Студопедия КАТЕГОРИИ: АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция |
Атипичные формы алкогольного поражения мозга
Как указывалось выше, к атипичным формам АБМ мы относим металкогольные психозы, которые имеют следующие основные особенности: • наличие особой (шизофренической или паранойяльной) психической конституции; • преобладание эндоформной симптоматики в структуре психотических синдромов; • незначительный характер или отсутствие очаговых неврологических нарушений, отсутствие тенденции к развитию тяжелых когнитивных расстройств органического типа; • небольшая соматическая отягощенность психозов и высокая степень выживаемости больных. В связи с относительной редкостью, практическим отсутствием неотложных сома-тоневрологических состояний с неблагоприятными исходами медико-социальная проблема атипичных металкогольных психозов имеет существенно меньшее значение, чем типичные варианты АБМ. Доброкачественный характер атипичных металкогольных психозов и преобладание эндоформной психопатологической симптоматики в их структуре позволяет относить данную клиническую категорию скорее к компетенции психиатров, нежели специалистов в области аддиктивной патологии и ургентной медицины. Как типичные варианты металкогольного поражения нервной системы, атипичные варианты АБМ разделяются на острые и хронические формы. Острый алкогольный галлюциноз. Подобно алкогольному делирию и другим типичным острым металкогольным психозам, острый алкогольный галлюциноз обычно развивается в связи с синдромом отмены алкоголя. Реже заболевание манифестирует в ходе продолжительного массивного злоупотребления алкоголем. Принципиальное отличие всех форм алкогольных галлюцинозов от алкогольного делирия и острой алкогольной энцефалопатии заключается в сохранности ориентировки во времени и окружающей обстановке. Как и симптомы белой горячки, начальные проявления алкогольною галлюциноза обычно возникают вечером или ночью, в том числе при засыпании. Вначале расстройства восприятия носят элементарный характер и представлены акоазмами и фонемами, а в развернутой стадии психоза они сменяются основным психическим расстройством, характерным для острого алкогольного галлюциноза — истинными вербальными галлюцинациями. Если в структуре психоза возникают эпизоды помрачения сознания, возможно кратковременное появление зрительных и тактильных галлюцинаций. Вербальные галлюцинации представляют собой отдельные или множественные «голоса», обычно принадлежащие знакомым людям. «Голоса» бывают женскими и мужскими, они обращаются к больному или говорят о нем в третьем лице. «Голоса» ругают больного, осуждают его за пьянство или угрожают ему карой за совершенные им поступки. Реже «голоса» бывают доброжелательными, жалеют больного и утешают его. ■»'*-« £»ЫУКкУ1 «лл i-v, \л л*мтч> a-.,-4V«* -ytmn^WtWuVt^ V4 *i.;v*K44 K№V*t«^ ляться бредом (содержание которого обычно определяется характером галлюцинаций), различными формами помрачения сознания, аффективными нарушениями. Наличие и характер сопутствующей и вторичной психопатологической симптоматики обусловливают полиморфизм психотических картин. Н. Г. Шумский (1999) выделяет следующие особые варианты острого алкогольного галлюциноза: 1) острый гипнагогический вербальный галлюциноз; 2) острый абортивный галлюциноз; 3) острый галлюциноз с выраженным бредом; 4) острый галлюциноз, сочетающийся с делирием; 5) острый галлюциноз с онейроидным помрачением сознания; 6) острый галлюциноз с психическими автоматизмами; 7) острый галлюциноз, сопровождающийся депрессией; 8) протрагированный галлюциноз. Из приведенного перечня видно, что 1 -й, 2-й и 7-й типы отражают особенности динамики психоза, а остальные варианты — особенности его психопатологической структуры. Несмотря на нередкий полиморфизм психопатологической симптоматики острого алкогольного галлюциноза и возможность присоединения к галлюцинациям бредовых, аффективных, делириозных и онейроидных расстройств, сквозным симптомом в структуре психоза являются вербальные галлюцинации (Бачериков, Бачериков, 1989). Психоз нередко протекает волнообразно. Галлюцинации усиливаются в вечернее время, сопровождаясь беспокойством, страхом, иногда — помрачением сознания. Утром и днем отмечается ослабление и даже исчезновение психопатологической симптоматики, при этом к собственным галлюцинациям и другим психическим расстройствам у больных часто появляется критическое отношение. Психоз обычно продолжается от одного или нескольких дней до месяца. Протрагированный вариант галлюциноза затягивается до полугода. Выздоровление обычно бывает постепенным. Исход болезни в подавляющем большинстве случаев благоприятен. Хронический алкогольный галлюциноз относится к числу редких форм алкогольных психозов. Его частота в структуре алкогольных галлюцинозов составляет 5-9% (Стрел ь-чук, 1970; Гофман, 1968; Benedetti, 1952; цит. по Шумскому, 1999). Основным критерием выделения данной категории галлюцинозов служит продолжительность психоза не менее полугода. Н. Г. Шумский (1999) описывает три основных варианта хронического алкогольного галлюциноза: 1) хронический вербальный галлюциноз без бреда; 2) хронический вербальный галлюциноз с бредом; 3) хронический вербальный галлюциноз с психическими автоматизмами и парафренией. Алкогольный параноид, подобно алкогольному делирию и острому алкогольному галлюцинозу, обычно развивается при многолетнем злоупотреблении спиртными напитками и обнаруживает связь с синдромом отмены алкоголя. Психоз возникает остро и в первую очередь проявляется персекуторными расстройствами. Больные убеждены в существовании угрозы их жизни и постоянно находят подтверждения этому в поведении окружающих, любые действия и поступки которых истолковываются особым образом. Аффективное состояние пациентов характеризуется тревогой, страхом, крайней напряженностью, связанными с ожиданием опасности. Бредовый аффект создает почву для возникновения зрительных и вербальных иллюзий, при которых обычные предметы могут казаться орудиями убийства, а нейтральные высказывания окружающих наполняются угрожающим для больного смыслом. Стремясь сохранить свою жизнь, больные могут совершать импульсивные поступки: внезапно пытаться спасаться бегством или нападать на окружающих с оборонительными целями. Иногда по бредовым мотивам они подолгу скрываются в безлюдных местах. Алкогольное поражение внутренних органов 199 При отсутствии лечения.алкогольный параноид может продолжаться до месяца. Адекватная терапия часто позволяет сократить этот период (с появлением у больного критического отношения к собственным бредовым идеям) до 2-5 дней. Алкогольный бред ревности относится к хроническим психозам. Конституциональное предрасположение к бредовым расстройствам в виде паранойяльных особенностей личности при этом заболевании обычно выражено сильнее, чем при других формах атипичных алкогольных психозов. Заболевание почти исключительно развивается у мужчин зрелого или пожилого возраста. В отличие от галлюцинозов и алкогольного параноида, бред ревности начинается постепенно. Он не обнаруживает связи с синдромом отмены алкоголя. Напротив, первые подозрения в супружеской неверности обычно возникают в состоянии алкогольного опьянения. Больные разрабатывают изощренные способы поиска доказательств неверное!и своих жен, подвергают их долгим и мучительным расспросам, требуют признания и в ответ на него обещают великодушное прощение (Шумский, 1999). Ревнивые подозрения постепенно укореняются в сознании, приобретая характер не поддающегося коррекции убеждения. По мере усложнения психоза все поведение больных приобретает бредовый характер. Иногда отмечаются насильственные действия в отношении «неверных» жен: жестокие избиения и даже убийства. Подобно другим хроническим паранойяльным психозам, алкогольный бред ревности может протекать годами, постепенно усложняясь. Продолжение злоупотребления алкоголем способствует усугублению психотической симптоматики. Утяжелению болезни способствуют и усиливающиеся в ходе продолжающегося пьянства психоорганические нарушения, возрастающая готовность к вспышкам злобы и дисфорическим реакциям. Прекращение употребления алкоголя обычно лишь в некоторой степени способствует ослаблению бредовой симптоматики. Эффективность нейролептической терапии бреда ревности ниже, чем эффективность лечения других форм атипичных металко-гольных психозов. 11.8. Алкогольное поражение внутренних органов Как уже говорилось во втором разделе настоящей главы, понятие алкогольной болезни, нетождественное понятию алкоголизма, подразумевает совокупность соматических, висцеральных и неврологических нарушений, обусловленных злоупотреблением алкоголем. В зависимости от позиции отдельных исследователей, границы понятия алкогольной болезни колеблются в широких пределах. R. O'Brien и его соавторы (1999) считают правомерной констатацию алкогольной болезни при наличии таких тяжелых последствий злоупотребления алкоголем, как цирроз печени, делирий или корсаковский психоз. Н. А. Мухин с соавт. (2001) определяют алкогольную болезнь как совокупность нескольких висцеральных поражений, обусловленных злоупотреблением алкоголем и в зависимости от массивности поражений выделяют «большую» и «малую» формы АБ. По нашему мнению, любые серьезные последствия злоупотребления алкоголем, выражающиеся в развитии отдельного заболевания или стойкого патологического состояния, могут служить основанием для констатации алкогольной болезни. Подобная трактовка понятия алкогольной болезни может показаться расширительной, однако она позволяет систематизировать и подвергать унифицированной клинической оценке любые патологические феномены, обусловленные злоупотреблением алкоголем. 200 Алкоголизм (алкогольная зависимость и алкогольная болезнь) Наиболее восприимчивы к токсическим эффектам алкоголя и метаболическим нарушениям, развивающимся при его систематическом потреблении, следующие органы и системы: 1) центральные и периферические нервные образования (что находит отражение в различных проявлениях АБМ и алкогольной полиневропатии, рассмотренных предыдущем разделе настоящей главы); 2) печень; 3) поджелудочная железа; 4) сердечно-сосудистая система. Поражение печени Функциональные и морфологические изменения печени у лиц, злоупотребляющих алкоголем, обычно развиваются раньше других висцеральных расстройств, например алкогольного панкреатита или алкогольной кардиомиопатии. Злоупотребление алкоголем — одна из основных причин поражения печени в развитых странах. В соответствии с данными международной статистики, приблизительно у каждого десятого пациента клиники внутренних болезней выявляются симптомы поражения печени, обусловленного злоупотреблением алкоголем (Мухин и др., 2001). По распространенности и медико-социальной значимости алкогольное поражение печени (АПП) занимает второе место среди всех гепатоцеллюлярных поражений после острых и хронических вирусных гепатитов (Подымова, 1998). В США вследствие печеночной недостаточности, развивающейся в терминальной стадии АПП, ежегодно умирает около 20 000 больных (Sherlock, Dooley, 1997). Существует линейная зависимость между количеством потребляемого алкоголя и тяжестью гепатоцеллюлярного поражения. Морфологические изменения в ткани печени могут появляться при ежедневном потреблении спиртных напитков в дозе, эквивалентной 20 г абсолютного алкоголя у женщин и 60 г у мужчин. При систематическом потреблении спиртного в количестве, соответствующем 40 г абсолютного алкоголя в день (по некоторым данным, при потреблении 60-80 г в течение 5-8 лет) поражение печени развивается практически во всех случаях. Показано, что употребление спиртных напитков в дозе, эквивалентной 70 г абсолютного алкоголя в течение нескольких дней, приводит к развитию жирового гепатоза (Tong, Baldwin, 1992). Алкоголь, таким образом, обладает очевидными гепатотоксическими свойствами. Следует отметить, что встречающиеся в популярной литературе высказывания о благотворном действии умеренных доз отдельных спиртных напитков на здоровье (в частности, популярный тезис о профилактическом влиянии красных виноградных вин при атеросклерозе и ишемической болезни сердца), несмотря на некоторые косвенные подтверждения, относятся к разряду модных массовых представлений и не имеют под собой достаточной научной основы. Как правило, очевидные клинические симптомы поражения печени у лиц, систематически злоупотребляющих алкоголем, отмечаются в возрасте 30^40 лет, а тяжелые формы болезни диагностируются к 45-50 годам (Альтшулер, Абдуллаев, 2001). Считается, что АПП представляет собой единое заболевание, характеризующееся последовательной сменой стадий: алкогольная жировая дистрофия —> алкогольный гепатит -» алкогольный фиброз и цирроз печени. Однако у некоторых больных алкоголизмом провести разграничение между стадиями АПП непросто. Кроме того, далеко не во всех случаях развиваются вторая и тем более третья стадии болезни. Алкогольная жировая дистрофия (жировой гепатоз, жировая гепатодистрофия, стеатоз печени) представляет собой начальную стадию и наиболее распространенную форму АПП. По данным С. Д. Подымовой (1998), гепатостеатоз выявляется у 50% больных алкоголизмом. По другим данным (близким к нашим собственным клиническим Алкогольное поражение внутренних органов 201 наблюдениям), симптомы жировой дистрофии печени определяются у 90-100% лиц, злоупотребляющих алкоголем (Tong, Baldwin. 1992). Выделяют три формы жировой дистрофии печени, соответствующие последовательным стадиям патологического процесса: 1) простое ожирение; 2) ожирение в сочетании с некрозом отдельных гепатоцитов и мезенхимально-клеточной реакцией; 3) ожирение гепатоцитов, некроз отдельных гепатоцитов, клеточная реакция и разрастание соединительной ткани с начинающейся перестройкой дольковой структуры печени (Попова, 1998; Серов и др., 1998). Первую форму (наиболее доброкачественную, неосложненную) можно считать полностью обратимой, вторую — относительно обратимой, третью — практически необратимой, прецирротической. Клинические проявления алкогольного гепатостеато за достаточно скудны и могут исчерпываться гепатомегалией и умеренными диспептиче-скими симптомами. Увеличенная печень имеет плотную консистенцию. Часто болезнь проявляется бессимптомно и диагностируется на основе тщательного клинического осмотра и данных ультразвукового исследования печени. Начальные формы жировой гепатодистрофии могут подвергаться спонтанной редукции с полной нормализацией функции печени при длительном воздержании от употребления алкоголя. Алкогольный гепатит представляет воспалительное поражение паренхимы печени, обусловленное массивным токсическим действием алкоголя. Частота алкогольною гепатита в популяции больных алкоголизмом составляет 10-30% (Tong, Baldwin. 1992). Алкогольный гепатит обычно выявляется у лиц среднего возраста, длительно злоупотребляющих алкоголем. Болезнь чаще развивается после массивного алкогольного эксцесса или запоя. Одним из сложных вопросов оказания неотложной помощи больных алкоголизмом является необходимость своевременного распознавания алкогольного гепатита. Пациенты нередко поступают в наркологическую (или психиатрическую) клинику с острыми расстройствами, требующими проведения массивной психофармакотерапии. Многие психотропные препараты обладают гепатотоксическими свойствами, и практически каждый из них подвергается биотрансформации в гепатоцитах, создавая метаболическую нагрузку на печень. При этом острый гепатит, представляющий безусловные противопоказания к активной фармакотерапии, нередко остается вовремя нераспознанным, в том числе и потому, что его проявления маскируются абстинентной симптоматикой, а лабораторно-инструментальная диагностика острого гепатоцеллюлярного поражения нередко имеет запоздалый характер. Очевидно, что применение психотропных препаратов в отношении пациента с нераспознанным алкогольным гепатитом может привести к утяжелению течения и хронификации последнего. Выделяют четыре формы алкогольного гепатита: желтушную (наиболее частую), хо-лестатическую, латентную и фульминантную. Фульминантный гепатит, как следует из названия, характеризуется быстрым злокачественным течением и высокой летальностью. Острый алкогольный гепатит (ОАГ) проявляется тошнотой, рвотой, желтухой, повышением температуры тела. Печень при пальпации увеличена (нередко в значительной степени), имеет мягкую консистенцию. К гепатомегалии может присоединяться сплено-мегалия. В крови выявляется лейкоцитоз (в ряде случаев — гиперлейкоцитоз с лейкемо-идной реакцией), повышается — иногда весьма значительно — сывороточная активность таких ферментов, как аспартаттрансаминаза (ACT), аланинтрансаминаза (АЛТ). гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТ) и щелочная фосфатаза (ЩФ). Специфическим биохимическим признаком алкогольной этиологии гепатоцеллюлярного поражения является соотношение ACT/АЛТ как 2:1. 202 Алкоголизм (алкогольная зависимость и алкогольная болезнь) К внепеченочным проявлениям алкогольного гепатита (как и других форм АГ1П) относятся покраснение ладоней («печеночная ладонь», palma hepatica), множественные телеангиэктазии, воспаление железистых тканей. Нередким спутником острого алкогольного гепатита бывает алкогольный панкреатит, способствующий утяжелению общего состояния больного и повышающий угрозу его жизни. Тяжело протекающий ОАГ может осложниться портальной гипертензией, асцитом, печеночной энцефалопатией. Острое гепатоцеллюлярное поражение повышает риск развития алкогольного делирия. Течение неосложненного алкогольного гепатита, в особенности его латентных форм, является регредиентным. Продолжение злоупотребления алкоголем после атаки ОАГ закономерно приводит к развитию алкогольного фиброза и цирроза печени. Холестатический вариант острого гематита с массивной гипербилирубинемией сопровождается смертностью в 10-17% случаев. Прогностически неблагоприятно развитие ОАГ на фоне цирроза печени. Наименее благоприятным является прогноз при фульминантной форме ОАГ, отличающегося высокой летальностью. У половины больных, выживших после фульминантного алкогольного гепатита, развивается цирроз печени. Алкогольный фиброз печени представляет собой вариант АПП, морфологической особенностью которого является разрастание соединительной ткани в перивенулярных и перицеллюлярных зонах. Специфических клинических симптомов печеночного фиброза не существует. Печень имеет нормальные или уменьшенные размеры, плотную консистенцию и безболезненна при пальпации. Косвенным указанием на алкогольный фиброз служит портальная гипертензия, обусловленная разрастанием соединительной ткани вокруг портальных трактов. Почти во всех случаях алкогольного фиброза отмечается та или иная степень снижения функции печени. Алкогольный фиброз печени не проявляется сколько-нибудь характерными изменениями в крови. Практически единственный информативный метод диагностики фиброза — пункционная биопсия. Отдельную от рассмотренных выше клинико-морфологических вариантов АПП клиническую категорию представляет алкогольный цирроз печени — хроническое диффузное гепатоцеллюлярное заболевание, развивающееся вследствие многолетнего злоупотребления алкоголем, проявляющееся функциональной недостаточностью и необратимыми структурными изменениями органа. Характерный морфологический признак цирроза печени — извращенная регенерация паренхимы органа с образованием ложных долек (Серов, Пальцев, 1998). Термин «цирроз» [лат. cirrhosis; от греч. Kippoq (kirrhos) — желтый или янтарный цвет] предложен R. Laennec(1819), описавшим увеличенную, плотную, бугристую печень с рыжим цветом на разрезе у больного алкоголизмом. По частоте алкогольный цирроз печени (АЦП) занимает второе место (после цирроза вирусного происхождения) и мире и первое — eCUJA(Kradjan, 1992). АЦП представляет собой финальную стадию гепатоцеллюлярного поражения у больных алкоголизмом и исход далеко зашедшего алкогольного фиброза. Некоторые исследователи полагают, что изолированный алкогольный фактор недостаточен для развития цирроза и последний формируется лишь при присоединении вирусной инфекции (Sherlock, Dooley, 1997). АЦП наиболее часто развивается в возрасте 40-60 лет и значительно чаще у мужчин, чем у женщин; его частота среди больных алкоголизмом составляет 10~ 15%. Предпола- Алкогольное поражение внутренних органов 203 гается, что развитие АЦП обусловлено предрасположением к нему у некоторых больных (Мухин и др., 2001; Sherlock Dooley, 1997). Основные симптомы цирроза печени — выраженная гепатомегалия или, тем более, гепатоспленомегалия, очень плотная (иногда каменистая) консистенция органа, желтуха и множественные внепеченочные знаки (пальмарная эритема, телеангиэктазии, контрактура Дюпюитрена, гипогонадизм и др.). Портальная гипертензия, развивающаяся при циррозе печени, проявляется склонностью к кровотечениям (в том числе скрытым), отеками и другими признаками сердечной недостаточности. В связи с развитием печеночно-клеточной недостаточности и снижением метаболической функции печени у больных с циррозом печени часто отмечается повышенная чувствительность к лекарственным препаратам. По клиническим проявлениям АЦП может быть неотличим цирроза печени иной этиологии, однако полиорганный характер висцеральных нарушений при алкогольной болезни в сочетании с неврологическими расстройствами и алиментарными нарушениями определяет некоторые особенности картины болезни. Диагностическими критериями АЦП у больных алкоголизмом являются увеличенная и бугристая печень, в ряде случаев имеющая каменистую плотность, признаки печеночно-клеточной недостаточности, периферические отеки, варикозно расширенные вены пищевода и прямой кишки. Безусловным подтверждением диагноза служат морфологические признаки цирроза, полученные с помощью пункционной биопсии. Далеко зашедшие стадии цирроза печени осложняются гепаторенальным синдромом и острой печеночной энцефалопатией. Необходимо принимать во внимание, что в наркологической клинике печеночная энцефалопатия может быть спровоцирована назначением ГАМКергических средств — производных бенэодиазепина и барбитуратов, а также внутривенным введением белковых препаратов и аминокислот. Цирроз печени требует особо щадящего режима лечения больных алкоголизмом. Основаниями для предположения у пациента цирроза печени могут служить такие признаки, как длительное злоупотребление алкоголем (особенно в сочетании с вирусным гепатитом), значительное увеличение печени (особенно в сочетании с увеличением селезенки), непропорционально увеличенный живот, свидетельствующий о выпоте в брюшную полость. Поражение печени у больных алкоголизмом отличается выраженным разнообразием темпов развития, клинической картины, лабораторных и морфологических данных. Деление АПП на стадии алкогольной жировой дистрофии, алкогольного гепатита, алкогольного фиброза и цирроза печени носит несколько условный характер. Жировая дистрофия, явления гепатита и фиброза печени нередко одновременно выявляются у одного и того же пациента, и правильнее было бы говорить не о стадиях, а о клинико-морфо-логических вариантах болезни, наличие которых, безусловно, отражает определенную стадийность ее течения. Разграничение этих вариантов в первую очередь основывается на данных пункционной биопсии. Одним из наиболее важных факторов, определяющих течение и прогноз АПП, является конституционально обусловленные либо приобретенные особенности индивидуальных реакций гепатоцитов на алкоголь. |
||
Последнее изменение этой страницы: 2018-05-31; просмотров: 222. stydopedya.ru не претендует на авторское право материалов, которые вылажены, но предоставляет бесплатный доступ к ним. В случае нарушения авторского права или персональных данных напишите сюда... |