Пальпация сердца. Методика выявления верхушечного толчка, сердечного толчка, эпигастральной пульсации, систолического и пресистолического дрожания.

Основные цели пальпации сердца: выявлении гипертрофии миокарда желудочков; дилатации желудочков; расширенний магистральных сосудов; аневризм аорты и ЛЖ.

Вначале пальпируют верхушечный толчок( образованный частью ЛЖ), затем сердечный толчок и эпигастральную область, образованные ПЖ. Затем пальпация магистральных сосудов: пульсация аорты-2 межреберье справа от грудины и в яремной вырезке, а ствола легочной артерии в 2 межреберье слева от грудины. Для характеристики верхушечного толчка(локализация, сила, площадь) врач кладет плашмя на область сердца ладонь левой руки, а затем пальпирует его кончиками пальуев. Усиление верхушечного толчка свидетельствует о гипертрофии ЛЖ,а его смещение влево и увеличение площади-о тоногенной или миогенной дилатации ЛЖ. В норме верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1,5-2 см кнутри от срединной ключичной линии. Ширина верхушечного толчка в норме 2 см. Если ширина верхушечного толчка меньше 2 см, то он называется ограниченным, если больше - разлитым. Высота верхушечного толчка характеризуется амплитудой колебания грудной клетки в области верхушки сердца, зависит от силы сердечных сокращений. Различают высокий и низкий верхушечный толчок. Сила верхушечного толчка измеряется давлением, которое он оказывает на пальпирующие пальцы и зависит от силы сердечных сокращений, степени гипертрофии левого желудочка и от сопротивления в сосудистой системе, выбрасываемой из сердца крови.

Сердечный толчок определяют слева от грудины и несколько кнутри от верхушечного толчка в зоне так называемой абсолютной тупости сердца, образованной ПЖ. В норме сердечный толчок не определчется.Появление усиленного толчка свидетельствует о гипертрофии ПЖ.

При наличии у больного аортального или митрального стеноза выявляется симптом кошачьего мурлыканья - дрожание грудной клетки, обусловленное турбулентным током крови через узкое отверстие. Для его выявления необходимо положить ладонь на грудную клетку в области сердца. Различают систолическое и диастолическое дрожание прекардиальной области. Систолическое дрожание, определяемое во II межреберье справа, у основания сердца, характерно для стеноза устья аорты, во II межреберье слева - для стеноза устья легочной артерии и незаращения боталлова протока. Диастолическое дрожание определяется в области верхушки сердца и характерно для митрального стеноза.

Для определения эпигастральной пульсации руку кладут на живот больного по срединной линии, примерно на уровне верхней трети расстояния между пупком и мечевидным отростком, мягкими движениями погружают пальцы в брюшную полость к позвоночнику.

При наличии эпигастральной пульсации необходимо уточнить ее направление. Пульсация спереди назад связана с брюшной аортой. Она ослабевает при глубоком вдохе и вертикальном положении. Разлитая эпигастральная пульсация в направлении сверху вниз, определяющаяся более отчетливо в вертикальном положении или непосредственно под мечевидным отростком, — признак гипертрофии правого желудочка. Эпигастральная пульсация связана с повышением давления в портальной вене, определяется справа налево.

Перкуссия относительной и абсолютной тупости сердца.

Определение относительной тупости сердца. Вначале определяют правую, левую и верхнюю границы относительной тупости сердца. Предварительно необходимо получить косвенное представле­ние об уровне стояния диафрагмы, которое влияет на результаты перкуторного определения размеров относительной тупости сердца. Для этого вначале определяют нижнюю границу правого легкого по срединно-ключичной линии, которая в норме рас­полагается на уровне VI ребра

Правую границуотносительной тупости сердца, образованную правым предсердием (ПП), находят, перкутируя на одно ребро выше най­денной нижней границы легкого (обычно в IV меж-реберье), перемещая вертикально расположенный палец-плессиметр строго по межреберью. Правая граница относительной тупости сердца в норме расположена по правому краю грудины или на 1 см кнаружи от него.

Левую границуотносительной тупости сердца,образованную левым желудочком (ЛЖ), определяют после предварительного прощупывания верхушечного толчка, обычно в V межреберье, дви­гаясь от передней подмышечной линии по направ­лению к сердцу. Левая граница находится на 1-2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии и совпадает с верху­шечным толчком.

Верхнюю границуотносительной тупости сердца,образованную ушком левого пред­сердия и стволом легочной артерии, определяют, перкутируя сверху вниз, отступя на 1 см кнаружи (3) от левой грудинной линии (но не по левой парастер-нальной линии!). Верхняя граница в норме располагается на уровне III ребра При определении границ абсолютной тупости сердца,дающей абсолютно тупой перку­торный звук, применяют тишайшую перкуссию. Перкутируют от найденных ранее границ относи­тельной тупости сердца по направлению к области абсолютной тупости. Правую, левую и верхнюю гра­ницы отмечают по краю пальца-плессиметра, обра­щенному к более громкому притуплённому (но не к тупому!) перкуторному звуку. Правая граница абсолютной тупости сердца в норме расположена по левому краю грудины, левая на 1 - 2 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца, а верхняя на уровне IV ребра. 

Увеличение размеров относительной тупости серд­ца происходит преимущественно за счет дилатации от­дельных полостей сердца; одна гипертрофия миокар­да (без дилатации), как правило, не изменяет перкутор­ных размеров сердца.

Измерение поперечника сердца и ширины сосудистого пучка.

Определение границ сосудистого пучка. Используют тихую перкуссию по второму межреберью справа и слева по направлению от срединно-ключичной линии к грудине. В норме правая и левая границы тупости сосудистого пучка совпадают с краями грудины, его ширина не привышает 5–6 см. Сосудистый пучок образуют справа верхняя полая вена и дуга аорты, слева — легочная артерия.

Расширение тупости сосудистого пучка может наблюдаться при опухоли средостения. Увеличение тупости во II межреберье справа имеет место при расширении или аневризме аорты, слева — при расширении легочной артерии.

Для измерения поперечника сердца определяют расстояние от правой и левой границы относительной тупости сердца до передней срединной линии.В норме они составляют соответственно 3-4 с, и 8-9 с, а поперечник сердца 11-13 см. Увеличение размера правого компонента поперечника сердца происходит при патологических состояниях, сопровождающихся дилатацией правого предсердия и правого желудочка. Экссудативный перикардит и гидроперикард также приводят к увеличению размера правого компонента поперечника сердца. Увеличение размера левого компонента поперечника сердца происходит при патологических состояниях, сопровождающихся дилатацией левого, а в некоторых случаях - и правого желудочка.