Признаки степени «зрелости» шейки матки

АКУШЕРСТВО

И

ГИНЕКОЛОГИЯ

Краткое пособие

по практическим умениям

Под редакцией проф. Д.Ф. Костючек

Санкт-Петербург 2001

УДК 618.1/.7(06)

Акушерство и гинекология: Краткое пособие по практическим умениям / Под ред. Д. Ф. Костючек. - СПб: СПбГМА, 2001. - 116 с.

Настоящее издание содержит материалы, необходимые студентам VI курса при подготовке к государственному экзамену по специальности «акушерство и гинекология». Основное внимание в пособии уделено практическим навыкам, которыми студенты должны владеть по окончании медицинского вуза.

Пособие также необходимо студентам IV и V курсов, клиническим ординаторам врачам-интернам, врачам общей практики (семейным врачам) и начинающим акушерам-гинекологам

Пособие составили сотрудники кафедры акушерства и гинекологии №1 СПБГМА им И.И. Мечникова (зав. кафедрой - проф. Д.Ф. Костючек): доценты Р.К. Рыжова, Е Л Неженцева, Л И Головина и ассистенты О.Д. Буторина, К.А. Захаров, В.В. Кропанева, М Г Мирошниченко, С Э Покровский, Е.А. Рукояткина, Н.П. Смирнова.

© Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им И.И. Мечникова 2001

ВВЕДЕНИЕ

Создание краткого пособия имело целью предложить студентам конкретные материалы, изучение которых позволит им закрепить свои знания и практические умения по курсу «акушерство и гине­кология».

Пособие составлено на основании многолетнего практического и педагогического опыта сотрудников кафедры и в соответствии с требованиями Государственного образовательного стандарта по специальности 04.01.00 «лечебное дело».

Раздел «Акушерство» охватывает вопросы диагностики бере­менности в ранние и поздние сроки, обследования беременной и состояния плода, ведения физиологических родов и послеродового периода. Представлены клинические и лабораторные критерии ди­агностики физиологических и патологических состояний во время беременности, родов и в послеродовом периоде. Приводятся прин­ципы терапии развившихся осложнений с указанием конкретных схем применения лекарственных препаратов. Лаконично излагается последовательность действий врача-акушера при оказании неот­ложной помощи беременной, роженице, родильнице и новорож­денному.

В разделе «Гинекология» основное внимание уделено вопросам диагностики гинекологических заболеваний и планам обследования больных. Приводятся клинические и лабораторные критерии для обоснования диагноза и конкретные схемы лечения наиболее рас­пространенных гинекологических заболеваний. Кратко излагается последовательность действий врача-гинеколога при выполнении некоторых гинекологических операций. Представлены схемы со­временных методов контрацепции.

Надеемся, что настоящее пособие облегчит студентам медицин­ских вузов процесс освоения практических навыков, а молодым специалистам поможет успешно их использовать в практическом акушерстве и гинекологии.

Раздел 1. АКУШЕРСТВО

ДИАГНОСТИКА БЕРЕМЕННОСТИ

Диагностика беременности заключается в установлении факта беременности и ее срока. В ранние сроки беременность устанавли­вают на основании сомнительных и вероятных признаков, в позд­ние сроки - на основании достоверных признаков. К сомнительным признакам беременности относятся:

- диспепсические нарушения;

- функциональные изменения нервной системы;

- пигментация кожи на лице, по белой линии живота, сосков или околососковых кружков.

Вероятными признаками беременности являются:

- прекращение менструаций;

- увеличение молочных желез и появление молозива;

- цианоз слизистой оболочки влагалища и шейки матки (при осмотре с помощью зеркал);

- изменение величины, формы и консистенции матки, выявляе­мые при гинекологическом исследовании.

Достоверными признаками беременности и служат:

- определение частей плода (с 25-26-й недели);

- выслушивание сердцебиения плода (с 19-20-й недели).

При диагностике беременности используют следующие лабора­торные методы:

- кольпоцитологическое исследование (лютеиновый тип мазка);

- измерение ректальной температуры (превышает 37 °С);

- радиологическое и иммуноферментное определение в сыво­ротке крови или моче хорионического гонадотропина и его титра;

- ультразвуковое исследование.

Определение срока беременности проводится на основании:

- даты последней менструации;

- даты первого шевеления плода;

- размеров матки (по данным первой ранней явки в женскую консультацию);

- данных УЗИ;

- высоты стояния дна матки и величины окружности живота.

Размеры матки можно определить при бимануальном исследо­вании и на основании высоты стояния дна матки по отношению к пупку и мечевидному отростку.

Величина матки и высота стояния ее дна в различные сроки беременности

5-6 нед - матка чуть больше нормы, размером с куриное яйцо.

8 нед - матка размером с гусиное яйцо.

10 нед - матка размером с женский кулак.

12 нед - матка размером с мужской кулак, дно ее находится на уровне верхнего края лона.

14 нед - дно матки на 2 поперечных пальца выше лона.

16 нед - дно матки на середине расстояния между пупком и лоном.

20 нед - дно матки на 2 поперечных пальца ниже пупка.

24 нед - дно матки на уровне пупка

28 нед —дно матки на 2 поперечных пальца выше пупка.

32 нед - дно матки стоит посередине между пупком и мечевид­ным отростком, пупок начинает сглаживаться, окружность живота (ОЖ) на уровне пупка - 80-85 см, высота стояния дна матки (ВСМ) - 28-30 см.

36 нед — дно матки поднимается до мечевидного отростка и ре­берных дуг (наивысший уровень стояния дна матки), ОЖ на уровне пупка - 90 см, ВСМ - 32-34 см, пупок сглажен.

40 нед - дно матки опускается до середины расстояния между пупком и мечевидным отростком, ОЖ - 95-98 см, ВСМ - 28-32 см, пупок выпячивается.

Продолжительность физиологически протекающей беременно­сти составляет 280 ± 14 дней.

Вычисление срока родов проводят по формуле Негеле: от даты последней менструации вычитают 3 мес. и прибавляют 7 дней.

ОБСЛЕДОВАНИЕ БЕРЕМЕННОЙ

Проведение у беременной женщины определенного комплекса исследований дает возможность прогнозировать течение беремен­ности и родов, возможные осложнения и, следовательно, своевременно поводить коррекцию, направленную на снижение степени риска развития заболеваний у нее и плода. Этот комплекс включат: опрос, объективное исследование функций всех органов, наружное и внутренне акушерское исследования, клинико-лабораторные исследования.

Опрос беременной

Сбор анамнеза проводят по следующему плану.

1. Паспортные данные.

2. Заболевания, перенесенные в детстве, зрелом возрасте, их течение и лечение.

3. Наследственность.

4. Условия труда и быта.

5. Эпидемиологический анамнез.

6. Аллергологический анамнез.

7. Акушерско-гинекологический анамнез:

- менструальная функция (менархе и установление менструаль­ного цикла, длительность, болезненность и регулярность менструа­ций, количество теряемой при менструации крови, дата последней менструации);

-  половая жизнь (с какого возраста, состоит в браке или нет);

- гинекологические заболевания (какие, когда, длительность и характер их течения, проведенная терапия, результаты лечения);

- генеративная функция - число предыдущих беременностей с подробным выяснением их течения и исхода (искусственных и самопроизвольных абортов, родов);

- течение настоящей беременности (первой и второй половины беременности, перенесенные заболевания и на каком сроке, лечение амбулаторное, стационарное).

Объективное исследование

Обследование беременной включает: осмотр беременной, спе­циальное акушерское исследование (наружное и внутреннее), кли­нико-лабораторные исследования.

Осмотр беременной включает:

- антропометрические исследования (оценка телосложения, по­ходки, формы живота, измерение роста и массы тела);

- исследование функций органов.

Специальное акушерское исследование имеет целью свое­временно оценить акушерские факторы и решить вопрос о возмож­ности ведения родов через естественные родовые пути.

Наружное акушерское исследование включает следующее.

1. Измерение окружности живота и высоты стояния дна матки, Проводится начиная с 16 нед беременности при каждой явке в жен­скую консультацию, что позволяет уточнить соответствие высоты стояния дна матки сроку беременности и своевременно диагности­ровать многоводие, многоплодие, крупный плод, гипотрофию пло­да. В горизонтальном положении беременной измеряют окружность живота на уровне пупка и высоту стояния дна матки от верхнего края лонного сочленения.

2. Измерение наружных размеров большого таза (позволяет приблизительно судить о величине и форме малого таза) проводят тазомером в такой последовательности:

- distantia spinarum - расстояние между передневерхними остя­ми подвздошных костей (в норме 25-26 см);

- distantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными точками гребней' подвздошных костей (в среднем равняется 28-29 см);

- distantia trochanterica - расстояние между большими вертела­ми бедренных костей (обычно равно 31-32 см);

- conjugata externa - расстояние между верхним краем лонного сочленения и остистым отростком V поясничного позвонка, изме­ренное в положении беременной на боку (в норме равно 20-21 см);

- прямой размер выхода таза (в норме 9,5 см) - расстояние меж­ду серединой нижнего края лонного сочленения и вершиной копчи­ка, измеренное в положении беременной на спине с разведенными и полусогнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами;

- поперечный размер выхода таза (в норме составляет 11 см) - расстояние между внутренними поверхностями седалищных бугров (положение беременной такое же, как при измерении прямого раз­мера выхода таза);

- ромб Михаэлиса - оценка формы ромба, измерение верти­кальной (в норме 11 см) и горизонтальной (в норме 10 см) его диа­гоналей (женщина стоит спиной к врачу);

- индекс Соловьева (дает информацию о толщине костей таза) - величина окружности лучезапястного сустава, которую измеряют сантиметровой лентой (в норме равна 14 см);

- высота симфиза (дает представление о толщине костей таза, измерение проводят при влагалищном исследовании).

3. Приемы Леопольда - Левицкого. Первый прием позволяет определить высоту стояния дна матки по отношению к мечевидно­му отростку (соответствие высоты стояния дна матки сроку беременности) и часть плода, которая находится в дне матки. Тазовый конец определяется как крупная, мягковатая и небаллотирующая часть плода, головка – как крупная, с четким контуром, плотная баллотирующая часть. Для этого необходимо расположить ладони обеих рук на дне матки и определить расстояние между дном матки и мечевидном отростке или пупком, уточнить часть плода в дне матки.

Второй прием наружного акушерского исследования имеет целью определение положения, позиции и вида плода.

Положение плода - это отношение продольной оси плода к продольной оси матки. Различают следующие положения: а) продольное - продольная ось плода и продольная ось матки совпадают; б) поперечное - продольная ось плода пересекает продольную ось матки под прямым углом; в) косое - продольная ось плода образует с продольной осью матки острый угол.

Позиция плода - отношение спинки плода к правой и левой сто­роне матки. При первой позиции спинка плода (плотная и широкая поверхность) обращена к левой стороне матки, при второй пози­ции к правой.

Вид плода— отношение спинки плода к передней (передний вид) или задней (задний вид) стенки матки.

Для выполнения второго приема Леопольда - Левицкого ладони обеих рук акушера пальпируют боковые отделы матки, определяя положение плода и расположение его спинки.

Третий прием наружного акушерского исследования служит для определения предлежащей части плода (головка, тазовый ко­нец)- Для его выполнения акушеру необходимо большой палец пра­вой руки максимально отвести от остальных четырех, обхватить предлежащую часть плода и определить ее подвижность по отно­шению к плоскости входа в малый таз.

Четвертый прием позволяет определить уровень стояния предлежащей части. При беременности головка плода может быть подвижной или прижатой ко входу в малый таз. Этот прием осо­бенно важен для оценки продвижения головки плода по родовому каналу в процессе родов.

4. Аускультация. Сердечные тоны плода выслушиваются со срока беременности 20 нед у первородящей и со срока 18нед - у повторнородящей. Аускультацию проводят при каждой явке бере­менной в женскую консультацию, оценивают частоту, ритмичность и звучность сердечных тонов плода (в норме сердцебиение 120-160 уд/мин, ясное, ритмичное).

Внутреннее акушерское исследование проводят при взятии на диспансерный учет по беременности и при госпитализации в дородовое отделение при осложненном течении беременности или для подготовки к родам. Его выполняют с целью оценки состояния мягких родовых путей, особенностей строения костного таза, ха­рактера предлежащей части, а также для решения вопроса о методе и сроке родоразрешения. Исследование включает:

- осмотр и оценку наружных половых органов (тип оволосения лобка - мужской или женский, правильность развития больших и малых половых губ, наличие патологических изменений, рубцов в области вульвы и промежности);

- исследование при помощи зеркал (створчатого и ложкообраз­ного) с оценкой формы наружного зева шейки матки, цвета слизистой оболочки влагалища и шейки матки, патологических измене­ний и характера выделений;

- влагалищное исследование (пальцевое) (по показаниям в лю­бые сроки беременности).

Влагалищное исследование в ранние сроки беременности по­зволяет установить срок беременности и выявить патологию внут­ренних половых органов. При этом последовательно оценивают состояние:

- влагалища - узкое (у нерожавшей женщины) или емкое (у ро­жавшей);

- шейки матки — длина, консистенция, форма (коническая у первородящих и цилиндрическая у повторнородящих), состояние наружного зева (наружный зев закрыт у первородящих и пропуска­ет кончик пальца у повторнородящих);

- матки - положение, срок беременности в неделях, консистен­ция (мягковатая), ее подвижность и болезненность при пальпации; в ранние сроки беременности можно выявить гребневидный выступ на передней поверхности матки по средней линии (признак Гентера), асимметрию матки за счет выпячивания одного из ее углов (признак Пискачека), сокращение и уплотнение матки при пальпа­ции (признак Снегирева);

- придатков матки (размеры, консистенция, болезненность);

- сводов влагалища (высокие, свободные);

- костного таза (достижимость мыса, деформации таза, экзостозы).

Влагалищное исследование при доношенной беременности дает возможность установить степень готовности мягких родовых путей к родам. При выполнении исследования последовательно проводят оценку состояния:

- влагалища (узкое или емкое, наличие патологических изме­нений);

- шейки матки с определением степени ее «зрелости» (табл. 1);

- плодного пузыря (его наличие или отсутствие); предлежащей части и ее отношение к плоскостям таза;

кос того таза - высота стояния симфиза, наличие костных вы­ступов и деформаций, форма и глубина крестцовой впадины, дос­тижимость мыса и измерение диагональной конъюгаты (в норме мыс не достигается).

Таблица 1

Признаки степени «зрелости» шейки матки

Определение истинной конъюгаты (в норме 11 см) проводится для диагностики степени сужения таза. Для этого необходимо:

- из величины наружной конъюгаты вычесть 9 см;

- из величины диагональной конъюгаты вычесть 1,5-2 см (при окружности лучезапястного сустава 14-16 см и менее вычитают 1,5 см, при окружности более 16 см вычитают 2 см; при высоте лонного сочленения 4 см и менее вычитают 1,5 см, при высоте бо­лее 4 см вычитают 2 см);

- измерить вертикальную диагональ крестцового ромба, которая соответствует величине истинной конъюгаты;

- выполнить рентгенопельвиметрию и ультразвуковое измере­ние таза.

Клинико-лабораторные исследования проводят при взятии Переменной на учет, в 30 нед беременности и по показаниям. Все женщины должны быть осмотрены терапевтом (при постановке на учет и сроке беременности 30 нед), оториноларингологом, стоматологом, окулистом. Другие специалисты могут привлекаться для об­следования беременных при выявлении у них экстрагенитальной патологии и для решения вопроса о возможности сохранения бере­менности. Каждой беременной должно быть выполнено:

- клинический анализ крови;

- определение времени свертываемости крови;

- коагулограмма; - биохимический анализ крови;

- определение группы крови и резус-фактора (при взятии на учет);

- серологическая реакция на сифилис (при взятии на учет, в сроки 30 и 36 нед);

- анализ крови на СПИД (форма 50);

- анализ крови на наличие австралийского антигена и коревых антител;

- общий анализ мочи;

- бактериологическое исследование мочи, содержимого носо­глотки, влагалища, цервикального канала и уретры на флору, про­стейшие (трихомонады), грибы рода Candida, микоплазмодии, хламидии, вирусную инфекцию и др.;

- цитологическое исследование (с поверхности влагалищной части шейки матки и цервикального канала);

- кольпоцитологическое исследование (при угрозе прерывания беременности);

- анализ кала на яйца глистов;

- ЭКГ;

-ультразвуковое исследование органов малого таза и почек.

Результаты УЗИ органов малого газа и почек имеют большое практическое значение для решения вопроса о тактике ведения бе­ременной. Каждой беременной ультразвуковое исследование (скри­нинг) должно быть проведено не менее 3 раз за период беременно­сти (на 18-22-й неделе - для исключения пороков развития плода, на 32-33-й неделе- с целью оценки состояния плаценты и развития плода, на 37-38-й неделе). При наличии показаний оно может быть проведено при любом сроке беременности.

Ультразвуковое исследование в I триместре беременности мо­жет быть проведено с помощью трансабдоминального датчика (при наполненном мочевом пузыре беременной) и трансвагинального датчика (мочевой пузырь должен быть опорожнен).

Эхографическим признаком беременности является наличие в полости матки плодного яйца, которое выявляется начиная с 5-6-й недели беременности. Заподозрить многоплодие можно при сроке беременности 7-8 нед, а при сроке 9-10 нед подтвердить этот диаг­ноз. Уточнение срока беременности можно провести на основании данных измерения копчико-теменного размера плода.

УЗИ позволяет получить достоверные данные о сердечной деятельности и двигательной активности плода начиная с 6-8-й недели беременности, диагностировать замершую беременность, угро­жающий и начинающийся выкидыш, истмико-цервикальную недос­таточность, пузырный занос и внематочную беременность (в том числе шеечную).

УЗИ во II и III триместре беременности позволяет определить:

- положение, характер предлежащей части и вид плода;

- срок гестации по данным таблицы после измерения бипариетального размера головки плода (БПР), окружности живота и дли­ны бедренной кости (ДБ);

- синдром задержки развития плода (отставание развития плода более чем на 2 нед от срока гестации) - при сопоставлении данных БПР. ОЖ, ДБ со сроком гестации;

- врожденные пороки развития плода (головного и спинного мозга, почек и других органов);

- размеры головки и массу плода;

- количество околоплодных вод (маловодие, многоводие);

- локализацию плаценты (передняя, задняя стенка матки, предлежание плаценты, низкая плацентация) и степень «зрелости» пла­центы (по морфологической структуре в сопоставлении со сроком беременности):

- плацентарную недостаточность (преждевременное «созрева­ние» плаценты, отставание ее развития, патологические изменения ее структуры - кисты, кальциноз, инфаркты, кровоизлияния, участ­ки отслойки);

- патологические состояния (переношенная беременность, гестоз, тяжелая форма гемолитической болезни плода, изменения пло­да и плаценты при сахарном диабете);

- особенности строения таза беременной.