Типичные исследования. Методы исследования

Как подготовленный в области медицины исследователь и практик-нейропсихиатр, Курт Гольд штейн всю свою долгую творческую жизнь изучал симптомы и поведенческие стереотипы не как изолированные явления, но как реакции, укорененные в целостном организме и являющиеся его проявлением. Для Гольдштейна симптом – не просто манифестация изменений отдельной функции или структуры организма; его следует считать формой регуляции больной или дефектной личности. Например, исследуя афазии, или речевые нарушения, он отвергает теорию, соответственно которой афазия является результатом поражения конкретной области мозга, но, напротив, утверждает, что ""язык" – средство, благодаря которому индивид приходит к согласию с внешним миром и само-осуществляется" (1948, с. 23), "из этого следует, что каждое индивидуальное речевое проявление может быть понятно только под углом зрения его отношения к функционированию целостного организма в его стремлении максимально осуществлять себя в данной ситуации" (1948, с. 21).

Изучение случаев поражения мозга

Начиная с наблюдений за солдатами, получившими ранения в голову во время Первой Мировой войны, Гольдштейн осуществил многочисленные исследования последствий мозговых поражений. Эти работы, большинство из которых были опубликованы в Германии, были собраны вместе в его книге "After-effects of brain injuries in war" (1942). Основа этой книги – данные наблюдений за примерно двумя тысячами пациентов, некоторые из которых наблюдались более или менее непрерывно на протяжении десяти лет, и в книге дан обзор неврологических и психологических симптомов пациентов, страдающих от поражения мозга, методов диагностики состояния психологических функций и лечения этого типа пациентов. В этой книге, как и в других публикациях, Гольдштейн отстаивает последовательную организмическую позицию, освещающую и объясняющую поведение пациентов с мозговыми травмами. Например, примечательная черта поведения этих пациентов – стремление к порядку и опрятности. Они уделяют много времени поддерживанию порядка в своих владениях, следят за тем, чтобы все было идеально. Они – прекрасные больничные пациенты, поскольку быстро адаптируются к рутинной деятельности и с готовностью включаются в работу по поддержанию порядка в помещении. Гольдштейн обнаружил, что такое поведение выступало как симптом, вытекающий из их дефекта. Отдавая все внимание рутинным задачам, пациенты таким образом находили возможность избегать необычных, неожиданных ситуаций. Подобные ситуации могут иметь катастрофическое влияние на поведение пациентов. Иными словами, рутинный порядок есть выражение борьбы изменившейся личности за то, чтобы справиться со своим дефектом путем избегания ситуаций, с которыми более невозможно совладать или приспособиться. В самом деле, во многом поведение людей с мозговыми травмами по характеру является компенсаторным и позволяет им прийти к согласию с миром наилучшим в данных обстоятельствах образом.

Гольдштейн отмечает, что организм очень пластичен и быстро адаптируется к любому локальному повреждению – настолько, насколько человек чувствует, что может прийти к согласию со средой и не выводится из равновесия чрезмерным давлением со стороны внешнего мира. Один пациент был неспособен визуально распознавать даже простейшие формы, однако научился читать. Он мог различать светлое и темное, так что, отслеживая или очерчивая границы между темными пятнами букв и светлым пространством фона, он мог составлять слова и читать их. Моторные образы, созданные кинестетическим отслеживанием темных пятен, заместили визуальные образы. Замена произошла неосознанно, и пациент не знал, как он это сделал. В таком случае, как и во многих других, важную роль играет мотивация. Пациент предпримет попытку максимально возможного само-осуществления в среде, если к тому есть побуждение.

Организмическая точка зрения на симптомы имеет как теоретическое, так и практическое значение. Например, при тестировании пациента с мозговой травмой важно осуществлять его таким образом, чтобы выявить модификации способностей, являющиеся прямым следствием повреждения, и отличать их от тех, что возникают как вторичные реакции на дефект. Важной причиной необходимости такого различения является то, что тип обучения и терапии зависит от знания того, какие симптомы могут быть извлечены более или менее непосредственно, а какие следует изменять, работая с личностью как с целым. В одном случае дефект зрения может быть выправлен тренировкой зрения; в другом случае видимый дефект зрения может быть выправлен методами, повышающими самоуважение пациента.

Тщательный анализ смысла симптома требует также интенсивного изучения всех аспектов человеческого функционирования. Недостаточно просто дать пациенту батарею тестов и получить набор числовых оценок или плюсов и минусов. Исследователь должен быть внимателен и к качественным характеристикам проявлений пациента, отслеживая даже тончайшие нити, ведущие к пониманию поведения. Не следует целиком зависеть от диагностических тестов, хотя они и полезны для понимания пациента. Исследователь должен также наблюдать пациентов в повседневной жизни и в более или менее обычных условиях, так как успехи или неудачи пациента в решении повседневных проблем и есть настоящая проверка их способностей. Гольдштейн отдает предпочтение долговременному интенсивному изучению отдельных случаев.

Изучение отдельных случаев

Интенсивное изучение одного человека может быть проиллюстрировано случаем мужчины среднего возраста с мозговой травмой, наблюдавшегося Гольдштейном и сотрудниками в течение ряда лет. (Hanfmann, Rickers-Ovsiankina, & Goldstein, 1944). Этот мужчина жил в учреждении, и его каждодневное поведение в этих условиях, как и показатели по стандартизированным тестам и интервью, наблюдалось и фиксировалось. Он мог успешно ориентироваться в пространстве госпиталя, но эта способность зависела от распознавания конкретных объектов, а не от общей системы ориентации. Например, он распознавал комнату, где производилось тестирование, поскольку она, в отличие от других, имела три окна. Однако, прежде чем найти нужную комнату, ему приходилось открывать множество дверей, поскольку он не обладал пространственной ориентацией, которая могла бы ему подсказать, где расположена комната с тремя окнами. Он научился следовать за другими пациентами к магазину, где он работал, и в обеденный зал, но без них терялся. Он мог узнать собственную спальню, поскольку к стойке кровати привязал тесемку. Сторонний наблюдатель мог счесть его прекрасно ориентирующимся в пространстве и времени, но более близкое знакомство показало бы противоположное.

Обычно с другими людьми он был общителен и дружелюбен, но у него не возникало ничего вроде постоянной привязанности к другому человеку. Причина заключается в том, что он не мог запомнить и опознать того же самого человека на другой день. Только на основе тщательного анализа поведения в целом оказалось возможным обнаружить, что его неспособность формировать стабильные отношения с другими и быть постоянным членом группы была связана с отсутствием распознавания характеристик, которые можно было бы запомнить, а не с отвращением к социальным отношениям или нежеланием близости с другим человеком.

У него возникали проблемы, когда он слушал кого-то, читающего или рассказывающего истории, но не потому, что он был рассеян или несообразителен, а потому, что он не различал реальность и фантазию. Если история начиналась словами "Жил-был маленький мальчик", он начинал озираться в поисках мальчика, и, не найдя его, приходил в волнение. Ко всему, что переживалось, он относился как к существующему здесь и сейчас. Ему не только не удавалось отличить вымысел от факта; он не мог понять, что подразумевается под прошлым, настоящим и будущим.

Однажды ему показали картинку с изображением животного и попросили его опознать. Не в состоянии решить, собака перед ним или лошадь, он непосредственно обратился к картинке с вопросом: "Ты собака?" Не услышав ответа, он очень рассердился. Когда ему дали зеркало, он начал за ним искать того, кого видел в зеркале, и очень взволновался, не найдя там человека. Случайный наблюдатель мог подумать, что пациент очень возбудим и эмоционально нестабилен, как могло показаться на основе наблюдения за его поведением в различных ситуациях, тогда как в действительности это был очень мягкий человек, чье возбуждение определялось угрожающими условиями среды, которые здоровому человеку вообще не показались бы угрожающими. Когда у человека нет стабильной, связной системы пространственно-временной ориентации, различения факта и вымысла, субъекта и объекта, мир оказывается непредсказуемым и в высшей степени фрустирующим местом.

Хотя он не мог понять принципа действия зеркала, когда ему показывали только его, – он вел себя вполне приемлемо, когда вместе с зеркалом ему дали расческу. Он взял расческу, посмотрелся в зеркало и вполне естественно стал причесываться. Такое поведение показало, что у него не было абстрактного представления о зеркале, но он знал, как им пользоваться при выполнении конкретной задачи. Другой пример аналогичного поведения – его неспособность различить яйцо и мяч до тех пор, пока он на основании проб не выяснил, что мяч можно бросать, а яйцо можно разбить и съесть. Фактически его способность к абстрактному поведению почти полностью отсутствовала, и именно нарушение абстрактного отношения так сильно определяло необычность поведения.

Другой случай, интенсивно изученный на основе организмической теории, был случай одиннадцатилетнего мальчика, так называемого "ученого идиота" (Scheerer, Rothman & Goldshtein, 1945). Несмотря на серьезную интеллектуальную недостаточность, этот мальчик мог проявлять поразительное искусство в счете. Когда ему назывался чей-либо день рождения, он мог быстро сказать, на какой день недели он приходится в любом году. Его также считали музыкальным гением, поскольку он мог воспроизвести на фортепиано любую услышанную пьесу. Однако в действительности, как показывал более тщательный анализ, его блестящий счет и музыкальность были просто механическим воспроизведением. В них не было ничего творческого. Обладая врожденными предпосылками для игры на слух, он сосредоточил всю энергию на воплощении этих двух возможностей в действительность. Еще очень маленьким ребенком он узнал, что это – вполне удовлетворительные пути прихода к согласию с миром, и им стало отдаваться предпочтение. У него практически не было способностей к деятельности, связанной с символами, понятиями, словами, формами и иными абстракциями. Его социальные отношения в действительности были неживыми, хотя он научился механически произносить вежливые слова. Его недостаточность проистекала от дефекта абстрактного отношения. Авторы отмечают, что "понятие абстрактного отношения должно служить методологическим ориентиром... для понимания этих символов с унитарной точки зрения" (с. 29).