РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Терапия творческим самовыражением

1.1. Существо креативного психотерапевтического "механизма". Автором описаны [подробнее см. 13, 14, 15, 89] многие "механизмы" терапии созданием творческих произведений пациентами различных клинических групп, "механизмы" терапии общением с литературой, искусством, природой, прошлым и т.д. Здесь кратко отметим существо основного целебного "механизма" ТТС. Это - осознанное стойкое прояснение в прежде "смутном", неопределенно-тягостном, "разлаженном" душевном состоянии дефензивного пациента, не чувствовавшего себя собою, собственной, определенной творческой индивидуальности - характерологической (психастенической, аутистической и т.д.) или хронически тревожно-субдепрессивной, хронически деперсонализационной и т.д. Такая встреча с высвеченным целебно-творческими занятиями самим собою смягчает напряженность неопределенности, разлаженности, тревожности-безысходности, порождает в различной степени выраженное творческое вдохновение (оживление индивидуальности) с доброжелательным поиском хорошего вокруг (любовь в широком и узком ее понимании), светлым переживанием своего смысла-предназначения в жизни (психастенического, аутистического, хронически-субдепрессивного и т.д. - нужен людям именно таким, какой есть). При этом человек "внутри" своего природного характерологического радикала, хронического психопатологического расстройства остается личностно бесконечно неповторимым, как и, например, внутри своего "мужского", "женского", "детского", "старческого" и т.д.

1.2. Существо ТТС как клинико-психотерапевтического метода [54-99]. ТТС (с осознанностью своей общественной пользы, с возникновением на этой базе стойкого светлого мироощущения) как клиническая терапия духовной культурой [81] - лечебное преподавание элементов клинической психиатрии, психотерапии, естествознания в процессе разнообразного творчества пациентов (в индивидуальных встречах с психотерапевтом, в групповых и домашних занятиях, в реалистическом клинико-психотерапевтическом театре) с целью помочь пациентам научиться творчески (по-своему) выражать себя сообразно своим природным особенностям. В творческом (т.е. с поиском себя) общении с живописью, поэзией, прозой и т.д. более или менее созвучных ему известных художников и пациентов по группе, в собственных творческих произведениях, в творческом общении с природой, прошлым и т.д. пациент целебно-вдохновенно чувствует-осознаёт свою особенность (напр., "примеривая" свое мироощущение к мироощущению живописца). Уже зная известные характерологические радикалы, психопатологические нарушения, обнаруживая все это у себя, у других пациентов, у художников, писателей, пациенты находят каждый свой путь вдохновенного самовыражения, свой смысл (шизоидно-аутистический, циклоидно-синтонный, психастенический и т.д.). Этим ТТС отличается от экзистенциально-гуманистической психотерапии "самоактуализацией", "личностным ростом" (E.Fromm, A.Maslow, C.Rogers, V.Frankl), которая не основана на дифференциальной диагностике, на обучении пациентов в творчестве элементам психиатрии, характерологии. Для экзистенциально-гуманистических психотерапевтов душевная жизнь человека не несет на себе печати телесного происхождения, не подчиняется в своих основах физиологическим, клиническим закономерностям, пребывая в теле не как в ее источнике, а как в приемнике. Задача экзистенциально-гуманистического психотерапевта - помочь человеку почувствовать и осознать себя духовно бесконечным, крупицей единой неповторимой Личности, Истины, Разума. Автор отдает себе отчет в том, что такая его приверженность конституции, клинической картине выглядит более земным (но не более примитивным), чем экзистенциально-гуманистический подход. Но речь идет о помощи конституциональным психопатам и больным с нерезко выраженными хроническими шизофреническими расстройствами. Наш подход оказался терапевтическим для многих российских дефензивно-реалистических пациентов, но он дает возможность и пациентам идеалистически-аутистического склада, "примерив" свою индивидуальность к различным личностно-творческим стилям, обнаружив созвучие с какими-то из них, выйти на свою собственную философско-идеалистическую, религиозную дорогу, целебную в высоком смысле.

Групповые занятия происходят в уютной обстановке "психотерапевтической гостиной" (с чаем, свечами, мягкой музыкой). Благодаря созвучию с другими пациентами по группе творческого самовыражения (там, где оно возникает), с определенными произведениями литературы, искусства, науки, с определенными деревьями, травами, животными, благодаря созданию собственных творческих произведений, пациент становится себе самому яснее как определенный характер, мозаика характерологических радикалов, человек со стойким субдепрессивно-деперсонализационным расстройством и т.д. Он учится искать сообразные своей природе собственные способы смягчения страдания творчеством, старается в сложной работе над собою сделаться по-своему творчески-счастливым: счастьем аутистическим, психастеническим, шизофреническим и т.д.

1.3. Конкретные методики терапии творчеством, составляющие содержательную сердцевину метода, сплетаются, растворяются друг в друге на основе разъяснительно-воспитательного познания себя и других, изучения своей особенной предрасположенности к каким-то творческим, общественно-полезным делам. Это: 1) терапия созданием творческих произведений (рассказов, рисунков, фотографий и т.д.) - с целью обнаружить во всем этом свою личностную особенность и сравнить, например, с особенностями также творчески самовыражающихся в группе пациентов; 2) терапия творческим общением с природой (с поиском себя в природе через созвучие и несозвучие с определенными растениями, насекомыми, ландшафтами и т.д.); 3) терапия творческим общением с литературой, искусством, наукой (поиск созвучного в различных произведениях культуры); 4) терапия творческим коллекционированием (собирание предметов созвучных и не созвучных - для выяснения своих особенностей); 5) терапия проникновенно-творческим погружением в прошлое (общение с дорогими душе предметами детства, с портретами предков, изучение истории своего народа, истории человечества - с целью более отчетливого познания себя в созвучии со всем этим, своих "корней", своей неслучайности в мире); 6) терапия ведением дневника и записных книжек (разнообразные творческие записи здесь также обнаруживают, подчеркивают особенности их автора); 7) терапия домашней перепиской с психотерапевтом (как возможность проявить личностную особенность в живой переписке); 8) терапия творческими путешествиями (поиски себя в познании нового, незнакомого в путешествии); 9) терапия творческим поиском одухотворенности в повседневном (необычное в обычном возможно усмотреть, почувствовать лишь познавая обычное по-своему, личностно). В работах автора подробно, со многими клиническими примерами, показано, как "по-шизоидному", "по-психастенически" или полифонически-шизофренически и т.д. пациенты воспринимают, осмысляют природу, искусство, как сказывается это в их творческих произведениях. Все это способствует обогащению и укреплению личности пациента, познающего себя как определенный тип общественно-полезного человека.

1.4. Содержанке, формы и этапы ТТС. I этап - самопознание ("познай самого себя": изучение своих патологических расстройств, личностных особенностей) и познание других характеров с постижением того, что "для каждого свое" и необходимо ценить это "свое" другого человека, если оно не безнравственно; II этап - продолжение познания себя и других в творческом самовыражении с помощью указанных выше 9 методик. Продолжительность II этапа обычно в 10 раз больше продолжительности I этапа. Формы ТТС: 1) индивидуальные беседы (от 2х раз в неделю до 1 раза в месяц и реже); 2) повседневная домашняя работа пациента (изучение литературы, создание творческих произведений, переписка с психотерапевтом и т.д.); 3) группы творческого самовыражения (по 8-12 чел.) в "психотерапевтической гостиной" с различными сообщениями пациентов, чтением вслух рассказов, стихотворений, обсуждением слайдов друг друга (как именно во всем этом сказываются особенности автора и как общественно-полезно возможно их применить и т.д.). Частота групповых занятий - от 2х раз в неделю (краткосрочный курс) до 2х раз в месяц (долгосрочный курс). Одновременно - индивидуальные беседы с психотерапевтом и, по необходимости, специально разработанные для сопровождения ТТС гипнотические сеансы, приемы самовнушения и АТ, лекарства (по обстоятельствам). Все это также проникнуто творческим самовыражением, общением с Природой и Красотой [1, 7, 9, 13, 25].

1.5. Особенности работы в ТТС с клинически различными пациентами.

Астенические и психастенические психопаты. Психастенику в соответствии с его реалистической тревожно-вдумчивой аналитичностью, невысокой способностью проникнуться целебной верой во что-то следует дать побольше научно-лечебной информации, чувственного оживления, а астенику (в соответствии с его тревожно-астенической сенситивностью, неуверенностью) - больше теплой заботы, художественно-целебной, лирической эмоции.

Дефензивные циклоиды. Главное в терапии - краткая научно-лечебная информация и эмоциональное, подробное, жизнеутверждающее, юмористическое, мягкое воздействие авторитетом психотерапевта, предполагающее склонность циклоидов к вере в своего психотерапевта.

Дефензивные шизоиды. Следует помочь им более творчески, общественно-полезно выразить свою аутистичность в профессиональном деле и на досуге и на этой творческой основе, по возможности, теплее сблизиться с людьми. Изучение характеров помогает здесь увидеть в другом шизоиде "аутистического брата", а в других характерах - иные, не свои, общественно-полезные ценности и принять их.

Дефензивные эпилептоиды. Следует упорно помогать им учиться видеть положительное в людях иного склада, считаться со справедливым мнением, хотя и не совпадающим с его собственным, учиться общественно-полезно претворять в жизнь свою природную, честную прямолинейность, авторитарность.

Дефензивные истерические психопаты. Им важно помогать учиться заслуживать целебное для них внимание людей пусть демонстративным, но общественно-полезным самовыражением.

Ананкасты. Клинически, клинико-психотерапевтически и с помощью М.М.Труновой электрофизиологически эти психопаты были отдифференцированы от психастеников [36]. Серьезное облегчение наступает лишь в случаях, когда навязчивые переживания становятся содержанием творчества, общественно-полезной жизни.

Дефензивные малопрогредиентно-шизофренические пациенты. В начале лечения необходимо высказать пациенту основное положение о неспешном, трудном лечебном пути, на котором с самого начала следует пытаться жить творчески, интересно, довольствуясь скромным и не строя иллюзий выздоровления при каждом улучшении настроения. Особый, известный в клинической психотерапии, эмоциональный, интимный психотерапевтический контакт, необходимый с этими пациентами (и неприемлемый в работе с психопатами), строится: 1) на тонком клиническом понимании неврозоподобно-шизофренических расстройств, на способности психотерапевта искренне сочувствовать этим тягостным расстройствам, не отождествляя их с обычной, житейской нервностью, 2) на умении естественно обнаружить живой интерес к личности пациента, его заботам, увлечениям (не только к симптомам) и, по возможности, открыть пациенту себя как человека, личность, с тревогой за него. Если такой контакт сформировался, пациент твердо чувствует целебную духовную опору в психотерапевте, боится его потерять. Далее в рамках ТТС необходима неустанная активирующая терапия, которой пациент уже не способен сопротивляться.

1.6. Реалистический клинико-психотерапевтический театр (РКПТ).

В 1992 г. была создана, благодаря предложению и серьезной помощи Независимой психиатрической ассоциации России, особая лечебная группа творческого самовыражения, проникнутая терапией преимущественно исполнительским творчеством, - РКПТ [85, 86, 90, 99]. РКПТ принадлежит, т.о., НПА России, кафедре психотерапии РМАПО и клинической амбулаторной базе кафедры - Наркологическому диспансеру №1 (Москва). Автор является руководителем театра, одним из психотерапевтических драматургов. Художественным руководителем стала многолетний помощник автора в ТТС, психотерапевт Е.Ю.Будницкая. РКПТ - не психодрама, а часть ТТС. Режиссерская основа - система Станиславского. Театр, творчески оживляя пациентов, является для них сообществом, пристанищем в травмирующей их жизни здоровых людей. Уникальность театра в том, что исполняются лишь творческие произведения пациентов и психотерапевтов, терапевтически воздействующие на зрителей с серьезными душевными трудностями (в психиатрических больницах, интернатах и т.д.) по принципу "лечусь леча" [74]. РКПТ, как это наглядно видится клинически, существенно повышает качество жизни наших в основном эндогенно-процессуальных, ранимых, одиноких пациентов (Благовещенская Л.Ю., 1997).

1.7. Результаты лечения. Результаты долгосрочной терапии изложены в монографии автора [13]. Приводим оттуда сводную таблицу (таблица №1, с. 28).Как видно из таблицы, в 80,1% случаев отмечены средняя и высокая степени эффективности ТТС (по указанным выше критериям (с. 17)). Продолжительность отмеченного стойкого терапевтического эффекта ко времени окончания работы над монографией (1987 г.) - от 3,5 до 20 лет. С конца 1987 г. автор проводит краткосрочные курсы ТТС. Пациенты из долгосрочных открытых групп ТТС посещают время от времени поддерживающую группу (1 раз в 2 мес.); в этой группе одновременно собирается примерно 12-18 пациентов). Благодаря продолжающейся лечебной, творческой работе (домашние занятия, поддерживающая группа автора, поддерживающие группы ТТС во главе с опытными психотерапевтами, бывшими пациентами, а теперь членами Профессиональной Психотерапевтической Лиги) в амбулаторной и домашней обстановке [74] еще у 5 психастенических, 4 шизоидных и 9 малопрогредиентно-шизофренических дефензивных пациентов за это время состояние стойко улучшилось до высокой степени эффективности лечения. Т.о., анализируя цифры, представленные в табл. №1 и последние данные, отметим более высокую эффективность долгосрочной ТТС у психастеников, астеников, дефензивных циклоидов, шизоидов и малопрогредиентно-шизофренических дефензивных пациентов.

Таблица №1 (Из монографии "Терапия творческим самовыражением" (1989. с. с. 46-47))

Общая характеристика клинико-психотерапевтического материала. 1966 - 1987 г.г. Долгосрочная ТТС (курс: 2.2-5.5 лет)

Условные обозначения: п - психастеники, а - астеники, ц - дефензивные циклоиды, ш - дефензивные шизоиды, э - дефензивные эпилептоиды, и - дефензивные истерические психопаты, ан - ананкасты, м - дефензивные малопрогредиентно-шизофренические случаи.

Таблица №2

Общая характеристика клинико-психотерапевтического материала. 1987 - 1997 гг. Краткосрочная ТТС (курс: 3-4 мес.)*)

Результаты краткосрочной ТТС (1987-1997 г.г.) приведены в сводной таблице №2 (с. 29). Средняя и высокая эффективность лечения отмечены в 67,3% случаев. Такая сравнительно выраженная эффективность при краткосрочности лечения объясняется, прежде всего, более совершенной, чем при долгосрочной терапии организацией, методической проработанностью лечебных занятий. Клинические иллюстрации наиболее совершенно сложившихся занятий и план полного краткосрочного курса (20 занятий) приведены в специальном учебном пособии [89].

В 312 случаях (долгосрочная ТТС) прослежены катамнезы (от 13,5 до 30 лет у 276 больных; 36 больных умерли за это время (с 1966 г.)). Катамнезы в случаях краткосрочного варианта ТТС прослежены у всех 162 больных (от 2 мес. до 9 лет).

Краткосрочные варианты ТТС, разработанные под руководством автора для занятий с прицельно составленными группами психопатических пациентов, показали еще более высокую терапевтическую эффективность, чем в группах со смешанным составом пациентов. Так, в диссертации Н.Л.Зуйковой (1997) отмечена высокая эффективность метода в 79,2% случаев, средняя - в 16,6% и низкая - в 4,2%, что в два с лишним раза превышает терапевтическую эффективность в контрольной группе, в которой ТТС не проводилась.

1.8. Показания и противопоказания к ТТС. ТТС, прежде всего, показана широкому кругу дефензивных психиатрических и наркологических пациентов без острых психотических расстройств (в том числе при субдепрессивных циклотимических фазах). Как следует из работ психотерапевтов, работающих с неврологическими и соматическими пациентами, ТТС также показана в комплексе лечения детей с хроническими неврологическими заболеваниями, больных туберкулезом, кардиологических больных, больных гемофилией, больных сахарным диабетом, больных атопическим дерматитом, онкологических больных в хосписе. ТТС показана и для предупреждения болезней - в своих психопрофилактических и психогигиенических формах (Зайцева Л.Н., 1985; Зицер Г.Л., 1990; Зубаренко В.З., Поклитар Е.А., 1990; Поклитар Е.А., Штеренгерц А.Е., 1991; Бреева Г.Г., Фролова С.Д., 1997; Сидоров П.И., Панков М.Н., 1997, и др.).

Противопоказания: абсолютное - психотическая суицидальная депрессия (усугубляется в уютной творческой обстановке чувство своей исключительной безысходности, выключенности из "счастливой жизни других людей"); относительные противопоказания: 1) субдепрессия со стойкой суицидальной настроенностью (также может усилиться, несколько "всколыхнувшись" в лечебно-праздничной группе напоминанием о "безвозвратно потерянном"; 2) упорные сообщения шизофренических пациентом о том, что после "светлых" групп творческого самовыражения "действительность еще больнее бьет своим холодом", "трудно уходить из амбулатории" и т.п.; 3) склонность к сверхценной или бредовой интерпретации в изучении элементов психиатрии и характерологических радикалов; 4) расстройства, противоположные по своему содержанию дефензивности (эпилептоидная, истерическая агрессивность и т.п.).

2. К клинике психопатий и малопрогредиентной шизофрении с дефензивными проявлениями

В течение многих лет в процессе ТТС автор исследовал клинические особенности психопатологических расстройств, имеющих серьезное значение для клинической психиатрии, клинической психотерапии в классическом ее понимании (Kretschmer E., 1927 и Консторум С.И., 1962), для медицинской психологии. Результатами работы явилось следующее.

2.1. Описание психопатологического симптома "патологическое тревожное состояние" (ПТС), являющегося центральным во многих дефензивных расстройствах и лишь кратко намеченного A.Pick (1902) и П.Б.Ганнушкиным (1907) [13, 14, 17, 21, 27, 32, 39, 78 и др.]. ПТС (1367 наблюдений) отличается от навязчивого сомнения тем, что в случае навязчивости пациент обычно убежден, что сомневается зря. Содержание навязчивости так же, но по-своему конкретизирующей изначальную тревогу, инородно личностному отношению человека к предмету переживания, а ПТС вырастает на "родной" ему тревожно-аналитической почве (у психастеников, дефензивных "мыслительных" циклоидов, шизоидов и т.д.) - иной, нежели у предрасположенных к истинным навязчивостям [23, 29]. От сверхценных идей, возникающих обычно на инертно-аффективной личностной почве с известной авторитарностью, ПТС отличаются именно отсутствием убежденности в существовании того, чего нет. Все это, вместе с другими психопатологическими, характерологическими данными, в целях вначале еще симптоматической помощи, разъясняется дефензивным пациентам, например, с мучительными ипохондрическими сомнениями, после того как содержание сомнения опровергнуто медицинским доказательством [13, 14,27,47,78].

2.2. Клинико-психотерапевтическое уточнение существа хронической деперсонализации (39 наблюдений). Хроническая деперсонализация, оторвавшаяся от тревоги и страха, "исчерпывающая собою практически всю симптоматику заболевания", особая "деперсонализационная болезнь" (Нуллер Ю.Л., Михаленко И.Н., 1988),*) как считается, практически не доступна лечению со стойким эффектом (Нуллер Ю.Л., Михаленко И.Н., 1988; Kaplan H.I., Sadock B.J, Grebb J.A., 1994). Лишь терапевтическое творческое оживление (и особенно с погружением в прошлое, в детство) способно здесь стойко помочь, возвращая страдающего к своим эмоциональным основам [8, 12, 13, 17, 52, 54, 71, 83, 93]. ТТС помогает в этих случаях, прежде всего, выработанными вместе с психотерапевтом специальными приемами творческого общения с собственными художественными работами или иными художественными произведениями, но созвучными пациенту, и повседневным выработанным творческим стилем жизни. Общение с созвучным высвечивает именно эмоциональное "Я" пациента, ощутимо помогает вернуться к своим ощущениям, переживаниям. Т.о., ех juvantibus, деперсонализация выясняется не просто как ощущение потери своего "Я", сознание потери чувства собственного "Я" (Снежневский А.В., 1983; Dugas L., 1898; Jaspers K., 1923), а как переживание измененности своего именно эмоционального "Я". Не критически-мыслительного "Я", которое здесь сохранно в отличие от депрессии (в депрессии обычно больной убежден в безысходности обстоятельств жизни), а того эмоционального "Я", которое придает жизни вкус и смысл, поскольку с ним человек способен ориентироваться в своих чувствах. Это уточнение принципиально для ТТС деперсонализационных расстройств: пациент уточняет для себя из наших с ним бесед, что не чувствует себя только эмоциональным самим собою и, значит, возможно вернуться к себе, оживляясь в творчестве. При этом важно пояснить, что деперсонализация есть природная защита, смягчающая душевную боль, но несовершенная, как и все природное. Остается терапевтически пытаться помогать природе защищаться совершеннее.

2.3. К клинике психастенической психопатии (ананкастное (обсессивно-компульсивное) расстройство личности по МКБ-10). Детальные описания - 13-15, 17, 21, 22, 24-27, 30-32, 35, 36, 38, 39, 41-44, 47, 56, 65, 78. Всего наблюдений - 158. Автор изучил становление клинического учения о психастенической психопатии от работ P.Janet и F.Raymond начала века до современных исследований, показав, как все суживалось клиническое понятие "психастенической психопатии", отграничиваясь от разнообразных психастеноподобных состояний, и эта дифференциация углубляла, уточняла клиническую психотерапию психастении. До настоящего времени, однако, в описаниях психастенической и других психопатий, даже в учебниках и руководствах, даются обычно разновидности определенной психопатии под именем этой психопатии. Так, например, психастенический педантизм, перфекционизм, часто отмечаемые при описаниях психастеников, свойственны не всем психастеникам и нередко встречаются у дефензивных шизоидов, эпилептоидов. В многолетних занятиях ТТС, в тщательном изучении творчества пациентов выяснилось, что клиническое существо психопата сказывается, прежде всего, в его природной предрасположенности к определенному мироощущению: реалистическому (материалистическому), аутистическому (идеалистическому) или эклектическому. Психастеник в этом отношении реалист (как и циклоид, эпилептоид). Он природой своей чувствует свое тело (и тела других людей) как материальный источник духа, не существующий без тела. Специфика психастенической реалистичности в ее чувственно-жухлой изначальной тревожности-дефензивности с мягкой деперсонализационностью (выражающейся неуверенностью в своих чувствах, чувством неестественности, неспособностью цельно-чувственно переживать), компенсируемой, по возможности, углубленным реалистическим (не аутистическим) анализом, сплетенным из патологических тревожных сомнений (психастеническая павловская "второсигнальность"), стремлением мыслительно разобраться в том, чего не чувствует сердце. Тревожное переживание своей характерологической защищающей от ранящих прикосновений действительности деперсонализационной эмоциональной неестественности, неполноценности со склонностью реалистически-аналитически (нравственно-этически, ипохондрически) рассматривать в себе эту неестественность при публичных выступлениях, в общении, особенно с малознакомыми людьми, и составляет основу психастенической застенчивости, робости, рассеянности, нерешительности, неуверенности, склонности к болезненным сомнениям, непрактичности, самоанализа с самообвинением. Из этого специфического психастенического ядра нетрудно вывести разнообразные психастенические расстройства (ипохондрические, нравственно-этические, трудности общения и т.д.) и возможности клинико-психотерапевтической помощи, способствующей оживлению, совершенствованию природной защиты.

Творчество не примитивного психастеника обнаруживает тревожно-деперсонализационную реалистичность его мышления и чувствования со склонностью к более или менее сложным мыслительным, психологическим нравственно-этическим переживаниям, тогда как астеник более художественно-лиричен в своей сенситивности.

2.4. О существе других характерологических радикалов, выясненном, в основном, в занятиях ТТС с пациентами и необходимом для клинической терапии творчеством [13, 14, 17-19, 79, 80].

 Если существом психастенического радикала является тревожно-реалистическая мягкая деперсонализационность, что отчетливо видится, например, в картинах Моне, то существо астенического радикала - в истощающейся раздражительности, капризной ранимости со склонностью к реалистически-романтическому мироощущению, без аналитичности-деперсонализационности. Существо эпилептоидного радикала - в реалистически-чувственной авторитарности, напряженности, что сказывается, например, в характере и содержании картин Сурикова, Шишкина, Верещагина. Существо циклоидного (синтонного) радикала - в чувственно-теплой реалистичности-естественности (видится в мягко-полнокровных картинах Тропинина, Серова). Существо ананкастического радикала - тревожно-педантичная чувственная реалистичность с превращением скрупулезности в характерологическую ананкастичность (как это, например, отмечено в жизни, поступках и творчестве Маяковского). Шизоидный (аутистический) радикал, в отличие от любого реалистического, предполагает предрасположенность к аутистическому (идеалистическому) мироощущению. Шизоид уже с детства или только с годами, изначально, природой своей чувствует известную самостоятельность духа по отношению к телу. Собственное тело ощущается им не столько как источник, сколько как приемник вечного бесконечного изначального Духа, правящего миром и "гнездящегося" частицей своей в теле на время жизни в виде души конкретного человека. Если шизоид и считает себя материалистом, то обычно в его творчестве усматривается или откровенная символика (подобная символике на картинах Петрова-Водкина, Модильяни, символику в виде тяготения к символам теоретической физики и математики), то есть символическое изображение Духа (подлинной для аутиста - духовной - реальности), или сновидное (картины Ботичелли, Борисова-Мусатова), то есть не полнокровно-реалистическое, изображение духовной действительности. Психостетическая пропорция шизоида (E.Kretschmer) как сосуществование в шизоиде гиперестетичности (сенситивности) и гипестетичности (анестетичности) объясняется сравнительно высокой чувствительностью к Духу, который для него лучше, отчетливее видится в символах звезд, насекомых, искусства, в прагматических (с теоретическим расчетом) занятиях и т.п., нежели в живом теплом человеке, нуждающемся в его практической помощи. Существо истерического (демонстративного) радикала - в более или менее красочно-чувственной ювенильной (с сильной вытеснительной защитой) демонстративности (картины К.Брюллова, Делакруа).

Мозаичный "характер" являет собою смешение характерологических ядер (радикалов) чаще органического (органический психопат) или эндогенно-процессуального происхождения ("полифонический характер" - Добролюбова Е.А., 1995). В последнем случае "по состоянию" то один, то другой радикал могут выходить на первый план. Основная масса наших пациентов отличается именно этим складом, и мы обнаруживаем здесь особую творческую сюрреалистическую способность соединять несоединимое, в том числе материалистическое (реалистическое) с идеалистическим (аутистическим), что сказывается и в научных открытиях, и в художественной культуре (медицина Парацельса, философия Спинозы, картины Дали, Пикассо, Малевича, Филонова, К.Васильева, повести Гоголя).

Характерологические радикалы как бы "изнутри" сообщают своеобразие конкретной психопатической или эндогенно-процессуальной, органической дефензивности. Дефензивное переживание есть конфликт чувства неполноценности (сказывающегося конкретно в тревожности, робости, застенчивости, неуверенности, мнительности, нерешительности, склонности к сомнениям и т.д.) с ранимым самолюбием. Так, психастеник и астеник всегда "ядерно" дефензивны, но первый реалистически аналитичен, "второсигнален", второй более чувствен, романтичен и, соответственно, требует меньше аналитического психотерапевтического разъяснения и больше внушения, тепла. Оба они в обстоятельствах, усиливающих их переживание неполноценности, стремятся спрятаться в укромный угол жизни, способны довольствоваться малым. Эпилептоид в своей дефензивности в трудных обстоятельствах (например, при недоброжелательном отношении к нему) способен к длительной мощной агрессивности. Дефензивный циклоид естественен "по настроению" - и пошумит, и расплачется. Шизоид, вследствие аутистичности, слабости реалистического чутья, может быть и беспомощным-незащищенным, и жестким до деспотичности.

Здесь же необходимо отметить, что в преподавании пациентам элементов типологии характеров следует неустанно подчеркивать и подтверждать убедительными примерами, что не существует "плохих" и "хороших" характеров, что характер - не "клеймо", он бесконечно неповторим в своих рамках-ориентирах, как неповторима сама Природа. Изучаем характеры -чтобы легче было найти свой, сообразный своей природе, творческий путь в жизни.

3. Автором изучены и описаны характерологические варианты больных алкоголизмом (в продолжение темы кандидатской диссертации автора "О личностях, особенно предрасположенных к алкоголизму" (1969)). Это, в дополнение к "синтонным алкоголикам" (Kretschmer E., 1924; Жислин С.Г., 1927, 1935), - "астенические алкоголики", "эпилептоидные", "ювенильные", "простодушные". Если главное в личностно-психотерапевтическом подходе (с дружеским требованием совершенно трезвой жизни) к "синтонным алкоголикам" - обращение врача к долго не гаснущим здесь теплым чувствам к близким, то главное в работе с "астеническими алкоголиками" - человеческое сочувствие с попытками помочь пациенту трезво утвердиться в жизни "силою своей слабости"; в работе с "эпилептоидными алкоголиками" - помочь, по возможности, общественно полезно реализовать свою авторитарность; в ювенильно-алкогольных случаях - психотерапия "ежовых рукавиц" и "Дамоклова меча". В случаях "простодушного алкогольного варианта" показано сердечное побуждение пациентов к трезвому общению с живой природой, к которой они интуитивно тянутся (грибы, рыбалка) [2-4, 5, 6, 10, 53]. Все это наиболее удобно претворять в жизнь в "антиалкогольных клубах" - отечественных образованиях для амбулаторного праздничного лечения больных алкоголизмом, в которые автор ввел ТТС [9, 12, 59-62, 76]. Настоящие исследования (особенно описание "простодушного алкоголика" (один из вариантов органической акцентуации)), а также погружение в ТТС с неалкогольными пациентами, привели автора к изучению необозримого сегодня поля органических психопатий в понимании Г.Е.Сухаревой (1959) и А.Е.Личко (1977), к некоторым здесь собственным клиническим уточнениям, важным для ТТС, для дифференцированной терапии, профилактики алкоголизма, наркоманий, токсикоманий. Эти уточненные врожденные черты есть 1) личностная органическая грубоватость, 2) мозаика огрубленных характерологических радикалов вследствие органического изъяна и 3) склонность к сверхценным образованиям [17, 68].

4. Автором также описаны, уточнены диагностические признаки вялотекущего шизофренического процесса, осложненного алкоголизмом: отсутствие типичных, алкогольных изменений личности (благодушной огрубленности), нередкая здесь, не свойственная алкоголикам "философическая тонкость", отсутствие характерного алкогольного оживления в доброжелательном диагностическом разговоре о подробностях выпивки, способность по временам, пить спиртное умеренно-здорово и "тихая" импульсивность влечения к спиртному. Описаны варианты вялотекущей шизофрении, осложненной алкоголизмом: психопатоподобный, психастеноподобный и безбредово-ипохондрический [7]. Отмечены целесообразность объединения психастеноподобных шизофренических алкоголиков с астеническими алкоголиками в одних лечебных группах и особенности коллективной эмоционально-стрессовой гипнотерапии больных алкоголизмом (по В.Е.Рожнову) в таких группах [33], показанность им ТТС.

5. Совместно с терапевтом (Л.Д.Зикеева) изучено отношение душевноздоровых людей с различным складом характера к своему серьезному соматическому заболеванию (всего 140 пациентов). Пациентам астенического склада достаточно кратко разъяснить сущность болезни, ход лечения, дружески ободрить; примитивным астеникам следует помогать прямым и косвенным внушением; психастеникам с обычным здесь множеством ипохондрических сомнений необходимо неустанно разрушать эти сомнения медицинским подробным доказательством. Пациентов с эпитимным складом следует разубеждать в их ипохондрических переживаниях "формалистическим" авторитарным внушением. Жизнерадостных сангвиников приходится призывать к лечению, "пугая" тем, что, если выйдут из строя, то пострадает от этого работа и семья (подлинно значимое для них событие). Выслушивая пациентов ювенильного склада, следует сухо игнорировать их художественно-незрелые вымыслы, искать "под упорной ипохондрией" определенный жизненный конфликт и т.д. Эта и другие наши работы по клинической психосоматике [31, 55, 97] могут послужить становлению клинической деонтологии, опирающейся на характерологию, и выявляют отчетливее характеры (также и с этой стороны жизни), в том числе для занятий с пациентами в ТТС.

6. О природе гипноза и его дифференциально-диагностической ценности. Результатом клинико-психотерапевтического изучения картин гипноза у различных пациентов (256 случаев) явилось клиническое представление о природе гипнотического состояния как вызволенной гипнотизацией особой природной психологической индивидуальной защитной раскрепощенности, свойственной данному человеку. Так, психастеник при гипнотизации обнаруживает свою деперсонализационную защиту - гипнотическую картину (деперсонализационный гипноз), больной истерией - "вытеснительную" защиту (сомнамбулический гипноз). Классический гипнотический сомнамбулизм характерен для больных истерией, многих циклоидов. У аутистов нередок "интравертированный сомнамбулизм" с известной внутренней самостоятельностью гипнотической картины, наполненной собственными (не внушенными психотерапевтом) образами. У дефензивных циклоидов нередко встречается "ориентированный сомнамбулизм". Описаны и шизофренические "чувственно-расщепленный" и "выхолощенный" сомнамбулизм, и гипнотические картины в виде "пустого остолбенения" ("чувственно-пустой сомнамбулизм" - без красок) у деградированных алкоголиков, примитивных пациентов, дебилов [16, 38, 41, 45, 46, 48, 50]. Т.о., клиническая картина гипноза может иметь дифференциально-диагностическое значение. Настоящие исследования продолжаются сегодня (под руководством В.Е.Рожнова и автора) ассистентом кафедры психотерапии РМАПО И.В.Салынцевым (1995, 1996).

ОСНОВНЫЕ ВЫВОДЫ

1. Разработанный автором клинико-психотерапевтический метод для дефензивных пациентов - терапия творческим самовыражением (ТТС) - в своем долгосрочном и краткосрочном виде, как показала многолетняя практика, формирует стойкую компенсацию у дефензивных психопатов (психастеники, астеники, дефензивные циклоиды, шизоиды, эпилептоиды, дефензивные истерические психопаты, анакасты) и стойкую ремиссию у больных с дефензивно-малопрогредиентными шизофреническими расстройствами. Эти компенсации и ремиссии оказываются значительно более качественными, чем отмеченные в научной литературе, прежде всего, стойкой проникнутостью пациентов целебной содержательной творческой одухотворенностью, психотерапевтически воспитанной в них способностью сопротивляться своей патологии и трудностям жизни.

2. Существо основного творческого (креативного) психотерапевтического механизма в ТТС - осознанное вдохновенно-светлое переживание кристаллизации в душевном состоянии прежде не чувствовавшего себя самим собою дефензивного пациента определенной творческой индивидуальности: характерологической (психастенической, аутистической и т.д.), хронически тревожно-субдепрессивной, хронически деперсонализационной и т.д., самоутверждение в творческих возможностях, обычно таящихся здесь в патологической "слабости" и без нее не существующих ("сила слабости"). В творчестве, то есть в душевной, духовной работе по-своему, и происходит оживление индивидуальности (творческое вдохновение) с доброжелательным отношением к людям, с поиском своего общественно-полезного смысла, предназначения в жизни - психастенического, аутистического, хронически-субдепрессивного и т.д., но при этом бесконечно неповторимого.

3. Существо ТТС как клинико-психотерапевтического метода - в лечебном ознакомлении пациентов с элементами клинической психиатрии, характерологии, психотерапии, естествознания в процессе разнообразного творчества пациентов. В творческом (т.е. с поиском себя) общении с живописью, поэзией, прозой и т.д. более или менее созвучных ему известных художников и участников группы, в собственных творческих произведениях, в творческом общении с природой, прошлым и т.д. пациент чувствует, осознает свою особенность (например, "примеривая" свое мироощущение к мироощущению живописца): аутистическую, психастеническую, депрессивную и т.д. Этой приверженностью клинике, дифференциальной диагностике ТТС отличается от разнообразных направлений экзистенциально-гуманистической психотерапии.

4. Конкретные методики терапии творчеством в ТТС - 1) терапия созданием творческих произведений; 2) терапия творческим общением с природой; 3) терапия творческим общением с литературой, искусством, наукой; 4) терапия творческим коллекционированием; 5) терапия проникновенно-творческим погружением в прошлое; 6) терапия ведением дневника и записных книжек; 7) терапия домашней перепиской с врачом: 8) терапия творческими путешествиями; 9) терапия творческим поиском одухотворенности в повседневном. Этапами ТТС являются: I - самопознание с познанием других (изучение клинических расстройств и характерологических радикалов) и II - познание себя и других в творческом самовыражении (с помощью указанных выше 9 методик). Формами ТТС являются: 1) индивидуальные беседы; 2) повседневная домашняя работа пациента; 3) группы творческого самовыражения.

5. Установлены следующие особенности работы в ТТС с пациентами различных клинических групп: 1) применительно к психастеникам - научно-лечебная информация, чувственное оживление; 2) астеникам - забота, доброта, художественные, лирические эмоции; 3) дефензивным циклоидам (обычно склонным к вере в своего психотерапевта) - краткая научно-лечебная информация, эмоционально-подробное, юмористически мягкое, жизнеутверждающее воздействие авторитетом психотерапевта; 4) дефензивным шизоидам - помощь в творческом, общественно-полезном выражении своей аутистичности, видении подлинных ценностей в людях другого склада; 5) дефензивным эпилептоидам - помощь в поисках положительного в людях, не согласных в чем-то с ними, общественно-полезном претворении в жизнь своей честной авторитарности; 6) дефензивным истерическим психопатам - помочь научиться заслуживать внимание людей пусть демонстративным, но общественно-полезным самовыражением; 7) ананкастам - помочь сделать навязчивые переживания содержанием творчества; 8) дефензивным малопрогредиентно-шизофреническим пациентам - на почве особого интимного психотерапевтического контакта (невозможного в работе с психопатами) помочь пациенту, неустанно его активируя, творчески общественно-полезно выразить в жизни свою личностную полифонию, расщепленность-сюрреалистичность, имеющую свою особую гармонию.

6. Реалистический клинико-психотерапевтический театр - особая лечебная группа в ТТС, сообщество дефензивных одиноких пациентов, руководимое психотерапевтами, в котором осуществляется психотерапевтический механизм "лечусь леча".

7. Средняя и высокая степени эффективности ТТС отмечены в 80,1% случаев при долгосрочных курсах (от 2 до 5 лет) и в 67,3% случаев при краткосрочных курсах (3-4 мес.). Абсолютное противопоказание к ТТС - психотическая депрессия с суицидальными тенденциями.

8. "Патологическое тревожное сомнение" - особый психопатологический симптом (не навязчивость и не сверценность), являющийся основным во многих дефензивных расстройствах, понимание самостоятельности которого необходимо для клинической психотерапии, ТТС.

9. Клинико-терапевтически уточнено существо резистентной к лечению хронической деперсонализации, как переживание измененности своего эмоционального "Я", при которой ТТС может быть достаточно эффективной.

10. В занятиях ТТС выявился новый подход к классификации психопатий, характерологических радикалов - по природной предрасположенности человека к определенному мироощущению: реалистическому (материалистическому), аутистическому (идеалистическому), эклектическому. ТТС позволила также клинически выявить, как именно существо каждого известного радикала, сказывается в творчестве пациентов: тревожно-реалистическая, импрессионистически-мягкая деперсонализационность (психастеник), истощающаяся раздражительность со склонностью к реалистически-романтическому мироощущению, творчеству (астеник), реалистически-чувственная, со склонностью к творчеству исторического содержания, авторитарность-напряженность (дефензивный эпилептоид), чувственно-теплая реалистичность, естественность (дефензивный циклоид), тревожная, - педантичная, скрупулезно-ананкастическая чувственная реалистичность (ананкаст), аугастичность-символичность мышления и чувствования в ее мироощущенческом понимании (шизоид), ювенильная "пылкая" демонстративность (дефензивный истерический психопат). Смешение характерологических радикалов у дефензивных малопрогредиентно-шизофренических пациентов являет собою особый мозаичный ("полифонический") "характер", проступающий, например, в сюрреалистическом творчестве!

11. Выделенные характерологические варианты больных алкоголизмом ("астенические алкоголики", "эпилептоидные алкоголики", "ювенильные алкоголики", "простодушные алкоголики"), как и известный прежде вариант "синтонные алкоголики", требуют индивидуальных психотерапевтических подходов в каждом случае (в том числе и в процессе ТТС, в антиалкогольном клубе). Установленные диагностические признаки малопрогредиентной шизофрении, осложненной алкоголизмом, помогают отличить от больных алкоголизмом без шизофрении этих нередко дефензивных пациентов, которым показана ТТС.

12. Изученное различное отношение душевноздоровых людей к своему серьезному соматическому заболеванию (6 характерологических групп пациентов, и в каждой группе свое типичное отношение к болезни) может способствовать становлению клинической деонтологии и углубленному изучению характеров с пациентами в ТТС.

13. Клинико-психотерапевтическое изучение гипноза с выделением разнообразных гипнотических картин в зависимости от характерологического радикала, особенностей клиники ("деперсонализационный" гипноз, "интравертированный сомнамбулизм" и др.), в которых психологическая защита представлена в гротескном виде, служит углубленному изучению характеров, психопатологии "через гипноз", дифференциальной диагностике, постижению природы гипноза.

14. Адекватные ТТС, сопровождающие ее симптоматические гипнотические сеансы, приемы лечебного самовнушения и АТ, лекарственная терапия по показаниям - все это также должно быть пронизано творческим самовыражением. Креативный (творческий) "механизм" в сравнении с "механизмами" внушения и разъяснения представляется наиболее личностным в жизни и в терапии и наиболее эффективным при ТТС пациентов с дефензивными расстройствами.

15. ТТС применяется, разрабатывается, исследуется врачами, психологами, педагогами, представителями теоретических наук и способна плодотворно дополнять патогенетическую психотерапию неврозов и другие психотерапевтические подходы в сегодняшнем поле отечественной психотерапии.