли при заболеваниях органов дыхания связаны с вовлечением в патологический процесс плевры и встречаются при пневмококковой (крупозной) пневмонии, сухом плеврите, карциноматозе плевры. Эти боли обычно достаточно интенсивные, усиливаются при глубоком вдохе, кашле и наклоне туловища в здоровую сторону.

Повышение температуры, слабость, чрезмерная потливость свойственны многим заболеваниям, в том числе и заболеваниям бронхолёгочной системы. Перечисленные жалобы часто обозначают как “общие”, так как они отражают общие (типовые) реакции организма на разнообразные патологические процессы.

Осмотр

При осмотре больного важное значение имеет оценка формы грудной клетки, типа дыхания, частоты и ритма дыхания, симметричности дыхательных движений левой и правой половины лёгких и участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, а также цвет кожных покровов (наличие или отсутствие цианоза), положение больного.

Например, при приступе бронхиальной астмы больной сидит, опираясь на руки, при сухом плеврите – предпочитает лежать на больном боку, так как это уменьшает болевые ощущения.

Осмотр кожных покровов позволяет получить данные о тяжести состояния больного и выраженности дыхательной недостаточности. При пневмококковой (крупозной) пневмонии может наблюдаться асимметричный лихорадочный румянец щек, герпетические высыпания на губах. При высокой степени дыхательной недостаточности выяляется цианоз, иногда резко выраженный.

Различают следующие патологические типы грудной клетки: бочкообразная (эмфизематозная), паралитическая, рахитическая, воронкообразная, килевидная, ладьевидная. Все они могут формироваться как вследствие хронических заболеваний бронхолёгочной системы (эмфизематозная или паралитическая грудные клетки), так и вследствие хронических заболеваний костномышечной системы (рахитическая) или нервной системы – ладьевидная грудная клетка при сирингомиелии, а также как следствие перенесенных травм.

Типы дыхания: грудной (у женщин), брюшной (у мужчин) и смешанный. Частота дыханий у здоровых людей – 16-18 в 1 минуту и по отношению к пульсу составляет 1/4. При патологии органов дыхания происходит увеличение числителя этой дроби, что называется тахипноэ.

При поражении дыхательного центра может появиться патологическое дыхание типа Чейн-Стокса или Биота.

Для оценки симметричности участия грудной клетки в акте дыхания больному предлагают сделать глубокий вдох и полный выдох; при этом необходимо установить – одинаково ли участвуют в акте дыхания обе половины грудной клетки (симметричность движения грудной клетки при дыхании оценивается сзади – по симметричности движения углов лопаток). Отставание отмечается при пневмококковой (крупозной) пневмонии, экссудативном плеврите. Кроме того, важно отметить участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры (движения грудино-ключично-сосцевидных мышц и мышц плечевого пояса, а также межреберных мышц).

Перкуссия

Различают два вида перкуссии лёгких: топографическую и сравнительную.

Топографическая перкуссия легких

Топографическая перкуссия легких включает в себя топографию верхушек лёгких, топографию нижнего края лёгких и определение подвижности нижнего лёгочного края, а также топографию долей лёгкого.

Спереди перкуссия проводится от середины ключицы вверх и медиально по направлению к сосцевидному отростку. В норме верхушка легкого находится на 3 – 5 см выше ключицы. При наличии хорошо выраженных надключичных ямок перкутируют по ногтевой фаланге. Сзади определение границы осуществляется от середины ости лопатки по направлению к остистому отростку VII-го шейного позвонка, на уровне которого она и находится в норме.

Диагностическую ценность имеет и определение ширины верхушек лёгких или полей Крёнига. Они определяются с двух сторон, так как важно оценить их симметричность. Перкуссия проводится по верхнему краю трапециевидной мышцы от её середины – медиально и латерально. В норме их величина равна 4 – 8 см. При поражении верхушки лёгкого туберкулёзным процессом с развитием фиброза величина поля Крёнига уменьшается на стороне поражения, а при эмфиземе легких – увеличивается с обеих сторон. Нормативы нижней границы лёгких приведены в таблице 3.

Таблица 3

Нормативы нижней границы лёгких

У выраженных гиперстеников нижний край может быть на одно ребро выше, а у астеников – на ребро ниже.

Подвижность нижнего лёгочного края определяют методом перкуссии по каждой топографической линии, обязательно на вдохе и на выдохе. В начале определяют нижнюю границу лёгкого при спокойном, дыхании, потом просят больного глубоко вдохнуть и на задержке дыхания перкутируют далее до притупления перкуторнорго звука. Затем просят больного сделать полный выдох и также перкутируют сверху вниз до появления притупления звука. Расстояние между границами полученного притупления на вдохе и выдохе соответствует подвижности легочного края. По подмышечным линиям она составляет 6 – 8 см. При оценке подвижности нижних краев лёгких важно обращать внимание не только на их величину, но и на симметричность. Асимметрия наблюдается при односторонних воспалительных процессах (пневмония, плеврит, при наличии спаек), а двухстороннее снижение характерно для эмфиземы лёгких,