Нейрогендік гипертензиялар. 16 страница

4. Ең маңызды органдық зақымданулар, ол органдардың функциональдық күйін;

5. Асқынуларды.

Диагнозды тұжырымдаудың мысалдары:

1. Бірінші ретті стафилококктік эндокардит, жедел даму барысы, қолқа қақпақтарының кемістігі, жайылмалы миокардит. Ошақты нефрит. Ж ІІ Б.

2. Ревматизмдік күрделі митральдық ақау фонында дамыған екінші ретті стрептококтік эндокардит, жеделше даму барысы. Ошақты миокардит. Қарыншалық экстрасистолия. Ж ІІ А.

3. Екінші ретті инфекциялық эндокардит; жүректің іштен туа болған ақауы; қарынша аралық перде кемістігі, Ж І. Жайылмалы гломерулонефрит, СБЖ І сатысы.

Емі.ИЭ емінің құрамына этиотропты ем, иммунотерапия, симптоматикалық ем және хирургиялық ем кіреді.

Этиотропты ем антимикробтық препараттарды, ең алдымен антибиотиктерді қолдануды қажет етеді. Антибиотиктерді тағайындаған кезде белгілі бір принциптерді ұстаған жөн. Біріншіден аурудың қоздырғышына қарсы әсер ететін антибиотик қолдану керек. Емді мүмкіндігінше ерте бастау керек және ол ұзаққа созылуы керек. Антибиотиктердің үлкен дозалары қолданылуы керек. Антибиотикпен емдеудің осал жері – емді аурудың нақтылы қоздырғышы туралы мәлімет жоқ кезде және ол қоздырғыштың антибиотиктерге сезімталдығы анықталмаған кезде бастаудың қажеттігі. Сондықтан емнің басында ауру қоздырғышының түрін аурудың клиникасына, аурудың алдында болған жалпы және ошақты инфекцияларға, жасалған хирургиялық операцияға қарап бағдарлайды.

Ауру жедел, жоғарғы дәрежелі қызбадан, қалтырап тоңудан, малшып терлеуден және жергілікті іріңді аурулардан (шиқан, абсцесс, гайморит, остеомиелит) кейін басталса және менингит сияқты асқыну берсе, онда аурудың себебі стафилококк болуы мүмкін деп есептейді. Үш жармалы қақпақтың жеке зақымдануы, терінің көбіне аяқ-қол маңындағы геморрагиялық некроздары да аурудың себебі стафилококк деп меңзейді.

Аурудың біртіндеп, көрініп тұрған себебі жоқ жағдайда, бұрыннан бар жүрек қақпақтарының ақауы фонында басталуы, субфибрилитет деңгейінде қызба болуы аурудың стрептококк себепті екені жөнінде болжам жасауға мүмкіндік береді. Кенеттен, тромбоэмболиядан басталу да стрептококтік эндокардитте байқалады.

Бактериологиялық зерттеу аяқталғаннан кейін, аурудың анықталған қоздырғышының антибиотиктерге сезімталдығын ескере отырып, қолданылып жатқан емге түзеу енгізеді.

Эмпириялық ем тағайындау.

Жедел инфекциялық эндокардитте антимикробтық емді ерте бастау керек (микробиологиялық тексеруге қанды 1-2 сағат ішінде 3 рет алғаннан кейін). Таңдамалы препарат ретінде Staph. aureus (басты қоздырғыш) активті әсер ететін антибиотиктерді қалайды:

Венаға егеді: оксациллин 2 г 6 рет/тәулігіне;

Цефазолин 2 г 3 рет/тәулігіне 4-6 апта бойы + гентамицин 1 мг/кг 3 рет/тәул., 3-5 тәулік бойы.

Резистентті стафилококк және энтерококк тудырған бактериялық эндокардит туралы күдік болса, тағайындалатын ем: венаға ванкомицин 1 г 2 рет/тәул. + гентамицин 1 мг/кг  3 рет/тәулігіне.

Нефротоксикалық әсер қаупі бар адамдарға ванкомицин орнына рифампицин (венаға 300-450 мг 2 рет/тәул.) беруге болады.

Жеделше ИЭ (табиғи жүрек қақпақтары) тағайындалады: венаға 4 аптаға ампициллин 2 г 6 рет/тәул. + гентамицин 1 мг/кг 3 рет/тәул.; бензилпенициллин 3-4 млн ӘБ 6 рет/тәул. + гентамицин 1 мг/кг 3 рет/тәул.

Антимикробты ем бергеннен кейін дене қызуы бір апта ішінде қалыпқа келсе, емді 4 аптаға созады. Ем нәтижесіз болса және/немесе диагноз туралы күдік болса, хирургиялық ем жөнінде сұрақ қою керек.

Үш жармалы қақпақтың жеделше ИЭ (венаға егетін нашақорлардағы ИЭ) таңдамалы препараттарға жататыны:

Венаға: 2-4 апта бойы: оксациллин 2 г 6 рет/тәул. + гентамицин 1 мг/кг 3 рет/тәулігіне.

Альтернативті дәрілер: венаға тәулігіне 3 рет, 2-4 апта бойы: цефазолин 2,0 + гентамицин 1 мг/кг;

Венаға 4 апта бойы: ванкомицин 1 г 2 рет/тәул. + гентамицин 1 мг/кг 3 рет/тәулігіне;

Венаға немесе ішке қабылдау 4 апта бойы: линезолид 0,6 г 2 рет/тәул.

Жасанды қақпақтық ИЭ-те:

4-6 апта бойы: ванкомицин венаға 1 г 2 рет/тәул. + гентамицин венаға 1 мг/кг 3 рет/тәул. + рифампицин венаға немесе ішке 0,3-0,45 г 2 рет/тәул.

Этиотропты ем(ауру қоздырғышын анықтағаннан кейін) антибиотиктер қолдану арқылы іске асырылады. Антибиотиктер қолданудың негізгі принциптері:

1) Бактериоцидті әсер көрсететін препараттарды қолдану;

2) Вегетацияларда антибиотиктердің жоғарғы концентрациясын жасау;

3) Антибиотиктерді венаға егу, антибактериялық ем ұзақ болуы керек;

4) Аурудың қайталауының және микробтардың резистенттілігінің алдын алу үшін антибиотиктерді енгізу режимін (тәртібін) сақтау.

ИЭ емдеуде қолданылатын антибиотиктер 27-кестеде келтірілген.

27-кесте

ИЭ емдеуде қолданылатын антибиотиктер

* МИК – минимальды ингибиторлаушы концентрация.

Глюкокортикостероидтарды иммунды қабыну процестерін (миокардит, артрит т.б.) және бактериялық шокты емдеу үшін қолданады.

Имунотерапия әзір антитоксикалық заттар енгізу арқылы қанда айналып жүрген токсиндерді бейтараптауға негізделген (пассивті иммунизация). Пассивті иммунизация үшін ең тиімді препараттар – қоздырғыштың түріне қарай (антистафилококтік, көкшіл іріңді таяқшаға қарсы плазма т.б.) дайындалған гипериммунды плазма, антистафилококтік гамма-глобулин, венаға егуге арналған адамның қалыпты иммуноглобулині. Антистафилококтік плазманы 4-6 мг/кг (орта есеппен 250 мл) дозасында арасына 1-3 күн салып 4-6 рет венаға жібереді.

Антистафилококтік гамма-глобулинді 5-10 мл дозада күнде 10 күн бойы етке егеді.

Адамның қалыпты иммуноглобулинінің 50 мл венаға егеді; минутіне 20-40 тамшыдан жіберіп, 3 күн қатарынан егеді.

Дезинтокскация әдістері. Жақсы нәтижені экстракорпоральды детоксикация (гемосорбция, плазмаферез т.б.) тәсілдері береді.

Симптоматикалық ем. Қан айналысы жетіспеушілігінде жүрек гликозидтерін, несеп жүргізетін дәрілерді береді, су мен тұз шектелген диета тағайындалады. Анемия, лейкопения, тромбоцитопения және геморрагиялық синдромда орнын басу емі (қан препараттары, темір, С, В₁₂ – витамині), гемостатикалық препараттар қолданылады.

Хирургиялық ем. Оның мәні зақымданған жүрек қақпағын алып тастап, оның орнына жасанды механикалық немесе биологиялық протез орналастыру.

Хирургиялық емнің абсолютті көрсетпелері:

1. Үдемелі жүрек әлсіздігі.

2. 3 апта антибактериялық емге төзімділік.

3. Эхокардиографиялық тексергенде және вентрикулографияда табылатын миокард пен фиброзды сақина абсцесі.

4. Саңырауқұлақтық эндокардит, себебі эндокардиттің бұл түрін емдеу көптеген қиындықтар тудырады және жиі тромбоэмболиялық асқынулар болады.

5. Протезді қақпақтың эндокардиті.

Хирургиялық емнің шартты көрсетпелері:

1. Вегетацияның деструкциясы себепті қайталамалы болатын эмболиялар.

2. Жасалған емге қарамастан қызбаның сақталуы.

3. Емнің бойында вегетация мөлшерінің үлкеюі.

 Еңбекке қабілеттіліктің қалпына келу критерийлері.

    Ондай критерийлерге аурудың басты белгілерінің жойылуы, қабыну процесі белгілерінің болмауы, қан себіндісінің теріс нәтижесі (кем дегенде 3 рет), жүрек пен бауыр қызметінің компенсациялы күйде болуы жатады.

Еңбекке қабілетсіздік сараптамасы.Еңбекке қабілетсіздіктің орташа мерзімі – 2-3 ай, сепсистік процестің активтілігі сақталған күйде ол мерзім 4-5 айға дейін созылады.

МӘСК жолдама беру көрсетпелері: сепсистік процестің дамуының ұзарып кетуі, кардит, ауыр ағымды гломерулонефритке қоса айқын жүрек әлсіздігі мен бүйрек жетіспеушілігінің белгілері; ми тамырларының тромбоздары мен эмболияларының салдары (гемипарез, афазия және басқалары), өкпе артериясының қайталамалы тромбоэмболиясы.

Диспансерлеу.Науқас адамдарды диспансерлік есепке алады. 6 ай бойы ай сайын 1 рет қарап тұрылады, кейін жылына 2 рет қаралады, қараған кезде міндетті түрде ЭхоКГ жасау керек.

Санаторийлы-курорттық ем.ИЭ-тен жазылғаннан кейін, ішкі органдарда резидуальдық өзгерістер барында іске асырылады. Қолқа қақпақтарының кемістігінің фонында жүрек әлсіздігінің І ФК жоғары емес дәрежесі науқасты бальнеологиялық курортқа жіберудің көрсетпесі болып табылады. Созылмалы гломерулонефриттің қайталауы жоқ кезде ыссы климатты курорттарға жібереді.

Прогноз.Ем болмаған жағдайда ИЭ жедел түрі 4-6 апта ішінде өліммен, жеделше түрі – 6 айдан кейін өліммен аяқталады. Жағымсыз болжам белгілері: аурудың себебі стрептококк болмауы, жүрек әлсіздігінің болуы, қолқа қақпақтарының зақымдануы, қақпақ протезіне инфекция жұғуы, егде жас, фиброзды қақпақ сақинасының зақымдануы немесе миокард абсцесі.

Профилактикасы.ИЭ дамуына түрткі болатын факторлардың барында, өткінші бактериемия тудыратын жағдайлардың алдын алу шараларын іске асыру керек:

1) Ауыз, мұрын қуыстарында, ортаңғы құлақта қан ағуды тудыратын іс-әрекеттерде жасыл көк стрептококтің гематогендік тарауының алдын алатын шаралар қолдану. Ол үшін амоксициллиннің 3 г манипуляцияға дейін 1 сағат бұрын және 1,5 г манипуляциядан 6 сағат кейін ішке қабылдайды.

2) Пенициллинге аллергия болса, эритромициннің 800 мг немесе клиндамициннің 300 мл процедурадан 2 сағат бұрын және препараттың 50%дозасын процедурадан 6 сағат кейін қолдану. 

3) Асқазан-ішек, урологиялық операцияларда энтерококк инфекциясының профилактикасын жасайды. Ол үшін ампициллиннің 2 г етке немесе венаға гентамицинмен (1,5 мг/кг) етке немесе венаға қосып егеді, немесе амоксициллиннің 1,5 г ішке қабылдайды.

Миокардтың коронарогенді емес аурулары

Миокардтың коронарогендік емес ауруларына этиологиясы мен патогенезі жағынан әр түрлі, миокардтың жиырылу, қозу және өткізу функцияларының бұзылуымен сипатталатын, оның қабынулы дистрофиялық және дегенеративті зақымданулары жатады.

1980 ж. ДДҰ сарапшылары этиологиялық принципке негізделген миокард ауруларының классификациясын ұсынды. Осы классификацияны келтіреміз:

І. Кардиомиопатиялар

         1. Дилатациялық

         2. Гипертрофиялық

         3. Рестриктивті

ІІ. Миокардтың спецификалық аурулары

         1. Миокардтың инфекциялық аурулары

- вирустық миокардит;

- риккетсиялық миокардит;

- бактериялық миокардит;

- саңырауқұлақтық миокардит;

- протозойлық миокардит;

- метазойлық миокардит.

         2. Миокардтың метаболизмдік аурулары:

- эндокриндік аурулар (тиреотоксикоз, гипотиреоз, адренокортикальдық жетіспеушілік, феохромоцитома, акромегалия);

- әулеттік «қор жинау» және инфильтрациялық аурулар (гемохроматоз, гликоген жиналудың бұзылу аурулары т.б.);

- «дефициттік» күйлер (калий алмасуының бұзылуы, магний жетіспеушілігі, анемия, бери – бери, қоректену бұзылыстары т.б.);

- амилоидоз.

         3. Жүйелі аурулар:

- дәнекер тінінің аурулары (ЖҚЖ, түйінді периартериит, РА, ЖСД, ДМ);

- инфильтрациялар және гранулемалар (саркоидоз, лейкоздар).

         4. Тұқым қуалайтын - әулеттік аурулар

- бұлшық ет дистрофиялары және нейро – бұлшық ет аурулары.

         5. Миокардтың аллергиялық және токсикалық зақымданулары:

- дәрі препараттарының (сульфаниламидтер, антибиотиктер т.б.), алкогольдың, радиацияның әсері.

ІІІ. Миокардтың классификацияға кірмеген аурулары:

- жоғарғы топтарға кірмеген аурулар (гистиоцитарлық кардиопатия, Фидлер миокардиты т.б.).

Миокардиттер

Миокардит– жүрек бұлшық етінің қабынып, оның функцияларының бұзылуы.

Миокардиттердің тарау жиілігі белгісіз, себебі олар субклиникалық түрде бой көрсетеді және толық сауығумен аяқталады.

Кей авторлардың мәліметі бойынша, барлық стационарға түскен науқастың 0,5% миокардиттердің үлесіне тиеді. Вирустық инфекцияның ішінде олардың жиілігі 10-15% жетеді. Биопсиялық материалдарды стандарттық (далластық) критерийлер бойынша зерттегенде миокардиттердің жиілігі 4%-дан 25% дейін жетеді.

Миокардит еркектер арасында жиірек кездеседі, барлық жастағы адамдарды зақымдайды.

Этиологиясы және патогенезі.Миокардиттің этиологиялық факторларына жатады:

І. Инфекциялық факторлар:

- Вирустар (Коксаки, ЕСНО, аденовирустар, грипп вирустары, герпес вирустары, ЦМВ, В және С гепатиттерінің вирустары, қызамық вирустары, арбо вирустар);

- Бактериялар (стрептококтер, стафилококтер, боремиялар, күлдің коринобактериялары, салмонеллалар, туберкулез микобактериясы, хламидиялар, легионеллалар, риккетсиялар);

- Қарапайымдар (трипаносомалар, токсоплазмалар);

- Паразиттер (эхинококтер, трихинеллалар);

- Саңырауқұлақтар (кандидалар, аспергиллалар т.б.).

ІІ. Инфекциялық емес факторлар:

- дәнекер тінінің аурулары және васкулиттер;

- токсикалық заттар (антрациклиндер, кокаин, катехоламиндер, парацетамол, литий);

- радиоактивті сәулелер;

- аллергия (оның ішінде дәрілік аллергия – пенициллиндерге, гидрохлортиазидке, метилдопаға, сульфаниламидтерге).

Келтірілген этиологиялық факторлардың ішінде ең жиі кездесетіндері вирустар, барлық себептердің ішінде олардың үлесіне 50% тиеді, вирустардың ішінде ең жиі кездесетіні Коксаки вирусы, грипп вирустарының үлесіне 5-10% тиеді. Бактериялық миокардиттер көбіне инфекциялық эндокардитке қоса кездеседі. Жалпы кез келген инфекция миокардиттің себебі бола алады.

Миокардиттің инфекциялық емес себептерінің ішінен улы және иммундық әсері бар дәрілерге, токсиндерге және радиацияға көңіл аудару керек.

Миокардқа енген вирус миоцит ішіне өтіп, онда репликациялық процеске (клетканың материалынан осындай вирустарды өндіру) себеп болады. Ол үшін ядро мен органелдердің құрамына кіретін белоктар қолданылады. Мұның өзі миоцит қызметін бұзады. Миоциттердің вирус әсерінен зақымдануы клеткалық иммундық реакция нәтижесінен де болады. Клеткалық иммундық реакцияның өзі клетка мембранасы құрылымының өзгеріунен немесе клетка ішілік компоненттерге антидене түзілуінен туындайды. Вирустардың тұрақты миоцит ішінде болуы аутоиммундық реакциялар да тудырады.

Бактерия әсер еткенде ауру қоздырғышының тікелей жүрекке бөлетін уларымен миоциттер зақымданады немесе бұл улар миоцитке гематогендік жолмен (күл, инфекциялы – токсикалық шокта стрепто- және стафилококтер) де жетеді Сонымен қатар, бактериялар да иммундық реакция тудырады.

Дәрілер (пенициллиндер, тетрациклиндер, сульфаниламидтер), вакциналар және сарысулар аллергиялық миокардиттер тудырады; олар лезде немесе баяу дамитын үстеме сезімталдық реакциясының нәтижесінде бой көрсетеді.

Миокард дәрілердің (кокаин, доксорубицин, фенотиазин, трициклдық антидепрессанттар, циклофосфамид, парацетамол) тікелей әсерінен зақымдануы да мүмкін. Кардиотоксикалық әсерді химиялық заттар (кобальт, қорғасын, сынап, мышьяк, фосфор) мен радиация да көрсетеді.

Барлық жағдайда микроциркуляция бұзылады және капиллярлардың өткізгіштігі күшейеді. Коронариттер де байқалады.

Кардиомиоциттердің зақымдануы олардың функциясын бұзып, аритмия мен блокадалар және жүрек әлсіздігін тудырады.

Қабынудың орнында пайда болатын фиброзды тін миокардиттік кардиосклероз қалып-тасуына әкеліп соқтырады.

Патоморфологиясы.Миокардиттің шешуші диагнозы биоптатты микроскопиялық зерт-теудің нәтижесінде қойылады. 1987 ж. Даллас қаласында миокард диагнозының морфологиялық критерийлері ұсынылды. Ол критерийлер миокардитке «миокардтың қабыну инфильтрациясы және жақын жатқан кардиомиоциттердің некрозы мен/немесе дегенерациясы» деген анықтама береді. Инфильтрат әр түрлі клеткалардан тұрады. Жедел миокардитте инфильтрат негізінен полиморфты ядролы лейкоциттер мен лимфоциттерден тұрады, созылмалы миокардитте ол клеткалардан басқа плазматикалық клеткалар мен макрофагтар болады. Созылмалы миокардитте инфильтрациядан басқа интерстициальды фиброз бен орнын басар склероз болады.

Патоморфологиялық өзгерістер жайылмалы және ошақты болады.

Инфильтраттағы басым клеткалардың сипатына қарап, миокардиттің лимфоцитарлық, нейтрофильдік, эозинофильдік және гранулематоздық түрлерін ажыратады.

Лимфоцитарлық миокардит вирустық зақымдануларда, дәнекер тінінің ауруларында, дәрі генезді үстеме сезімталдық реакцияларында кездеседі.

Нейтрофильдік миокардит көбіне бактериялық инфекцияларда немесе токсиннің тікелей әсер еткенінде кездеседі.

Эозинофильдік миокардит дәрі немесе паразит текті үстеме сезімталдық реакцияларында және идиопатиялық миокардитте байқалады.

Гранулематоздық миокардит ревматизм қызбасында, РА, Вегенер гранулематозында, саркоидозда, подаграда кездеседі, кейде бактериялық және паразитарлық инфекцияда және үстеме сезімталдық реакциясында бой көрсетеді.

Классификациясы

    Этиологиясына қарай (миокардиттердің этиологиясын қараңыз)

Патогенезіне қарай:

- инфекциялық

- токсикалық

- аллергиялық (иммундық)

- аралас сипатты

Орнына қарай:

- паренхиматозды

- интерстициальды

    Тарауына қарай:

- ошақты

- жайылмалы

Даму барысына қарай:

- жедел (3 айға дейін)

- жеделше (6 айға дейін)

- созылмалы

Шешілуіне қарай:

- сауығу

- миокардиттік кардиосклероз (жүрек әлсіздігі, жүрек ырғағының бұзылуы)

- дилатациялық кардиомиопатия

Клиникасы.Аурудың клиникасы себеп аурулардың белгілері мен миокардтың тікелей зақымдану белгілерінен тұрады. Иммундық миокардиттерде себеп ауру мен миокардит белгілеріне дейін 2-3 апта уақыт өтеді. Басқа жағдайларда миокардит белгілері себеп факторлардың әсер ету мерзіміне сәйкес басталады.

Миокардиттің өзіндік белгілері бейспецификалық қабыну белгілері мен миокардтың зақымдану белгілерінен тұрады.

Қабынудың бейспецификалық белгілеріне орташа дәрежелі қызба, әлсіздік, тершеңдік, дел-салдық, еңбекке қабілеттіктің төмендеуі жатады.

Миокард зақымдануының басты симптомдарына жүрек тұсының ауыруы, ентігу, жүрек ырғағы мен өткізгіштігінің бұзылуы және ісінулер жатады.

Жүрек тұсының ауыруы науқас адамның көбінде кездеседі. Ауырғандық бірнеше сағатқа, тәулікке созылады, әдетте денеге күш түсу және психоэмоциональдық өзгерістермен байланысты болмайды, антиангинальдық дәрілер әсерінен жойылмайды, айқын иррадиация зонасы болмайды. Бірақ кейбір жағдайларда (псевдокоронарлық вариант) ауырғандықтың сипаты нағыз коронарлық ауырғандыққа ұқсас болады. Көп жағдайда миокардитте болатын ауырғандық коронаритпен байланысты болады.

Ентігу де науқас адамның көбінде кездеседі. Ентігудің дәрежесі миокардтың зақымдану аумағына байланысты. Ошақты миокардитте ентігу болмайды дерлік. Ентігу негізінен жайылма миокардитте жүрек әлсіздігінің белгісі ретінде кездеседі және онда жүрек әлсіздігінің барлық сипаты болады.

Жүрек ырғағы мен өткізгіштігінің бұзылуы науқас адамның бәрінде дерлік кездеседі, денеге күш түсуіне байланысты жүректің қатты соғуы, жүректің шалыс соғуы, жүректің тұрып қалу немесе кейбір жиырылуының түсіп қалуы сезімі түрінде көрініс береді. Кейбір ауыр миокардиттерде жүрек ырғағы мен өткізгіштігінің бұзылуы фонында талма күйлері байқалады.

Ісінулер жайылмалы миокардиттерде оң қарыншалық жүрек әлсіздігі қалыптасуына байланысты пайда болады.

Объективті тексерудің мәліметтері миокардтың зақымдану ауданының аумағына тәуелді болып келеді. Ошақты миокардиттерде аритмиялар мен өткізгіштіктің бұзылу белгілері болады. Жайылмалы миокардитте аритмиямен қатар жүрек әлсіздігінің белгілері болады. Қарағанда цианоз, мойын веналарының ісінуі, аяқтарда ісінулердің болуы, жиі төсекте бас жақты көтеріп жату (сирек ортопноэ) айқындалады. Жүректің шектері солға қарай немесе екі жаққа ығысқан. Жүрек ұшының солқылы да солға ығысқан және әлсіреген. Тыңдағанда І тонның немесе екі тонның да әлсірегені, диастолалық шоқырақ ырғағы (миокардтың жиырылу функциясының әлсіреуі), жүрек ұшы тұсында систолалық шу (митральды қақпақтың шартты кемістігі) естіледі.

Ауыр жайылмалы миокардитте кіші немесе үлкен қан қан айналысы шеңберлері тамырларының тромбоэмболия белгілері болуы мүмкін.