Определение приступов и мониторинг Холтера

Холтеровский-мониторинг, установивший сердечнуюаритмию среди пациентов, обратившихся с сердцебиениями в клиникупервичной терапии.

Lap-kin Chiang *, Lorna Ng

Отделениесемейнойи амбулаторной медицины, больница Квонг Ва, Специальный административный район Гонконга, Гонконг, Китай

Адрес электронной почты:

Chialk@ha.org.hk (Lap-kin Chiang), ngl@ha.org.hk (Lorna Ng)

* Соответствующий автор

Чтобы привести эту статью:

Lap-kin Chiang, Lorna Ng. Холтеровский-мониторинг (амбулаторная электрокардиография).Выявление сердечной аритмии среди пациентов с сердечной недостаточностью в условиях первичной терапии. Журнал семейной медицины и здравоохранения. Том 3, № 1, 2017, стр. 12-16. Doi: 10.11648 / j.jfmhc.20170301.13

Поступила в редакцию: 13 декабря 2016 года; Принято: 24 декабря 2016 года; Опубликовано 18 января 2017 года

____________________________________________________________________________________________________

Абстракт: Сердцебиениене относится к специфическим симптомам, но остается одной из наиболее распространенных жалоб, наблюдающихся в медицинской практике. Поэтому важно уметь различать этиологические причины сердцебиения для кардиологических и некардиологических заболеваний; для этой цели используется обычно 24-часовой амбулаторный мониторинг ЭКГ по Холтеру. Перед вами ретроспективный перекрестныйобзор всех случаев, когда больные обращались с сердцебиениями и прошли Холтеровский мониторинг в региональнойтерапевтической амбулаторной клинике Гонконга в течении 2010-2014 гг.Клиническая информация и результаты проделанного Холтеровского мониторинга были извлечены из архива и проанализированы с целью выяснения особенностей записи мониторинга Холтера, которые были интерпретированы как выраженная сердечная аритмия, а так же была предпринята попытка оценить индивидуальные прогностические критерии, связанные с аритмией. Холтеровский мониторинг был организован для 89 (31,9%) мужчин и 190 (68,1%) женщин. 163 (58,4%) пациентов страдалисопутствующими хроническимизаболеваниями; у 38,0% была хроническая гипертония. В 109 случаях (39,1%) мониторинг Холтера выявилвыраженную сердечную аритмию, включая удлиненный интервал QT (11,1%), частые суправентрикулярные / желудочковые эктопии (9,0%), суправентрикулярные / желудочковые эктопии в виде бигеминии или тригеминии (5,0%). У пациентов, которые курили, или страдали от сопутствующей ишемической болезни сердца, выраженная сердечная аритмия обнаруживалась чаще (Р <0,05). У 39.1% больных, обратившихся за консультацией в связи с сердцебиением и прошедших мониторинг Холтера,выявляются выраженные нарушения сердечного ритма; такие пациенты должны направляться к врачу-специалисту для дальнейшего лечения.

Ключевые слова: электрокардиография, холтеровский мониторинг, сердцебиение, первичный уход

Введение

Сердцебиения неспецифичны и представляют собой один из наиболее распространенных симптомов в медицинской практике; о них сообщают не менее 16% амбулаторных пациентов. [1] Установление причины сердцебиения может быть затруднено, поскольку данные истории болезни не всегда отличаются точностью.[2] Тем не менее, необходимо четко различать этиологические факторы кардиологических заболеваний от некардиологических, учитывая потенциальный риск внезапной смерти у больных со скрытой сердечной этиологией. [3] Обычно используется 24-часовой Холтеровский амбулаторный мониторинг электрокардиографии, который обладает более высокой точностью выявления возможной сердечной аритмии, и его клиническая эффективность в этом аспекте хорошо известна. [4]

Американская кардиологическая ассоциация и Американский колледж кардиологии (ACC / AHA), рекомендуют использовать Холтеровский мониторинг для оценки симптомов, указывающих на нарушение сердечного ритма, в том числе - необъяснимое рецидивирующее сердцебиение, необъяснимый обморок, состояния близкие к обмороку или эпизодические головокружения без очевидной причины. [4] В амбулаторных условиях главной целью использования мониторинга Холтера являетсяопределение сердечной аритмии, угрожающей жизни пациента, и являющейся причиной клинической симптоматики в раннем периоде заболевания. Это может уменьшить степень рискадля пациентов, сократив время для постановки правильного диагноза и для организации последующего направления в специализированное медицинское учреждение.

Отделениесемейнойи амбулаторной медицины больницы Квонг Ва –представляет собой клинику первичной помощи, связанную с региональнымгоспиталем Гонконга. Лечащий врач, принимающий больных,может забронировать Холтеровский-мониторинг непосредственно в кардиологическом отделении госпиталя. Данный ретроспективный перекрестныйобзор включает в себя все случаи Холтеровского мониторинга, заказанные лечащими врачами больницы Квонг Ва для пациентов, обратившихся с сердцебиениями, а так же критерии характеристики пациентов с выраженными аритмиями.

Метод

Цели

I) Изучить результаты мониторинга Холтера, выполненного для пациентов, перенесших сердцебиение в амбулаторных условиях.

II) Определить характеристики пациента, связанные с выраженными сердечными аритмиями.

Изучение населения

Все результаты Холтеровского мониторинга, проведенные в период с 1 января 2010 года по 31 декабря 2014 года в больнице Квонг Ва, были получены из архива. (см. Рис. 1). Они включали в себя клинические данные пациента, включая демографические данные, симптомы и результаты Холтеровского мониторинга. Пациенты, с основной жалобой на сердцебиение, были включены в список для дальнейшего исследования.

Все Холтеровские мониторинги, проведенные в амбулаторном отделении клиникиКвонг Ва за период с 1 января 2010 года по 31 декабря 2014: 378

Из исследования были исключены:

- Симптомы на момент обращения без сердцебиения

- Пациенты с отсутствием кардиологических диагнозов

Все пациенты, обратившиеся с сердцебиениями: 279

Характеристики пациентов, сопутствующие заболевания и результаты Холтеровского мониторинга

Критерии оценки:

Значимые результаты по Холтеру/Сердечные аритмии: 109

Характеристики пациентов, связанные с выраженной сердечной аритмией

Оценка размера выборки

Размер выборки был основан на предположении о способностиметода мониторингового контроля Холтера, определятьвыраженную сердечную аритмию в амбулаторных условиях в размере 15%; с 5% -ной погрешностью ошибки и 95% -ным интервалом достоверности. Необходимый размер выборки был рассчитан на 194 пациента. [5] Поэтому для исследования требуется, по меньшей мере, 194 пациента с результатами протоколов мониторинга Холтера, соответствующими аритмиям.

Определение приступов и мониторинг Холтера

Сердцебиение было определено как симптом, состоящий из следующих жалоб: быстрое сердцебиение, пропущенные сердечные сокращения, нерегулярный сердечный ритм, трепетание сердца, быстрый ритм или ощущение того, что сердце сильно колотится в груди. [6] «Новый приступсердцебиения», был определен как клинически явный симптом, описанный пациентом и произошедший в течение не более 3 месяцев, предшествующих первому посещению клиники. «Старыйприступ сердцебиения или старый симптом» был определен как симптом, наблюдавшийся у пациента с предыдущими приступами сердцебиений, которые случились в течении промежутка более длительного чем 3 месяца.

Все мониторинги Холтера выполнялись врачами кардиологического отделениягоспиталя Квонг Ва; стандартизированные отчеты, проверенные специально назначенными для этого врачами кардиологической группы, были оформлены и отправлены врачам амбулаторной клиники. Содержание отчетов включало в себя демографические данные пациентов, данные о частоте сердечных сокращений и их изменчивости, анализ интервала QT, анализ эпизодов синусовой тахикардии, анализ ритма, желудочковые эктопии, суправентрикулярные эктопии и фибрилляции предсердий.

Классификация результатов мониторинга Холтера в этом обзоре была дихотомической (выраженная сердечная аритмия в сравнении сумеренной сердечной аритмией или нормой), она использовалась для отраженияпроцесса принятия решений в условиях амбулаторной клиники. [6] Все пациенты с диагнозом выраженной аритмии будутнаправляться к специалисту для дальнейшегообследования и лечения.

Использовались следующие определения для различных аномалий Холтера:частая эктопия:> 15/1000 на одну предсердную или вентрикулярную эктопию. [7] Значительная пауза: интервал RR ³2,8 секунды. [7]

Пароксизмальная фибрилляция предсердий: нерегулярный ритм без активности P-волны, поддерживаемый в течении³10 ударов. [7]

Удлиненный интервала QT: скорректированный интервал QT (QTc)> 440 мсек для мужчин и> 460 мсек для женщин. [8, 9] Бигеминии: преждевременное сокращение желудочковспаренное с нормальным сокращением. [10] Тригеминии: преждевременное сокращение желудочков, которое возникает вслед за двумя нормальными сокращениями. [10]

Перечисленные ниже нарушения сердечной деятельности считались значимыми находками в результате мониторинга Холтера: желудочковая тахикардия (VT), пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия (PSVT), фибрилляция предсердий (AF), включая пароксизмальную фибрилляцию предсердий, (PAF); трепетание предсердий, предсердная тахикардия, суправентрикулярная или желудочковая эктопии (SVE или VE ), возникающие парно или имеющие мультифокальное происхождение; высокий уровень атриовентрикулярного блока (AV) второй или третьей степени, синдром слабости синусовогоузла (SSS), удлинение интервала QT или выраженное изменение сегмента ST. [6, 11]. Умеренная сердечная аритмия отмечалась у пациентов с отсутствием патологических предсердных или желудочковых эктопий, напримерв виде спорадических, случайных эктопий с единичным очагом. [6]

Статистический анализ

Описательная статистика, включающая средние величины, стандартные отклонения, частоту и проценты, будет использоваться для суммирования базовых характеристик и результатов. Для оценки характеристик пациентов с выраженной сердечной аритмией, использовался критерий хи-квадрата илимультивариантный анализ с логистической регрессией. Все анализы проводились с использованием статистического пакета для социальных наук, версия 21 (SPSS Inc., США).

Исследовательская этика

Исследование было одобрено Комитетом Западной Исследовательской Группы по Этике госпиталя Квонг Вав Гонконге.

Результаты

В период с 1 января 2010 года по 31 декабря 2014 года 378 мониторингов Холтера были организованы врачами амбулаторного отделения клиники. 279 мониторингов Холтера проводились у 89 (31,9%) мужчин и у 190 (68,1%) женщин, обратившихся с сердцебиением. Их средний возраст составлял 60,4 (15,2) и 57,6 (13,8) лет соответственно. У 57,3% пациентов «новый приступсердцебиения» возник менее чем за три месяца, перед первой консультацией. Демографические характеристики пациентов были суммированы в Таблице 1. У 58,4% пациентов было, по крайней мере, одно сопутствующее хроническоезаболевание; наиболее распространенным заболеванием явилось ожирение (48,0%).

Таблица 1. Связь между характеристиками пациентов и значимыми находками на мониторинге Холтера.

Нарушение глюкозного обмена:нарушения уровня глюкозы натощак /нарушение толерантности к глюкозе; Инсульт/ТИА: Ишемический инсульт/Транзиторная ишемическая атака; X² test: Тест Чи-квадрата;Ожирение: индекс тела (BMI) >25 мг/м²; Новый приступ: приступ сердцебиенияпроизошелне позднее 3 месяцев, предшествующих первому обращению к врачу.

3.1. Результаты мониторинга Холтера

Таблица 2. Частота выраженной сердечной аритмии.

SVE/VE (Freq) – Суправентрикулярные эктопии/Вентрикулярные эктопии (Частота);

SVE/VE (Bi/Tri) - Суправентрикулярные эктопии/Вентрикулярные эктопии (Бигеминия/Тригеминия)

PSVT– Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия

AF/PAF – Фибрилляция предсердий/Пароксизмальная фибрилляция предсердий

Sig. Brady/Tachy – Выраженная Брадикардия/Тахикардия

Sig. ST change – Выраженные изменения интервала ST

Таблица 3. Значимые результаты Холтеровского мониторинга у пациентов, обследованных по поводу приступов сердцебиения: разграничение по возрасту

SVE/VE (Fre/Bi/Tri): Суправентрикулярные эктопии/Вентрикулярные эктопии (Частые/Бигеминия/Тригеминия);

PSVT: Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия;

AF/PAF: Фибрилляция предсердий/Пароксизмальная фибрилляция предсердий.