Декомпрессионное заболевание. Декомпрессионные таблицы.

Декомпрессионная болезнь (ДКБ) это комплекс патологических явлений в организме, связанных с образованием свободных газовых пузырьков в организме человека, которые вызывают раздражение нервной системы, нарушение нормального кровообращения, и прямое механическое повреждение клеток органов и тканей.

Декомпрессионная болезнь возникает после предшествующего насыщения организма индифферентными газами под повышенным давлением в результате неадекватной декомпрессии и является весьма распространенным специфическим заболеванием у людей, выполняющих работу в условиях повышенного давления. Болезнь называется декомпрессионной потому, что она возникает в процессе декомпрессии, в период перехода организма из среды с повышенным давлением в среду с более низким давлением.

Неверные представления о возникновении декомпрессионной болезни господствовали до научного обоснования теории газовой эмболии, которое было выполнено Полем Бером (1878). К проблеме физиологического действия повышенного давления П. Бер приступил в 1872 г. по просьбе изобретателя скафандра О. Денейруза, который хотел выяснить причины гибели водолазов — ловцов губок в Средиземном море.

При пребывании человека в условиях повышенного давления воздуха в его крови и тканях в соответствии с законом Генри — Дальтона происходит растворение и накопление азота. Количество растворенного азота в организме находится в прямой зависимости от глубины спуска и от времени пребывания водолаза на грунте.

Так, если в условиях нормального атмосферного давления в организме человека массой около 70 кг растворено примерно 1000 мл азота, то при длительном пребывании под давлением воздуха на глубине 10 м (2 кгс/см2) количество физически растворенного в тканях азота удвоится. При полном насыщении организма воздухом на глубине 60 м (абсолютное давление 7 кгс/см2) содержание азота будет составлять 7000 мл (или 1000 мл сжатого до 7 кгс/см2).

Поскольку кровоснабжение различных тканей организма неодинаково, а азот в них имеет различные коэффициенты растворимости, время их полного насыщения будет также различным. Экспериментально установлено, что насыщение тканей организма азотом во времени происходит с постоянно замедляющейся скоростью и его динамика подчиняется экспоненциальному закону.

В простейшем виде уравнение экспоненциального закона может быть представлено выражением:

S = (1-0,5 n)х100,

где S — величина насыщения, %;

п — условные единицы времени полунасыщения.

За условную единицу времени (период полунасыщения) принимается время, необходимое для достижения 50 % насыщения ткани азотом.

При снижении окружающего давления начинается процесс рассыщения — удаление избыточно растворенных в тканях молекул азота во внешнюю среду: из клеток и тканей - в кровь, из крови - в легкие, а из них с выдыхаемым воздухом — наружу. Процесс рассыщения тканей от растворенного азота подчиняется тем же закономерностям, что и процесс насыщения, т.е. происходит по экспоненциальному закону. Если декомпрессия производится достаточно медленно, то растворенный азот покидает организм преимущественно в виде молекул, т.е. в том же физическом состоянии, в каком он проник в ткани в условиях повышенного давления.

При неадекватном снижении давления этот процесс нарушается, в результате чего в крови и тканях образуются участки с большим содержанием растворенного газа. При значительном пересыщении организма азотом происходит образование в этих участках свободных газовых пузырьков. Появившиеся в тканях организма газовые пузырьки вызывают расстройство кровообращения, оказывают травмирующее воздействие на окружающие клетки, нервные образования и являются основной причиной декомпрессионной болезни.

Многолетняя практика водолазных спусков свидетельствует о способности тканей организма удерживать растворенный в них азот в состоянии определенной степени пересыщения. Известно, например, что при полном насыщении организма человека воздухом на глубинах порядка 10-12 м не возникают симптомы декомпрессионной болезни после быстрого подъема на поверхность, хотя организм содержит пересыщенный раствор азота (напряжение азота в тканях организма составляет 1,6—1,76 кгс/см²).

При небольшом количестве газовых пузырьков симптомы декомпрессионной болезни могут не проявиться. Поэтому при небольшой степени пересыщения в тканях организма могут существовать «немые» (бессимптомные) газовые пузырьки.

Заболевание возникает, как правило, при спусках водолазов под воду на глубины более 10-12 м. Иногда при длительной работе под водой (более 2 ч) у особенно чувствительных к декомпрессионным расстройствам лиц болезнь может возникнуть и на меньших глубинах.

Симптомы декомпрессионной болезни.

Тяжесть заболевания зависят от величины, количества и локализации газовых пузырьков.

По научным данным, к симптомам декомпрессионной болезни можно отнести: локализованная боль, онемение, мышечная слабость,

кожная сыпь, головокружение, тошнота и рвота, зрительные расстройства, параличи, головная боль, потеря сознания, расстройства мочеиспускания, психические нарушения, возбуждение или беспокойство, общая слабость, утомляемость, мышечные сокращения, местные и общие судороги, расстройства координации и равновесия, локализованный отек кожи, кишечные расстройства, расстройства слуха.

Декомпрессионная болезнь, по степени тяжести условно делится на три формы: легкую, среднюю и тяжелую.

При легкой форме декомпрессионной болезни пострадавшие предъявляют жалобы на небольшую усталость, недомогание, боли в суставах, костях и мышцах. Боли возникают обычно постепенно и локализуются чаще всего в коленном, плечевом или локтевом суставах, на которые во время работы под водой приходилась наибольшая физическая нагрузка. В начале заболевания боль обычно носит тупой ноющий характер, затем постепенно становится сверлящей, рвущей. В области больного сустава иногда появляются покраснение кожи, сыпь, развивается припухлость. При этом функции пораженных суставов и мышц, как правило, существенно не нарушаются.

Частым проявлением декомпрессионной болезни в легкой форме является кожный зуд, возникающий в области рук и ног, живота и ягодиц. В некоторых случаях возникает подкожная эмфизема, при пальпации которой ощущается хруст. Развивающиеся в коже и подкожной клетчатке нарушения кровообращения вызывают изменения цвета и его оттенков (от светло-красного до темно-синего). Кожа приобретает пестрый мраморный цвет. Могут появиться учащение пульса и умеренная одышка.

При декомпрессионном заболевании средней тяжести пострадавшие предъявляют жалобы на сильные суставные, костные и мышечные боли, чувство стеснения и боли в груди, одышку, неприятные ощущения в области сердца, головокружение, резкую слабость и другие. Суставные, костные и мышечные боли возникают обычно внезапно и усиливаются при движениях в суставах. Функция пораженного сустава заметно нарушается. Отмечается ослабление мышечной силы. У больного выражено посинение кожи и видимых слизистых оболочек, отмечается частый пульс, нередко аритмичный. У больного появляется кашель с выделением мокроты, нередко с прожилками крови, частое поверхностное дыхание. Пострадавшие могут предъявлять жалобы на боли в животе, тошноту, рвоту, метеоризм, жидкий стул.

При тяжелой форме декомпрессионной болезни определяются весьма выраженные нарушения деятельности дыхательной и сердечно-сосудистой систем и поражения функции центральной нервной системы.

Пострадавший малоподвижен. Кожа бледная, покрыта, холодным и липким потом. Сознание может быть сохранено или помрачено. Больной апатичен (безразличен ко всему), с трудом отвечает на вопросы, пульс частый, слабый и аритмичный.

Дыхание частое, поверхностное. Кашель сопровождается кровохарканьем.

В случае значительного пересыщения тканей организма и массивного газообразования в крови (например, при выбрасывании водолаза с грунта на поверхность) быстро развивается блокада кровообращения (газовая эмболия), которая при отсутствии лечебной рекомпрессии может привести к смерти через несколько минут.

При тяжелой форме декомпрессионной болезни довольно часто наблюдается поражение спинного мозга, сопровождающееся вначале резкой адинамией (малоподвижностью), чувством онемения, а затем развитием параличей, чаще всего нижних конечностей. Поражения спинного мозга нередко сопровождаются нарушениями функций органов таза - расстройствами мочеиспускания и дефекации. При отсутствии своевременного радикального лечения симптомы поражения спинного мозга нарастают очень быстро. У больного развиваются сильная общая слабость, головная боль, головокружение, тошнота и рвота. Возможны различные степени нарушения сознания. Симптомами ДКБ, могут быть - затруднения речи, расстройствами походки, тремором головы и конечностей. В случае поражения головного мозга у больных могут возникать асимметрии лица, косоглазии, снижении или полной двусторонней потере слуха и зрения, нарушение речи.

Нарушения мозгового кровообращения могут приводить к психическим нарушениям, которые выражаются в психическом возбуждении или подавленности, нарушении критической оценки действительности. Поражение головного мозга может привести к судорогам, коматозному состоянию и возможно быстрое наступление смерти от паралича дыхательного центра и остановки сердечной деятельности.

Иногда тяжелая форма декомпрессионного заболевания проявляется

в виде меньероподобного синдрома – сильного головокружения и потери ориентации в пространстве. Причиной этой формы болезни

являются газовые пузырьки, образующиеся в вестибулярном аппарате. Как правило, заболевание развивается быстро и начинается с сильной головной боли, тошноты и рвоты. Затем появляются резкая общая слабость и головокружение, шум в голове, звон в ушах, ослабление или потеря слуха. У пострадавшего создается впечатление, что все окружающие предметы вращаются с большой скоростью вокруг него или он сам вращается вокруг них. Вследствие раздражения пузырьками вестибулярного аппарата нарушается тонус мышц, сохраняющих осанку и равновесие тела. Походка больного изменяется, при движении он постоянно отклоняется в сторону пораженного уха. В очень тяжелых случаях больной падает, так как не может удержаться в вертикальном положении.

Возможно появление лишь 1-2 симптомов из вышеперечисленных.

Осложнения декомпрессионной болезни обычно возникают в результате поздно начатой или неправильно проведенной лечебной рекомпрессии. При тяжелых формах декомпрессионной болезни частыми осложнениями являются нарушение чувствительности и параличи конечностей, стойкие расстройства кожной чувствительности, атрофии отдельных мышечных

групп, а также нарушения актов мочеиспускания и дефекации. В резуль-

тате травматического действия внесосудистых газовых пузырьков и аэро-

эмболии кровеносных сосудов наступают органические поражения уча-

стков тканей головного мозга и гибель нервных клеток в очагах ишемии.

Во внутренних органах могут возникнуть некротические очаги, абсцес-

сы, инфаркты и другие тяжелые поражения. Недолеченные легкие фор-

мы заболевания могут привести к асептическим некрозам костей, огра-

ничению функций суставов и развитию неспецифических артрозов. Де-

компрессионные заболевания средней и тяжелой степеней могут иметь

серьезные последствия: инфаркты миокарда и легкого, кардиосклероз,

пневмонии, абсцессы и ателектазы легких, плеврит и др.

314

При дифференциальном диагнозе декомпрессионную болезнь сле-

дует отличать от других водолазных заболеваний, имеющих сходные

признаки: потерю сознания (при баротравме легких, кислородном го-

лодании, отравлении кислородом и углекислым газом), парезы и пара-

личи (при баротравме легких). При этом следует также учитывать тип

водолазного снаряжения, конкретные условия спуска (глубину погру-

жения, экспозицию на грунте, тяжесть выполняемой работы, наруше-

ние режима декомпрессии) и динамику развития заболевания. С це-

лью повышения объективности диагностики целесообразно использо-

вать ультразвуковую аппаратуру для определения степени декомпрес-

сионного газообразования в организме.

Декомпрессионная болезнь, как правило, не возникает при спусках на

глубины менее 12 м. Для нее характерно постепенное развитие симпто-

мов (ухудшение общего состояния, нарастание болей в суставах, мышеч-

ных группах и связках, ухудшение функций сердечно-сосудистой систе-

мы, развитие парезов и параличей), а для других водолазных заболева-

ний характерно внезапное начало с быстрым развитием симптомов.

8.2.6. Оказание помощи и лечение

Декомпрессионная болезнь у водолаза может возникнуть в воде, в ба-

рокамере или в условиях нормального давления после окончания де-

компрессии.

Если признаки декомпрессионного заболевания появились во время

проведения декомпрессии в воде, то оказание помощи проводится в

соответствии с п. 6.1.6.6.

Радикальным методом лечения декомпрессионной болезни и перво-

очередным мероприятием при любой степени тяжести заболевания яв-

ляется лечебная рекомпрессия (повторное повышение давления). Ле-

чебная рекомпрессия проводится в барокамере и включает в себя три

этапа: повышение давления (компрессия) до избранной величины, эк-

спозицию под наибольшим давлением (изопрессия) и последующее

снижение давления до нормального по специальному режиму (деком-

прессия).

Терапевтический эффект лечебной рекомпрессии при декомпресси-

онной болезни объясняется ее прямым воздействием на основной эти-

ологический фактор — газовые пузырьки. Так, например, повышение

окружающего давления в барокамере вызывает в соответствии с зако-

ном Бойля — Мариотта пропорциональное уменьшение объема всех на-

ходящихся в организме декомпрессиейных газовых образований. При

этом значительная часть газовых пузырьков может достигать размеров,

не совместимых с существованием в свободной газовой фазе, и полно-

стью растворяется в крови. Объем других уменьшается и достигает до-

эмболических размеров, что способствует восстановлению нарушен-

ного кровообращения и улучшению состояния пострадавшего. Кроме

того, пропорционально величине созданного давления в барокамере в

соответствии с законом Генри — Дальтона возрастает газовая емкость

40*-4696

315

организма и вследствие значительного перепада давления индифферен-

тного газа между газовым пузырьком и тканью создаются благоприят-

ные условия для диффузии азота из пузырька в окружающие ткани.

Размеры пузырьков постепенно уменьшаются до критических, после

чего они распадаются на отдельные молекулы и тем самым ликвидиру-

ется основная причина заболевания. Этот процесс требует определен-

ного времени, продолжительность которого зависит от величины ок-

ружающего давления и объема газовых пузырьков. Для успешного ле-

чения декомпрессионной болезни экспозиция под наибольшим давле-

нием должна быть такой, чтобы обеспечить полную ликвидацию всех

без исключения газовых пузырьков в органах и тканях пострадавшего.

При неполном растворении газовых пузырьков последующее сниже-

ние давления неизбежно явится причиной повторного увеличения их

объема. Этим в подавляющем числе случаев объясняются рецидивы за-

болевания в период декомпрессии или после ее завершения. Терапев-

тический эффект лечебной рекомпрессии проявляется еще и тем, что

под давлением в барокамере создается повышенное парциальное дав-

ление кислорода, которое, несомненно, оказывает благоприятный эф-

фект в отношении снижения степени гипоксии и гипоксемии, являю-

щихся одним из ведущих звеньев в патогенезе декомпрессионной бо-

лезни. В настоящее время отсутствуют какие-либо объективные пока-

затели (кроме данных ультразвукового исследования), свидетельству-

ющие о полной ликвидация газовых пузырьков в организме в период

пребывания под наибольшим давлением. Поэтому при практическом

проведении рекомпрессии снижение давления начинается после опре-

деленной выдержки под наибольшим давлением, предусмотренной в

выбранном режиме, с учетом самочувствия пострадавшего. Декомпрес-

сия проводится_в строгом соответствии с выбранным режимом, в кото-

ром учитывается дополнительно растворенный азот в период пребыва-

ния пострадавшего под наибольшим давлением в барокамере, а также

неполное восстановление гемодинамики. Практикой установлено, что

чем дольше существовала в организме газовая эмболия и чем длитель-

нее было травмирующее воздействие газовых образований, тем боль-

ше требуется времени для нормализации нарушенных функций и тем

значительнее могут быть выражены необратимые изменения в тканях

и органах. В связи с этим важнейшим условием эффективного лечения

декомпрессионной болезни является как можно более раннее приме-

нение лечебной рекомпрессии. Крайне опасны любые промедления в

проведении лечебной рекомпрессии больным со средней и в особен-

ности с тяжелой формами заболевания. Следует иметь в виду, что пока-

зания для применения рекомпрессии остаются до тех пор, пока име-

ются симптомы заболевания. В практике были случаи, когда лечебная

рекомпрессия обеспечивала хороший эффект даже спустя 3-4 суток и

более после начала заболевания. Авторы данной книги имеют опыт ус-

пешного лечения по специальным режимам лечебной рекомпрессии

больных дайверов, поступивших в период до 6-24 суток после развития

декомпрессионной болезни средней-тяжелой степени.

316

При выборе режима лечебной рекомпрессии (1, 2, 3 или 4) руковод-

ствуются состоянием пострадавшего и степенью тяжести декомпресси-

онного заболевания. Для оценки состояния больного необходимо также

учитывать условия, при которых возникло заболевание: глубину спуска,

длительность пребывания на грунте, индивидуальные особенности по-

страдавшего, а также характер допущенных нарушений правил спуска,

которые могли привести к заболеванию.

При декомпрессионной болезни легкой степени (см. п. 8.2.5) исполь-

зуются режимы 1А—1Г, приведенные в табл. 24.

При использовании лечебных режимов 1А—1Г в барокамере создают

максимальное избыточное давление воздухом 50 м вод.ст. и выдержива-

ют заболевшего под этим давлением до исчезновения симптомов забо-

левания и дополнительно еще 30 мин, после чего в зависимости от полу-

чившейся выдержки под наибольшим давлением проводят снижение дав-

ления до атмосферного по соответствующему режиму декомпрессии (1 А,

1Б, 1В или 1Г). За выдержку под наибольшим давлением принимается

время от момента начала компрессии в барокамере до начала снижения

в ней давления на глубину первой остановки в соответствии с режимом

лечебной рекомпрессии. Если фактическая выдержка под наибольшим

давлением не совпадает с выдержкой, приведенной в табл. 24, то ее ок-

ругляют до ближайшего большего значения, указанного в таблице. Пе-

реход с остановки на остановку, начиная со второй, проводится за 2 мин.

Это время учитывается как время выдержки на очередной остановке.

Пример. У водолаза через 30 мин после выхода на поверхность появи-

лись небольшие боли в области правого коленного сустава и кожный зуд

в области живота, что свидетельствовало о развитии у него декомпрес-

сионной болезни в легкой форме. Пострадавшего поместили в барока-

меру, в которой создали давление сжатым воздухом 50 м вод.ст. Через 20

мин от момента компрессии в период пребывания под давлением 50 м

вод.ст. боли в коленном суставе и кожный зуд у пострадавшего прошли и

в течение последующих 30 мин не возобновлялись. Общее время пребы-

вания под наибольшим давлением составляет 50 мин. Принимаем для

лечения режим 1А (см. табл. 24), который рассчитан на экспозицию под

наибольшим давлением до 60 мин. После 30-минутного пребывания по-

страдавшего под наибольшим давлением от момента исчезновения у него

болей давление в барокамере в течение 20 мин необходимо снизить до

первой остановки (30 м вод.ст.). Затем после 30-минутной выдержки на

первой остановке давление в барокамере в течение 10 мин необходимо

снизить до второй остановки (20 м вод.ст.) и далее декомпрессию прово-

дить в соответствии с режимом 1 А: под давлением 20 м вод.ст. водолаза

выдерживают 15 мин, после чего переводят на следующую остановку —

18 м вод.ст., на которой пострадавшего выдерживают также 15 мин и т.д.

до снижения давления в барокамере до 0 м вод.ст.

При декомпрессионной болезни средней тяжести (см. п. 8.2.5) исполь-

зуются режимы 2А-2В, приведенные в табл. 25.

При использовании режимов 2А—2В давление в барокамере подни-

мают до 70 м вод.ст., выдерживают заболевшего до исчезновения сим-

Таблица 24. Режимы 1А-1Г лечебной рекомпрессии для лечения

легких форм декомпрессионной болезни

птомов заболевания и дополнительно 30 мин, после чего в зависимос-

ти от времени выдержки под давлением 70 м вод.ст. проводят декомп-

рессию по соответствующему режиму (2А, 2Б или 2В).

Пример.Через 30 мин после окончания спуска на глубину 54 м во-

долаз предъявил жалобы на плохое самочувствие, сильные боли в пра-

вом коленном суставе, чувство стеснения в груди, одышку, неприят-

ные ощущения в области сердца, резкую слабость и др. У пострадав-

шего отмечался резкий цианоз кожи и видимых слизистых, опреде-

лялись частый пульс, глухие тоны сердца, частое поверхностное ды-

х а н и е. Д и а г н о с т и р о в а н о д е к о м п р е с с и о н н о е заболевание средней

тяжести.

Таблица 25. Режимы 2А-2В лечебной рекомпрессии для лечения

декомпрессионных заболеваний средней тяжести и баротравмы легких

Пострадавшего поместили в барокамеру, в которой создали давление

сжатым воздухом 70 м вод.ст. Через 45 мин от момента начала компрес-

сии в период пребывания под максимальным давлением боли в колен-

ном суставе прошли, исчезли чувство стеснения в груди, одышка и не-

приятные ощущения в области сердца. В течение последующих 30 мин

эти симптомы не возобновлялись. Общее время пребывания под давле-

нием составило 45 + 30 = 75 мин. Дальнейшее лечение следует прово-

319

дить по режиму 2Б, который рассчитан на экспозицию под давлением 90

мин. По истечении 30-минутного пребывания пострадавшего под дав-

лением 70 м вод.ст. от момента исчезновения у него болезненных явле-

ний (75 мин общего времени пребывания под давлением) давление в ба-

рокамере в течение 20 мин необходимо снизить до 1-й остановки (50 м

вод.ст.). Затем после 30-минутной выдержки на 1-й остановке за 10 мин

следует перейти на 2-ю остановку на 34 м вод.ст. После 10-минутной

выдержки на этой остановке давление снижается до 32 м вод.ст. и т.д.

При возникновении декомпрессионной болезни в тяжелой форме исполь-

зуются режимы ЗА-ЗВ лечебной рекомпрессии, представленные в табл. 26.

При использовании режимов ЗА-ЗВ в барокамере создают воздухом

максимальное избыточное давление, равное 100 м вод.ст. Под этим давле-

нием заболевшего выдерживают 15 мин от начала компрессии, после чего

давление снижают в течение 30 мин до 70 м вод.ст. Под указанным давле-

нием заболевшего выдерживают до исчезновения болей и еще 30 мин, пос-

ле чего в зависимости от полученной экспозиции (60,90 или 120 мин) дав-

ление снижают в течение 10 мин до 2-й остановки. За выдержку под дав-

лением 70 м вод.ст. в данном режиме принимается время от момента при-

хода на 1-ю остановку (70 м вод.ст.) до начала перехода на 2-ю остановку.

Пример.У водолаза через. 15 мин после окончания декомпрессии по-

явились резкая боль в области коленного сустава, быстро нарастающее

ухудшение общего самочувствия, частое и поверхностное дыхание,

бледность кожных покровов, холодный и липкий пот, сильная слабость,

что свидетельствовало о развитии декомпрессионной болезни в тяже-

лой форме. Пострадавшего вместе с водолазным фельдшером помес-

тили в барокамеру, в которой создали давление сжатым воздухом 100 м

вод.ст. Через 15 мин от момента начала компрессии давление в барока-

мере в течение 30 мин снизили до 70 м вод.ст. В период пребывания под

давлением 100 м вод.ст. и в ходе перехода на 1 -ю остановку (70 м вод.ст.)

состояние пострадавшего значительно улучшилось, у него исчезла

одышка, нормализовался цвет кожи лица, исчезла слабость, уменьши-

лись боли в коленном суставе. Через 50 мин пребывания под давлени-

ем 70 м вод.ст. самочувствие пострадавшего стало хорошим, боли в ко-

ленном суставе полностью исчезли и в течение последующих 30 мин не

возобновлялись. Общее время под давлением 70 м вод.ст. составило 80

мин (50 мин + 30 мин). Для лечения был принят режим ЗБ (см. табл.

26), который рассчитан на экспозицию под давлением 70 м вод.ст. до

90 мин. По истечении 30-минутного пребывания под давлением 70 м

вод.ст. с момента исчезновения у пострадавшего признаков декомпрес-

сионной болезни давление в барокамере в течение 10 мин снизили до

2-й остановки (44 м вод.ст.). Затем декомпрессию проводили в соот-

ветствии с режимом ЗБ: под давлением 44 м вод.ст. водолаза выдержа-

ли 10 мин, под давлением 42 м вод.ст. - также 10 мин и т.д. до снижения

давления в барокамере до атмосферного (0 м вод.ст.).

При проведении лечебной рекомпрессии могут быть случаи, когда

при использовании выбранного режима отсутствует выраженный по-

ложительный эффект.

320

Таблица 26. Режимы ЗА-ЗВ лечебной рекомпрессии для лечения тяжелой

формы декомпрессионной болезни и для лечения баротравмы легких

41-4696

321

Если при лечении декомпрессионного заболевания по режиму 1 А, 1 Б,

1В или 1Г в период пребывания под давлением 50 м вод.ст. у пострадав-

шего в течение первых 15—20 мин не наступило улучшения общего со-

стояния и уменьшения интенсивности проявления болевых симптомов

декомпрессионной болезни, то давление в барокамере повышается со

скоростью 15-20 м/мин до 70 м вод.ст. При отсутствии положительно-

го эффекта лечения под давлением 70 м вод.ст. в течение первых 15—20

мин давление в барокамере повышается до 100 м вод.ст., и лечебная

рекомпрессия в данном случае проводится по одному из вариантов 3-

го режима (ЗА, ЗБ или 3В), выбранному с учетом времени выдержки на

1-й остановке (под давлением 70 м вод.ст.).

Пример.Пострадавший водолаз с явлениями декомпрессионной

болезни в легкой форме (боль в коленном суставе) помещен в барока-

меру под давление 50 м вод.ст. В течение 15-минутного пребывания по-

страдавшего под указанным давлением его общее состояние не изме-

нилось, интенсивность болевых ощущений в области коленного суста-

ва не уменьшилась.

Давление в барокамере в течение 2 мин было повышено воздухом до

70 м вод.ст. Общее состояние пострадавшего и интенсивность болей в

коленном суставе, по заявлению пострадавшего, в течение 15 мин под

указанным давлением не изменились. Давление в течение 2 мин было

повышено до 100 м вод.ст. На 9-й минуте пребывания пострадавшего

под указанным давлением наступило улучшение общего самочувствия

и некоторое уменьшение интенсивности болей в коленном суставе. По

истечении 15-минутного периода от момента начала компрессии от дав-

ления 70 до 100 м вод.ст. приступили к снижению давления в барокаме-

ре в течение 30 мин по 3-му режиму до 1-й остановки (70 м вод.ст.). На

1-й остановке через 30 мин боли в коленном суставе прошли и само-

чувствие стало хорошим. В течение последующих 30 мин боли в колен-

ном суставе не появлялись, общее самочувствие не ухудшилось. По ис-

течении 60-минутного пребывания на 1-й остановке (70 м вод.ст.) на-

чали декомпрессию по режиму ЗА, согласно которому время пребы-

вания на 1-й остановке допускается до 60 мин.

При наличии на плавсредстве гелия или 7 %-ной кислородно-гелие-

вой смеси (7 % КГС), а также системы очистки газовой среды барока-

меры от СО2 для лечения декомпрессионной болезни в тяжелой форме

используются режимы лечебной рекомпрессии 4А—4В, представленные

в табл. 27.

При проведении лечения по режимам 4А-4В компрессия в барока-

мере до 100 м вод.ст. может осуществляться в двух вариантах:

• подача в барокамеру 7 % КГС со скоростью 20 м/мин до рабочего

давления;

• подача в барокамеру вначале сжатого воздуха до 30 м вод.ст. и затем

гелия до рабочего давления.

В обоих случаях в период компрессии должна работать система ава-

рийной регенерации для перемешивания кислородно-азотно-гелиевой

среды (КАГСр). Заболевший выдерживается под наибольшим давле-

322

нием до исчезновения болей и еще 30 мин, после чего давление снижа-

ется по режиму 4А (при экспозиции под наибольшим давлением до 60

мин), 4Б (при экспозиции под наибольшим давлением 180 мин) и 4В

(при экспозиции под наибольшим давлением до 360 мин).

Полное отсутствие лечебного эффекта под давлением 100 м вод.ст. в те-

чение 180 мин свидетельствует о необратимых изменениях в организме

вследствие газовой эмболии либо о неправильной диагностике заболева-

ния. Дальнейшая выдержка под давлением в этом случае является нецеле-

сообразной, и давление должно быть снижено по режиму 4Б. Появление

даже незначительного лечебного эффекта в процессе 180-минутной экс-

позиции под давлением свидетельствует о положительном влиянии лечеб-

ной рекомпрессии. В этом случае выдержка больного под давлением 100 м

вод.ст. должна быть продолжена до наступления стабильного состояния,

но не более 360 мин и затем проведена декомпрессия по режиму 4В.

Время пребывания под давлением 100 м вод.ст. исчисляется от момен-

та начала компрессии до начала снижения давления до 1 -и остановки. В

период пребывания пострадавшего под давлением 100 м вод.ст. и во вре-

мя декомпрессии до остановки 72 м вод.ст. содержание кислорода в

КАГСр составляет 7,0 ± 1,0 %. Поддержание заданного процентного со-

держания кислорода в газовой среде в период пребывания на грунте и во

время декомпрессии проводится вручную путем подачи кислорода из

транспортного баллона через кислородную систему барокамеры. За 10—

15 мин до перехода с остановки 72 м вод.ст. на остановку 70 м вод.ст. про-

изводится обогащение газовой среды барокамеры кислородом с 7 до 10 %.

Подача кислорода в барокамеру для поддержания его заданного процен-

тного содержания и для обогащения газовой среды производится в соот-

ветствии с расчетом, приведенным в пп. 3.1.6—3.1.8 приложения 2. При

дальнейшем переходе на новый состав газовой среды обогащение газо-

вой среды кислородом производится аналогичным способом. Замена

газовой среды на воздух производится путем вентиляции.

При рецидивах декомпрессионной болезни после окончания лечеб-

ной рекомпрессии или в ходе ее проведения требуется повторная ле-

чебная рекомпрессия. Если рецидив декомпрессионной болезни воз-

ник в ходе проведения лечебной рекомпрессии, то дальнейшую деком-

прессию по данному лечебному режиму прекращают и начинают про-

водить повторную рекомпрессию по новому лечебному режиму. Начи-

нать повторную лечебную рекомпрессию необходимо в возможно

короткие сроки, не дожидаясь усиления симптомов и отягощения об-

щего состояния больного. Компрессию при повторной лечебной ре-

компрессии проводят со скоростью 10-20 м/мин до давления, при ко-

тором наступит заметное улучшение состояния больного. В процессе

повышения давления через каждые 10 м вод.ст. делают остановки на

5—10 мин, на которых запрашивают самочувствие больного. После улуч-

шения его состояния давление повышают еще на 10 м вод.ст., выдер-

живают больного под этим давлением до исчезновения симптомов за-

болевания и дополнительно еще 60 мин.

В случае рецидива заболевания в барокамере, не имеющей системы

41*-4696

323

Таблица 27. Режимы 4А-4В лечебной рекомпрессии для лечения тяжелой

формы декомпрессионной болезни и для лечения баротравмы легких

324

подачи гелия или КГС, компрессия в барокамере проводится сжатым

воздухом до давления не более 70 м вод.ст.

Выдержка под наибольшим давлением при компрессии воздухом не

должна превышать следующих значений:

• под давлением от 0 до 20 м вод.ст.: 6 ч,

• под давлением от 22 до 40 м вод.ст.: 3 ч,

• под давлением от 42 до 50 м вод.ст.: 2 ч,

• под давлением от 52 до 70 м вод.ст.: 1 ч.

После окончания выдержки под выбранным давлением декомп-

рессию проводят по конечной части воздушного режима 3В. При этом

продолжительность выдержек на каждой из остановок увеличивается

на 40 % (например, время на остановке 10 м вод.ст. в режиме 3 В должно

составить: 300 мин • 1,4 = 420 мин).

Если барокамера оборудована системой подачи в нее гелия и систе-

мой очистки газовой среды от СО2, то при возникновении рецидива

заболевании у водолаза под давлением менее 20 м вод.ст. компрессию в

барокамере проводят до 30 м вод.ст. воздухом, а затем гелием. В случае

возникновения заболевания у водолаза под давлением более 30 м вод.ст.

компрессию производят гелием. В процессе компрессии система очи-

стки газовой среды должна быть включена для перемешивания газовой

среды. Определение максимальной величины давления, при котором

325

должен находиться заболевший водолаз, и экспозиции под этим дав-

лением при повторной лечебной рекомпрессии в данном случае про-

изводится в том же порядке, что и при компрессии воздухом. При этом

не должно превышаться давление 100 м вод.ст., а выдержка под этим

давлением должна быть не более 6 ч. После окончания выдержки под

максимальным давлением декомпрессия производится по конечной

части режима 4В вне зависимости от продолжительности выдержки под

наибольшим давлением.

В период пребывания под наибольшим давлением содержание кис-

лорода, углекислого газа и вредных веществ поддерживается в соответ-

ствии с табл. 28.

Таблица 28. Содержание кислорода, углекислого газа, вредных веществ

и параметры микроклимата в барокамере при проведении лечебной

рекомпрессии

Примечание.Приведенные нормативы содержания СО2 и вредных ве-

ществ справедливы для измерений в условиях повышенного давления. В

случае измерения их концентраций в редуцированном воздухе для полу-

чения фактической концентрации показатели, полученные при анали-

зе, следует умножить на величину абсолютного давления в барокамере.

Поддержание заданного процентного содержания кислорода в га-

зовой среде барокамеры осуществляется в соответствии с п. 3.1 прило-

жения 2 путем вентиляции барокамеры или периодического обогаще-

ния газовой среды кислородом. Контроль химического состава газо-

вой среды барокамеры осуществляется с помощью газоанализаторов

на О2 и СО2, а концентрации СО и

затора в барокамере под давлением.

СН — с помощью экспресс-анали-

Если заболевший находится в бессознательном состоянии, то в период

повышения давления в барокамере необходимо периодически раскрывать

рот больному и потягивать его за язык для предупреждения надавливания

326

на барабанные перепонки. В случае отсутствия дыхания и прекращения

деятельности сердца применяют искусственную вентиляцию легких и на-

ружный массаж сердца в соответствии с приложением 18.

Усиление болей в суставах и мышцах при повышении давления в ба-

рокамере связано с изменением давления газовых пузырьков на не-

рвные окончания и является благоприятным прогностическим при-

знаком. Эти боли обычно быстро проходят, и прекращать повышение

давления в барокамере в этом случае не нужно.

Иногда головная боль, шум в ушах, тошнота и рвота могут быть ре-

зультатом надавливания на барабанные перепонки в период повыше-

ния давления. Отличать такие случаи от рецидива декомпрессионной

болезни следует путем опроса больного, осмотра барабанных перепо-

нок, которые в этом случае будут гиперемированы, а также на основа-

нии жалоб больного на резкие боли в ушах во время повышения давле-

ния. При полной уверенности в том, что наступившие явления вызва-

ны не декомпрессионной лабиринтопатией, а надавливанием на бара-

банные перепонки, повторную рекомпрессию не производят.

По окончании лечебной рекомпрессии, закончившейся полным выз-

доровлением, водолаз должен оставаться вблизи барокамеры не менее

6 ч под наблюдением врача. В этот период водолазный врач через каж-

дые 3-4 ч производит опрос жалоб и осмотр больного. Горячий душ,

общая горячая ванна, а также физическая нагрузка после завершения

лечебной рекомпрессии противопоказаны. Они могут быть разрешены

не ранее чем через 24 ч после ее окончания.

В случае, если повторная лечебная рекомпрессия при рецидиве забо-

левания не дала полного излечения, через 6 ч после окончания лечеб-

ной рекомпрессии водолаза направляют в лечебно-профилактическое

учреждение на стационарное обследование и лечение остаточных яв-

лений заболевания с последующим освидетельствованием.

В дополнение к лечебной рекомпрессии по медицинским показани-

ям должна проводиться симптоматическая терапия. При всех кли-

нических формах заболевания показано применение салицилатов, ока-

зывающих анальгезирующее, противовоспалительное и антикоагуля-

ционное действие. При легкой и средней степенях заболевания назна-

чают ацетилсалициловую кислоту (аспирин) по 0,1 -0,15 г 2-3 раза в сут-

ки в течение 3 сут от начала заболевания.

Для предупреждения обезвоживания организма и улучшения процес-

сов десатурации при легкой и средней степенях заболевания должны

использоваться чай, кофе, компоты, овощные или фруктовые соки.

Для профилактики легочной формы отравления кислородом при ис-

пользовании режимов 1Г, 2В и 3В, особенно при лечении рецидивов,

больному следует назначать аскорбиновую кислоту по 0,1 г на прием 4-

5 раз в сутки, аскофен по 1 таблетке 3 раза в сутки и витамин Е по 1

чайной ложке 1-2 раза в день. Применение препаратов, содержащих

витамины группы В, в данном случае противопоказано.

Для нормализации деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной

систем при средней и т я ж е л о й формах болезни следует п р и м е н я т ь

327

но-шпу и трентал (по (таблетке), сердечные гликозиды: 1 мл 0,06 %-ного

раствора коргликона в 10 мл 40 %-ного раствора глюкозы внутривенно

медленно, 2 мл кордиамина внутримышечно или медленно внутривенно.

При наличии у больного предсердной или мерцательной аритмии

назначают препараты, блокирующие

-адренергические рецепторы (об-

зидан в таблетках по 10 мг 3 раза в день или 4 мл 0,25 %-ного раствора

изоптина внутривенно). Для улучшения тканевой перфузии, уменьше-

ния проницаемости капилляров и увеличения сердечного выброса на-

значают глюкокортикостероиды (гидрокортизон 2 мл 2,5 %-ной сус-

пензии внутримышечно, преднизолон 30 мг в 1 мл физиологического

раствора внутривенно капельно).

Для предупреждения сгущения крови и нарушений электролитного ба-

ланса показано назначение полиионных растворов. Перед началом вли-

ваний растворы должны быть подогреты до температуры тела 35-37 °С.

При тяжелой форме заболевания может использоваться система для дли-

тельных внутривенных вливаний (с венепункцией или венесекцией пери-

ферических вен) солевых и коллоидных плазмозамещающих растворов (см.

приложение 18): изотонический раствор хлорида натрия и 5 %-ный ра-

створ глюкозы по 1-2 л в сутки, лактосол, полиглюкин, реополиглюкин,

желатиноль. До начала инфузионной терапии и в процессе ее проведения

рекомендуется применять средства, обладающие сосудорасширяющим

действем для венечных сосудов сердца, мозговых и почечных артерий: 1 -2 мл

0,2 %-ного платифиллина внутримышечно или эуфиллин (1,0-1,5 мл

24 %-ного раствора внутримышечно или 5—10 мл 2,4 %-ного раствора в 20 мл

40 %-ного раствора глюкозы внутривенно), а также внутримышечно или

внутривенно антигистаминные препараты типа димедрола (1-2 мл 1 %-ного

раствора), 2 мл 2,5 %-ного раствора дипразина (пипольфена) или 1-2 мл

2 %-ного раствора супрастина внутримышечно или внутривенно.

При тяжелых формах заболевания для предупреждения осложнений,

связанных о повышенной свертываемостью системы крови, применяют

гепарин (в первые часы вводят 15 000 - 20 000 ЕД внутривенно или внут-

римышечно), а затем через 6-8 ч повторно 10 000 ЕД в 200 мл 5 %-ного

раствора глюкозы внутривенно капельно. Решение о повторной инъ-

екции препарата принимается после определения времени свертыва-

ния крови по Ли - Уайту. При явлениях адренокортикальной недоста-

точности для уменьшения проницаемости капилляров и увеличения

сердечного выброса применяют кортикостероиды (0,025-0,05 г пред-

низолона перорально 2-3 раза в сутки или 0,025—0,05 г кортизона в виде

суспензии внутримышечно). Во всех случаях до начала лечебной ре-

компрессии показаны ингаляции кислорода и применение различных

тепловых процедур, способствующих улучшению кровообращения.

При парезах и параличах показано внутримышечное введение 1 мл

церебролизина внутримышечно 1 раз в день и гаммалона (аминалона)

внутрь по 0,5 г 3 раза в день. Катетеризация мочевого пузыря, очисти-

тельные клизмы и паранефральная блокада должны проводиться по

обычной методике, которая применяется в случаях пареза (паралича)

тазовых органов (см. приложение 18).

328

Для предупреждения пролежней в случае парезов и параличей конеч-

ностей пострадавшего периодически переворачивают с боку на бок и

на спину, производят протирания кожи в области крестца и поясницы

салициловым спиртом.

Передача в барокамеру медикаментов и их использование должны

проводиться с учетом требований п. 7.4.18.

8.2.7. Профилактика

Основное профилактическое мероприятие, направленное на пре-

дупреждение возникновения у водолазов декомпрессионной болезни,

заключается в правильном выборе режима декомпрессии с учетом осо-

бенностей водолазного спуска и в проведении декомпрессии в строгом

соответствии с выбранным режимом (см. приложение 22).

Выбор режима декомпрессии водолаза осуществляется с учетом сле-

дующих данных:

• глубины спуска и времени пребывания водолаза на грунте. При этом

время пребывания водолаза на грунте исчисляется с момента начала

спуска водолаза на грунт (начала компрессии в барокамере) до начала

подъема его с грунта (начала декомпрессии);

• характера и тяжести выполняемой водолазом работы;

• индивидуальных особенностей водолаза (возраста, опыта работы под

водой, уровня физической тренированности, самочувствия водолаза под

водой, предрасположенности к декомпрессионной болезни и др.).

В зависимости от этих данных может быть выбран основной или уд-

линенный режим в соответствии с п. 7 приложения 22.

В процессе декомпрессии необходимо строго соблюдать глубины ос-

тановок и время выдержек на них. Для предотвращения накопления в

скафандре повышенной концентрации углекислого газа при исполь-

зовании вентилируемого снаряжения следует обеспечивать необходи-

мую его вентиляцию. Не допускать больших физических напряжений

в ходе декомпрессии и в первые 6 ч после ее завершения. Полезно про-

водить нерезкие разминочные движения конечностями к концу выдер-

жек на остановках.

Профилактика декомпрессионной болезни включает в себя также та-

кие мероприятия, как тщательный медицинский и профессиональный

отбор водолазов, динамическое наблюдение за состоянием их здоровья

и физической тренированностью, режимами труда, отдыха и питания,

качественный медицинский осмотр перед спуском, строгое соблюдение

правил техники безопасности при выполнении водолазных работ.

При отборе кандидатов в водолазы целесообразно проводить проверку

чувствительности к декомпрессионной болезни по следующей мето-

дике. Свидетельствуемые после медицинского осмотра размещаются в

многоместной барокамере, повышается давление воздухом до 24 м

вод.ст. со скоростью 10-20 м/мин, после 30-минутной выдержки под

этим давлением (с учетом времени компрессии) проводится безоста-

новочная декомпрессия с максимально возможной скоростью. По окон-

42-4696

329

чании декомпрессии проводится медицинский осмотр и наблюдение

за свидетельствуемыми в течение 2 ч. В случае появления первых при-

знаков декомпрессионного заболевания в виде кожного зуда, локаль-

ного изменения окраски кожных покровов, появления пятен или сыпи

свидетельствуемый немедленно включается на дыхание чистым кис-

лородом до исчезновения первых признаков заболевания. Такие лица

признаются имеющими пониженную устойчивость к декомпрессион-

ному заболеванию. При наличии ультразвуковой допплеровской аппа-

ратуры после окончания декомпрессии производится объективная

оценка степени газообразования в крови по шкале Спенсера.