Топография сосудисто-нервного пучка

ГЛАВА 3 ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ, MEMBRUM SUPERIUS

ПОДКЛЮЧИЧНАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO INFRACLAVICULARIS

Подключичная область относится как к груди, так и к верхней конечности. Однако слои подключичной области принимают участие в образовании подмышечной ямки, а непосредственно к ним прилежит главный сосудисто-нервный пучок верхней конечности - подмышечный. В связи с этим в топографической анатомии подключичная область рассматривается как часть надплечья, или плечевого пояса.

Внешние ориентиры.Ключица, грудина, большая грудная мышца, передний край дельтовидной мышцы. Ниже ключицы, между ключичной порцией большой грудной мышцы и передним краем дельтовидной мышцы, на границе между наружной и средней третью ключицы часто выявляется подключичная ямка, fossa infraclavicular,или ямка Моренгейма [Mohrenheim], дистально переходящая в дельтовидно-грудную борозду,sulcus deltopectoralis, доходящую по переднему краю дельтовидной мышцы до латеральной борозды плеча (рис. 3.1).

В глубине борозды на 1,5-2 см ниже ключицы можно пропальпировать клювовидный отросток лопатки, processus coracoideus.

Границы.Верхняя - ключица; медиальная - наружный край грудины; нижняя - горизонтальная линия, соответствующая третьему межреберью; латеральная - передний край дельтовидной мышцы.

Проекции.С помощью внешних ориентиров можно провести проекции следующих образований.

От передних концов III-V ребер до клювовидного отростка небольшим треугольником проецируется малая грудная мышца, m. pectoralis minor (рис. 3.2). С помощью этой мышцы на кожу подключичной области можно нанести проекции трех треугольников: ключично-грудного, грудного и подгрудного (trigonum clavipectorale, trigonum pectorale и trigonum subpectorale).

Рис. 3.1.Внешниеориентирыподключичнойобласти: 1 - m. pectoralis major (pars sternocostal);2 - m. pectoralis major (pars abdominalis); 3 - m. biceps brachii; 4 - v. cephalica; 5 - sulcus deltopectoralis; 6 - m. deltoideus; 7 - fossa infraclavicularis (Mohrenheim's); 8 - m. trapezius; 9 - m. pectoralis major (pars clavicularis); 10 - clavicula; 11, 12 m. sternocleidomastoideus

Рис. 3.2.Треугольники подключичной области и проекция a. et v. axillares:

I - trigonum clavipectorale;

II - tr. pectorale; III - tr. subpectorale. 1 - m. sternocleidomastoideus; 2 - clavicula; 3 - sulcus deltopectoralis; 4 - m. deltoideus;

5 - проекция a. axillaris;

6 - проекция v. axillaris;

7 - контур m. pectoralis minor; 8 - m. pectoralis major

В пределах этих треугольников обычно рассматривается топография подмышечного сосудисто-нервного пучка: a., v. axillaris, plexus brachialis и его ветвей (подробно см. в разделе о подмышечной области).

Проекция подмышечного сосудисто-нервного пучка в этой области проводится от медиальной половины средней трети ключицы книзу и кнаружи до границы между нижней и средней третью дельтовидногрудной борозды. Проекция v. axillaris занимает самую медиальную часть пучка. По sulcus deltopectoralis проецируется v. cephalica.

Слои

Кожатонкая, умеренно подвижная.

Подкожная жировая клетчаткабез особенностей, развита индивидуально. В ней проходят надключичные нервы из шейного сплетения.

Поверхностная фасцияв верхней трети области образует футляр для platysma (подкожной мышцы шеи), начинающейся от собственной фасции груди. На уровне II-III ребра фасция уплотняется, образуя подвешивающие связки молочной железы, или связки Купера. По всем границам подключичной области фасция переходит в соседние области.

Собственная фасцияобласти, fascia pectoralis, окружает большую грудную мышцуспереди и сзади поверхностным и глубоким листками. Между ними, разделяя волокна большой грудной мышцы, располагаются многочисленные фасциальные перемычки.

В результате этого распространение гнойных процессов в мышце происходит с поверхности в глубину. Вдоль перемычек проходят также лимфатические сосуды, что объясняет распространение метастазов при раке молочной железы на глубокую поверхность большой грудной мышцы.

Поверхностный и глубокий листки fascia pectoralis вверху прикрепляются к фасции подключичной мышцы, а также к поверхностному листку собственной фасции шеи (второй фасции по Шевкуненко). Внизу они срастаются по наружному краю большой грудной мышцы, образуя таким образом замкнутый футляр для нее. Позади ключицы к I ребру прикрепляется часть пятой фасции шеи (предпозвоночной), покрывающая переднюю лестничную мышцу.

Следующим слоем (рис. 3.3) является клетчатка субпекторального пространства, spatium subpectorale(подробно его стенки будут описаны ниже).

Еще глубже располагается ключично-грудная фасция,fascia davipectoralis. Вверху она начинается от ключицы и клювовидного отростка лопатки, с медиальной стороны - у начала малой грудной

Рис.3.3. Слои подключичной области:

1 - clavicula; 2 - m. subclavius; 3 - m. pectoralis major; 4 - m. pectoralis minor; 5 - spatium subpectorale; 6 - fascia thoracica; 7 - fascia clavipectoralis; 8 - клетчатка подмышечной ямки; 9 - fascia axillaries; 10 - fascia endothoracica; 11 - fascia thoracica; 12 - m. serratus anterior; 13 - pleura parietalis; 14 - a. et v. axillares

мышцы (III-V ребра), снизу и снаружи она прикрепляется к глубокому листку фасции m. pectoralis major у ее наружного края. Утолщенные пучки ключично-грудной фасции в этом месте образуют связку, прикрепляющуюся к подмышечной фасции, fascia axillaris (см. рис. 3.4).

Эти пучки называют подвешивающей связкой, lig. suspensorium axillae, или связкой Жерди [Gerdy].

Около ключицы фасция также уплотнена. Здесь к ней прилегает подключичная вена, которая при резком отведении руки может быть сдавлена между фасцией, ключицей и ребром с возможным острым тромбозом вены.

F. clavipectoralis образует футляр для малой грудной мышцы и для подключичной мышцы,m. subclavius.

Таким образом, субпекторальное клетчаточное пространстворасполагается между большой и малой грудной мышцами с их фасциальными покровами.

Рис. 3.4.Ключично-груднаяфасция:

1 - m. trapezius; 2 - ramus acromialis a. thoracoacromialis; 3 - ramus deltoideus a. thoracoacromialis; 4 - m. deltoideus; 5 - ramus pectoralis a. thoracoacromialis; 6 - v. cephalica; 7 - m. pectoralis major; 8 - fascia brachii; 9 - m. biceps brachii (caput longum); 10 - fascia thoracica; 11 - fascia axillaris et lig. suspensorium axillae; 12 - m. pectoralis major, fascia pectoralis; 13 - fascia clavipectoralis; 14 - v. axillaris; 15 - lig. сostocoracoideum; 16 - clavicula

Передняя стенка пространства - глубокий листок фасции большой грудной мышцы.

Задняя - ключично-грудная фасция, покрывающая малую грудную мышцу.

Вверху оно замкнуто у ключицы, где обе фасции срастаются.

Медиально оно замыкается у места начала обеих мышц от рёбер.

Латерально и снизу пространство замкнуто сращением фасции большой грудной мышцы и ключично-грудной фасции по наружному краю большой грудной мышцы.

Следующий слой - клетчатка верхнего отдела подмышечной ямки,в которой проходит основной сосудисто-нервный пучок - подмышечные сосуды и сначала пучки, а затем ветви плечевого спле-

тения (иногда этот слой называют глубоким субпекторальным пространством).

Позади этой клетчатки располагается собственная грудная фасция, fascia thoracica, покрывающая переднюю зубчатую мышцу и межреберья (см. рис. 3.3).

Верхнюю границу области представляет ключица. Она располагается под кожей и подкожной клетчаткой и легко пальпируется. К нижнему краю ключицы фиксируются собственная фасция груди и ключично-грудная фасция.

Ключица чаще всего ломается при падении с упором на плечо или предплечье. Самая слабая часть ключицы - на границе между латеральной и средней третью. После перелома ключицы её средняя часть поднимается за счёт тяги m. sternocleidomastoideus, а латеральная опускается из-за тяжести верхней конечности (рис 3.5).

У новорождённых нередки переломы ключицы во время прохождения через родовой канал. Такие переломы обычно быстро заживают самостоятельно. У детей дошкольного и школьного возраста переломы ключицы бывают чаще, чем у взрослых. Переломы ключицы в этом возрасте часто бывают неполными, когда одна сторона кости сломана, а другая лишь согнута. Подобным образом ломаются зелёные ветви дерева, поэтому существует термин «перелом по типу зелё- ной ветки».

Расходящиеся вверх и вниз отломки ключицы могут повредить расположенный за ключицей сосудисто-нервный пучок, поэтому первой помощью при переломах является иммобилизация надплечья путем наложения 8-образной повязки, иногда из подсобного материала (одежды).

Топография сосудисто-нервного пучка

В подключичнойобласти рассматривается топография той части подмышечного пучка, которая проходит в пределах ключично-грудного треугольника (между ключицей и верхним краем малой грудной мышцы).

Рис. 3.5.Расхождение отломков ключицы

В этом треугольнике сразу под ключично-грудной фасцией располагается подмышечная вена,v. axillaris,выходящая из-под верхнего края малой грудной мышцы и в косом направлении идущая снизу вверх к точке, расположенной на 2,5 см кнутри от середины ключицы. На участке между I ребром и ключицей вена уже называется подключичной.Фасциальное влагалище вены тесно связано с фасцией подключичной мышцы и надкостницей I ребра, что служит препятствием к спадению ее стенок.

В связи с этим при повреждении вены существует опасность воздушной эмболии.Вместе с тем хорошая фиксация вены позволяет производить на этом участке ее пункцию.

Подмышечная артерия,а. axillaris, лежит латерально и глубже вены. В ключично-грудном треугольнике от подмышечной артерии отходит верхняя грудная артерия, a. thoracica superior, разветвляющаяся в первом и втором межреберьях, и грудоакромиальная артерия, a. thoracoacromialis, почти сразу же распадающаяся на три ветви: дельтовидную, грудную и акромиальную. Все они прободают ключично-грудную фасцию и направляются к соответствующим мышцам. В этом же месте через фасцию из дельтовидно-грудной борозды в подмышечную ямку проходит латеральная подкожная вена руки, v. сephalica, и впадает в подмышечную вену (см. рис. 3.4).

Пучки плечевого сплетениярасполагаются латеральнее и глубже артерии.

Таким образом, и в направлении спереди назад, и с медиальной стороны в латеральную элементы сосудисто-нервного пучка расположены одинаково: сначала вена, потом артерия, потом плечевое сплетение (прием для запоминания - ВАПлекс).

При резком отведении головы в сторону (например, при падении) возможно повреждение верхнего ствола плечевого сплетения с развитием так называемого паралича Дюшенна [DushenneJ-Эрба [Erb].Поскольку в верхнем стволе проходят нервные волокна, принимающие участие в формировании n. axillaris, n. musculocutaneus и, частично, n. radialis, пострадает функция мышц, иннервируемых этими нервами. Поэтому невозможно отвести плечо (m. deltoideus - инн. n. axillaris), нарушено сгибание предплечья (m. biceps brachii, m. brachialis - инн. n. musculocutaneus), рука висит, как плеть.

У медиального края подмышечной вены располагается апикальная группа лимфатических узловподмышечной ямки.