Диагноз: ПТБ. Беременность 20-21 неделя. Ожирение I ст.

ПЛАНОВАЯ СИТУАЦИЯ № 5

Беременная Б., 27 лет, срок беременности 21 неделя, не работает, поступила в плановом порядке в приемный покой хирургии. Жалобы на появление боли и отеков правой нижней конечности, больше во второй половине дня, самостоятельно проходящих после ночного отдыха.

Из анамнеза: Пять лет назад лечилась по поводу илео-феморального тромбоза справа консервативно. С тех пор периодически отмечает отеки, боли в правой голени, усиливающиеся в ортостатическом положении. К врачу не обращалась, не обследовалась.

Состоит на учете в женской консультации по поводу беременности, беременность вторая. Первая была прервана по желанию пациентки год назад.

Объективно: Состояние удовлетворительное. Рост = 171 см., масса тела = 75 кг. Кожный покров естественной окраски. Кожа нижних конечностей розового цвета, чистая, диаметр на уровне бедра справа и слева одинаковый, на уровне голени – справа увеличен на 2 см., пульсация на а. dorsalis pedis sinisntrae отчетливая. Дыхание везикулярное. ЧД = 17 в 1 мин. Тоны сердца чистые, ритм правильный, ЧСС = 96 в 1 мин., АД = 120/70 мм рт. ст. Язык влажный.

 Живот мягкий, безболезненный, увеличен за счет беременной матки. Дно ее уровне пупка. Матка при пальпации мягкая, положение плода продольное, предлежание тазовое, сердцебиение плода ритмичное, слегка приглушено, до 140 уд в 1 мин.

Результаты лабораторно-инструментального исследования:

ОАК: Эр. = 4,0*10¹²/л.; Hb = 130 г/л; Цв. пок. = 0,9. лейкоциты = 8,6*10⁹/л. СОЭ = 29 мм/час.

ОАМ: Цвет – соломенно-желтый; Уд. плотность = 1014; Реакция – кислая; Белок – отр; Сахар – отр.; Лейкоциты – ед. в п/зрения; Эпителий плоский = 2-3 в п/зрения.

УЗИ абдоминальное: свободная жидкость в брюшной полости не определяется, матка увеличена до 20-21 недель беременности, плод соответствует сроку гестации. Тонус миометрия не повышен. Плацента по передней стенке, 0 степени зрелости.

Сформулируйте диагноз основного и сопутствующих заболеваний, обосновав его имеющимися в условии задачи сведениями.

Какие лабораторные и/или инструментальные исследования необходимо провести для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики? Дайте убедительную аргументацию необходимости каждого дополнительного исследования.

Какие неотложные лечебные мероприятия должны быть проведены, исходя из условия задачи и диагноза?

Требуются ли дополнительные консультации «смежных» специалистов?

Какие тактические мероприятия предполагают условия задачи?

Оцените возможные ошибки догоспитального этапа

Пример рекомендуемого содержания ответа:

1. Диагноз заболевания и его обоснование: Хроническая венозная недостаточность 3 ст. (по CEAP). Посттромбофлебитическая болезнь. Реканализированный тромбоз общей бедренной вены справа? Беременность 21 недели. Тазовое предлежание.

Обоснование диагноза: Жалобы на боли, отек правой нижней конечности во второй половине дня, проходящие самостоятельно после ночного отдыха. Илео-феморальный тромбоз справа 5 лет назад, периодическое появление отеков и болей в правой голени, усиливающиеся в ортостатическом положении. Диаметр голени справа увеличен на 2 см.

2. Лабораторно инструментальные исследования: развернутый анализ крови, Б\Х крови (общий белок, глюкоза, билирубин), ЭКГ, коагулограмма, МНО, АЧТВ. ТЭГ; УЗДГ вен нижних конечностей, лазерная доплеровское флоуметрия.

3. Лечение: Эластическая компрессия (трикотаж 2 класса), режим отдыха и работы; венотоники: вазокт, детралекс, флебодия. Препараты дезагрегантного действия: тиклид, аллопуринол. Детралекс 1 к до 6 раз в день .

4. Консультация смежных специалистов: сосудистый хирург, акушер-гинеколог, терапевт.

5. Тактика: Плановая дородовая госпитализация, совместное решение хирурга и акушера-гинеколога о способе родоразрешения, профилактика венозных осложнений в родах и послеродовом периоде. Контроль за положением и предлежанием плода.

6. Ошибки догоспитального этапа: При наличии жалоб пациентка не обследовалась и не лечилась у хирурга по поводу хронической венозной недостаточности до планирования беременности.

НЕОТЛОЖНАЯ СИТУАЦИЯ № 1

Беременная К., 26 лет доставлена в приемный покой хирургии машиной «Скорой медицинской помощи» из женской консультации, где состоит на учете по поводу беременности (срок беременности 27-28 недель). Жалуется на боли в правой ягодичной области, слабость, отсутствие аппетита.

Из анамнеза:  Беременность первая. В условиях процедурного кабинета женской консультации проводилась токолитическая терапия угрозы прерывания беременности: 25% р-р Mg SO₄ по 5 мл внутримышечно (в правую ягодичную область). Последняя инъекция 7 дней назад, тогда же отметила появление болей в месте инъекций. В течении 4 последних дней температура тела повышалась до 38°С, появился болезненный инфильтрат, выявленный врачом женской консультации.

Объективно: Состояние средней степени тяжести. Температура тела = 38,1°С. Кожные покровы бледные. В верхне-латеральном квадранте правой ягодичной области имеется плотный болезненный инфильтрат, кожа над ним гиперемирована, в центре определяется размягчение. Симптом флюктуации положительный. Отеки голеней и передней брюшной стенки. Пульс = 84 в 1 мин. АД = 120/70 мм рт. ст.

Живот увеличен за счет беременной матки, тонус миометрия повышен, положение плода продольное, предлежание головное, сердцебиение плода ритмичное, приглушено. ЧСС плода = 170 уд в 1 мин.

Результаты лабораторно-инструментального обследования:

ОАК: Эр. =3,0*10¹²/л., Hb=95 г/л. Лейкоциты= 13*10²/л, СОЭ = 42 мм/час.

ОАМ: Уд. плотность = 1025; белок –отриц., лейкоциты и пл. эпителий- ед. в п/зр., эритроциты-нет в п/зр.

Анализ мочи по Нечипоренко: Лейкоциты = 2500 в 1 мл., эритроциты = 500 в 1 мл.

УЗИ матки и плода: Размеры плода: БПР = 67 мм, ОЖ = 70 мм, ДБ = 49 мм (соответствует сроку гестации), плацента на передней стенке матки, толщиной 21 мм, 2 степени зрелости; определяются эхонегативные включения, локальные расширения межворсинчатого пространства. Тонус миометрия повышен.

Сформулируйте диагноз основного и сопутствующих заболеваний, обосновав его имеющимися в условии задачи сведениями.

Какие лабораторные и/или инструментальные исследования необходимо провести для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики? (Дайте убедительную аргументацию необходимости каждого дополнительного исследования.)

Какие неотложные лечебные мероприятия должны быть проведены, исходя из условия задачи и диагноза?

Требуются ли дополнительные консультации смежных специалистов?

Какие тактические мероприятия предполагают условия задачи?