Определение и понятие острого коронарного синдрома.

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМЕНИ С.М. КИРОВА

                                                                  «Гроза»

Применимость шкалы GRACE и РЕКОРД у пациентов с острым коронарным синдромом на догоспитальном этапе и в условиях кардиологического и кардиохирургического стационара                  Военно-медицинской академии

(клиническое исследование)

Г. Санкт-Петербург

2016

РЕФЕРАТ

Актуальность. Смертность от острого коронарного синдрома (ОКС) в мире и России продолжает оставаться одной из самых высоких, что обусловливают актуальность изучения данной проблемы. Оценка риска неблагоприятного исхода у пациента, поступившего с подозрением на ОКС, необходима для выбора стратегии лечения - первично инвазивная, фармакоинвазивная или неинвазивная (медикаментозная) и места его проведения - палата интенсивной терапии, специализированное кардиологическое отделение или поликлиника (если диагноз ОКС снят) [26].

Длительное время прогнозирование исхода ОКС носило субъективный характер. Постепенно внедрялись математические методы прогнозирования [7, 25], многофакторный анализ течения болезни и в дальнейшем - построение многофакторной её модели [3]. Было создано множество прогностических шкал, таких как TIMI, GRACE, PURSUIT, PREDICT и отечественная шкала РЕКОРД. Своевременное и адекватное их использование поможет врачу-интернисту в выборе первичного метода лечения пациента и снизит летальность при данной патологии.

Цель: Оценить применимость шкалы GRACE и РЕКОРД у пациентов с острым коронарным синдромом на догоспитальном этапе и в условиях кардиологического и кардиохирургического стационара Военно-медицинской академии.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ИМ                        инфаркт миокарда

НС                         нестабильная стенокардия

ЗС                          задняя стенка

ММЛЖ                 масса миокарда левого желудочка

ИММЛЖ              индекс массы миокарда левого желудочка

КДО                      конечный диастолический объем

КСО                      конечный систолический объем

КФК                      креатинфосфокиназа

ЛЖ                        левый желудочек

ЛП                         левое предсердие

МЖП                    межжелудочковая перегородка

КДР ПЖ               конечный диастолический размер правого желудочка

КДР ЛЖ               конечный диастолический размер левого желудочка

ОКС                      острый коронарный синдром

ОСН                      острая сердечная недостаточность

ОХС                      общий холестерин

ПЖ                        правый желудочек

ПП                        правое предсердие

СД                         сахарный диабет

ССО                      сердечно-сосудистые осложнения

ТГ                          триглицериды

ФВ                        фракция выброса

ХСН                      хроническая сердечная недостаточность

ЭКГ                       электрокардиограмма

ЭхоКГ                   эхокардиография

ОКСспST             острый коронарный синдром с подъемом ST

ОКСбпST             острый коронарный синдром без подъема ST

ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время в Российской Федерации, несмотря на активное внедрение профилактических программ, использование новых лекарственных средств и методов интервенционного лечения, сохраняется один из самых высоких уровней заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению со странами Европейского Союза [4, 5]. Инфаркт миокарда (ИМ) является наиболее значимым среди данных заболеваний, так как именно на его долю приходится основной процент смертности и ранней инвалидизации вследствие развития хронической сердечной недостаточности (ХСН).

Изменения, возникающие в организме человека на фоне ИМ, носят полисистемный характер и, в той или иной степени, отражаются как на метаболизме, так и на функции других органов. Увеличение частоты сердечно-сосудистых осложнений наблюдается на всех этапах течения ИМ, что привело к необходимости создания диагностических алгоритмов, способных предсказать возможный риск их развития. В связи с этим изучение прогностических шкал, способных прогнозировать развитие ранних и отдаленных сердечно-сосудистых осложнений представляет особый интерес.

Практически во всех моделях оценочных шкал острого ОИМ, НС (TIMI, GUSTO, GRACE) в качестве прогностического фактора используются миокардиальная фракция креатинкиназы и тропонины I и Т [22]. Последние считаются «золотым стандартом» в диагностике ОИМ. Повышение уровня тропонинов при ОИМ отмечается уже в течение 3-12 часов после начала заболевания и сохраняется намного дольше, чем КФК - 10-14 дней. Прямого соответствия между уровнем тропонинов и размером ИМ нет, однако имеется прямая взаимосвязь между уровнем тропонина І и смертностью при ОКС [21].

Пациенты с элевацией сегмента ST при поступлении имеют больший риск смерти и других осложнений в раннем периоде острого коронарного синдрома [23, 24]. У пациентов с ангинозными болями без подъема сегмента ST (НС или ИМ с сегментом ST) более низкий риск ранней смерти и ишемических коронарных событий в острой фазе, и он остается таким в течение шести месяцев после нее. В течение года, напротив, при НС и ИМ без подъема ST смертность может быть выше, чем при ИМ с подъемом сегмента ST [20]. Данный феномен объясняется тем, что в подгруппу без подъема сегмента ST чаще попадают пациенты более старшего возраста, женщины, с повторными ОИМ, СД, «микрососудистой стенокардией».

Целью исследования явилось прогнозирование риска развития летального исхода у больных ОКС с различными изменениями сегмента ST с помощью прогностической шкалы GRACE.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Определение и понятие острого коронарного синдрома.

Термин «острый коронарный синдром» (ОКС) был предложен новозеландским клиницистом Harvey White в 1996–1997 гг. Только в 1998 г. Всемирной федерацией кардиологии в Каннах (Франция) было проведено первое международное совещание по этому вопросу [6].

Первоначально ОКС объединял нестабильную стенокардию, Q- и не Q-инфаркты миокарда (ИМ), острые осложнения интервенционного вмешательства на коронарных артериях и даже внезапную смерть.

В 2005 г. К. Кэннон и Ю. Браунвальд предложили включать в рубрику «острый коронарный синдром» лишь больных с острым инфарктом миокарда, имеющих подъем сегмента ST (ИМПST) на электрокардиограмме (ЭКГ) и больных с нестабильной стенокардией (НС) и острым инфарктом миокарда без подъема ST (ИМБПST).

ОКС – любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда (ОИМ), включает в себя ИМПST, ИМБПST, ИМ, диагностированный по изменениям ферментов, по биомаркерам, по поздним ЭКГ признакам, и НС. Термин появился в связи с необходимостью выбирать лечебную тактику до установления окончательного диагноза перечисленных состояний. Используется для обозначения больных при первом контакте с ними и подразумевает необходимость лечения как больных ИМ или НС.

ИМБПST – острый процесс ишемии миокарда достаточной тяжести и продолжительности, чтобы вызвать некроз миокарда. На начальных ЭКГ отсутствуют подъемы ST. У большинства больных, у которых болезнь начинается как ИМБПST, зубцы Q не появляются и, в конце концов, диагностируется non-Q-ИМ ИМБПST отличается от НС наличием (повышением уровней) маркеров некроза миокарда, которые при НС отсутствуют.

НС – острый процесс ишемии миокарда, тяжесть и продолжительность которого недостаточны для развития некроза миокарда. Обычно на ЭКГ нет подъемов ST, отсутствует выброс в кровоток биомаркеров некроза миокарда в количествах, достаточных для диагноза ИМ. [7]

Термин ОКС используется для обозначения больных при первом контакте и подразумевает необходимость их лечения (ведения) как больных с ИМ или НС.

Появление данного понятия связано с тем, что хотя ИМ и НС имеют разные клинические проявления, однако у них одинаковый патофизиологический механизм: разрыв или эрозия атеросклеротической бляшки с разной степенью тромбоза, вазоконстрикции и дистальной эмболизации коронарных сосудов.

По современным представлениям, основными факторами, которые приводят к дестабилизации атеросклеротической бляшки, являются системное и местное воспаление. В свою очередь, агенты, способствующие развитию воспаления, весьма разнообразны: инфекции, оксидантный стресс, гемодинамические нарушения (гипертензивный криз), системные иммунные реакции и т. д. Наполненное липидами ядро бляшки, которое раскрывается после ее разрыва, высокотромбогенно. Это приводит к запуску каскада реакций: адгезии тромбоцитов на поврежденной поверхности, активации тромбоцитов и свертывающей системы крови, секреции серотонина и тромбоксана А2, агрегации тромбоцитов.

Развитию острого тромбоза в пораженном атеросклеротическим процессом венечном сосуде может способствовать не только разрыв бляшки, но и повышенная свертываемость крови, которая чаще отмечается у курильщиков, женщин, пользующихся оральными контрацептивами. Торможение естественной активации плазминогена индуцирует гиперкоагуляцию и может привести к развитию обширного ИМ даже при ангиографически малоизмененных артериях. Активация плазминогена подвержена циркадным ритмам со спадом в ранние утренние часы, когда вероятность ИМ, внезапной смерти и инсульта наибольшая. Если тромб не полностью перекрывает просвет сосуда, развивается клиническая картина НС. В случае развития окклюзии, особенно при отсутствии развитого коллатерального кровообращения, возникает ИМ. Это чаще имеет место у молодых пациентов может произойти и при гемодинамически незначимом коронарном стенозе.[8]

Всех пациентов, обращающихся за медицинской помощь, с подозрением на ОКСбпST можно разделить на следующие клинические группы:

- больные после затяжного (более 15 минут) приступа ангинозной боли в покое. Такое состояние обычно служит основанием для вызова скорой помощи или экстренного обращения в лечебное учреждение каким-то другим путем. Оно соответствует III классу НС по классификации Hamm CW и Braunwald E.;

- больные с впервые возникшей в предшествовавшие 28-30 дней тяжелой стенокардией;

- больные, у которых произошла дестабилизация ранее существовавшей СС с появлением характеристик, присущих по крайней мере III ФК стенокардии по классификации Канадской ассоциации кардиологов, и/или приступов боли в покое (прогрессирующая стенокардия);

ОКС могут проявляться атипично, особенно у молодых (25-40 лет) и пожилых (>75лет) больных, женщин и лиц, имеющих в анамнезе сахарный диабет (СД). Атипичные проявления НС включают в себя боль, возникающую преимущественно в покое, боль в эпигастрии, остро появившиеся расстройства пищеварения, колющую боль в грудной клетке, боль с признаками, присущими поражению плевры, или нарастание одышки. В этих случаях правильной диагностике способствуют указания на более или менее длительное существование ишемической болезни сердца (ИБС).[11]

Риск смерти и возникновения ИМ увеличивается с возрастом. С повышенным риском коронарных осложнений связаны мужской пол и такие предшествующие проявления ИБС, как тяжелая и длительно существующая стенокардия или ранее перенесенный ИМ. Признаками повышенного риска являются нарушения функции левого желудочка (ЛЖ), застойная сердечная недостаточность (СН), а также АГ и СД. Большинство хорошо известных факторов риска (ФР) ИБС ,также являются признаками плохого прогноза при ОКС.

При первом контакте с пациентом с ОКС необходима быстрая оценка риска (вероятности) развития того или иного неблагоприятного события, чтобы определить дальнейшую тактику лечения. В наибольшей степени это касается вероятности смерти, так как ее высокий риск обусловливает необходимость наиболее активных неотложных вмешательств.

Для оценки риска предложен ряд прогностических шкал — TIMI для ОКС с подъемами и без подъемов сегмента ST на электрокардиограмме (ЭКГ), GUSTO, PURSUIT, PREDICT, ССР. Наибольшей практической значимостью и точностью обладает шкала GRACE. Достоинства шкалы GRACE в простоте ее использования, быстром получение результатов, возможности расчета риска смертности непосредственно при нахождении в госпитале, через 6 месяцев, через год, через 3 года, а так расчет возможности развития повторного инфаркта или внезапной сердечной смерти через 1 год. [5]. Прогнозирование госпитальной летальности у больных ОКС остается важнейшей задачей, поскольку позволяет выделить группу лиц высокого риска для проведения ранней инвазивной стратегии лечения.

Вместе с тем у существующих прогностических шкал (в том числе у «лидера» среди них — шкалы GRACE) есть ряд ограничений, ввиду которых они пока не находят широкого распространения в повседневной практике российских стационаров.

Среди этих ограничений наиболее значимым можно считать малую изученность в популяции российских больных, малую информированность и отсутствие широкого применения в медицинских стационарах (например, регистр ОКС GRACE не проводился в России, систематически не изучается, отсутствует широкое применение данной шкалы в многопрофильных стационарах). [9]

Кроме того, для расчета риска с помощью регистра GRACE требуются данные об уровне креатинина при поступлении. Анализ уровня креатинина при наличии экспресс-лаборатории делается 15 минут, но, к сожалению, такие лаборатории есть не везде и далеко не в каждом стационаре подобные подразделения работают в круглосуточном режиме. Крайне затруднительно данное исследование и на догоспитальном этапе. Также проблемой врача первого контакта (скорой медицинской помощи, поликлиники) является низкая укомплектованность тест-системами для качественного определения сердечных ферментов – одним из параметров шкалы GRACE.

В 1999 г. был организован Глобальный регистр по острым коронарным синдромам(GLOBAL REGISTRY OF ACUTE CORONARY EVENTS– GRACE), который является международной базой данных по слежению за исходами больных, поступивших с ОКС. Целью было создание многонационального регистра по ОКС с включением в исследование 10 000 больных ежегодно из разных демографических групп. На начальном этапе в регистр вошли 14 стран из 4 континентов (Аргентина, Австралия, Австрия, Бельгия, Бразилия, Канада, Франция, Германия, Италия, Новая Зеландия, Польша, Испания, Великобритания, США). Впоследствии число стран, включенных в исследование, было увеличено до 30 [5]. В регистр вошли больные (≥18 лет), поступившие в соответствующие отделения с диагнозом ОКС. На сегодняшний день в данный регистр уже вошли более 100 000 больных, что делает его одним из крупнейших регистров по ОКС.

Шкала риска GRACE довольно проста в использовании и позволяет быстро и достоверно рассчитать и определить риск для каждого конкретного больного. Для расчета риска по данной шкале используют следующие данные: возраст больного, систолическое артериальное давление и частоту сердечных сокращений при поступлении, уровень креатинина в сыворотке, выраженность острой сердечной недостаточности по Killip (I-IV), наличие или отсутствие эпизодов остановки сердца и вид ОКС, отклонение сегмента ST от изолинии, уровень биохимических маркеров некроза в крови (тропонин Т и ферменты) [17, 18]. По суммарному баллу больной распределяется в соответствующую группу риска: низкого, среднего и высокого (<108 – низкий риск, 109-140 – средний риск, >140 –высокий риск).

Для облегчения работы была создана специальная программа-калькулятор (рисунок 1), которая за считанные секунды рассчитывает риск при вводе соответствующих данных, тем самым делая весь процесс легким в использовании и достаточно быстрым. [10]

Рисунок 1. Шкала риска GRACE

В России шкала GRACE до сих пор недостаточно широко используется в повседневной практике, но получила распространение в научно-исследовательской сфере. ЕЕ (GRACE) используют как в сравнение с другими прогностическими шкалами. 

Основной недостаток шкалы GRACE – это наличие в регистре лабораторных показателей, необходимых для определения степени риска развития ССО. Данных факт не позволяет использовать шкалу GRACE на догоспитальном этапе.

Алексеем Дмитриевичем ЭРЛИХОМ была разработан регистр, а потом и шкала под названием РЕКОРД ( а в дальнейшем РЕКОРД-2). Данная шкала интересна тем, что: во-первых, при оценке риска развитии СОО не нужны лабораторные показатели, во-вторых, простота и надежности данной шкалы, в-третьих, данный регистр и шкала разработаны отечественным исследователем.

На основе материала регистра была создана новая прогностическая шкала для ранней оценки риска у больных с ОКС – шкала РЕКОРД. Ее прогностическое значение оказалось сопоставимым с хорошо изученной шкалой GRACE, а по простоте использования даже превосходит ее. Применение шкалы РЕКОРД позволяет проводить стратификацию риска без определения уровня Тр. Прогностическая шкала РЕКОРД способна выделять дополнительную группу больных высокого риска среди тех, у кого был низкий риск по шкале GRACE.[1]

Прогностическая шкала РЕКОРД включает в себя 6 параметров, каждому из которых присвоен 1 балл: класс Killip ≥II, подъем сегмента ST на исходной ЭКГ ≥1 мм, систолической АД ≤100 мм рт. ст., уровень гемоглобина при поступлении <110 г/л, возраст ≥65 лет, сахарный диабет в анамнезе. Высоким риском по шкале РЕКОРД считалось наличие 2 баллов [2]. В последующем уровень гемоглобина при поступлении был исключен из шкалы, ввиду его низкой прогностической значимости.

Мною была предпринята попытка найти регистр и шкалу, которая позволяет оценить степень риска развития ССО при это не используя лабораторные показатели.