Диагностика и неотложная помощь при астматическом статусе (острой тяжелой астме).

Показания к госпитализации

При нарастании частоты и тяжести приступов удушья, увеличении потребности в симпатомиметиках и снижении их эффективности, больные нуждаются в стационарном лечении. Госпитализации подлежат больные бронхиальной астмой при наличии у них осложнений, опасных для жизни и тяжелых сопутствующих заболеваний.

Диспансеризация Группа (Д3,Д4)

       При бронхиальной астме легкого течения и средней тяжести – осмотр терапевтом 2-3 раза в год, пульмонологом, ЛОР- врачом, стоматологом, гинеколо- гом – 1 раз в год. Общий анализ крови, мокроты, функция внешнего дыхания – 2-3 раза в год, ЭКГ – 1 раз в год. Аллергологическое обследование – по показаниям. Тяжелое течение – осмотр терапевта 1 раз в 1-2 месяца, пульмонолога, аллерголога – 1 раз в год; обследование то же, что и при легком и средней тяжести течении, но кортикозависимым больным 2 раза в год проводится анализ мочи и крови на глюкозу.

Для профилактики бронхиальной астме необходимо соблюдение следующих рекомендаций: - прогулки на свежем воздухе не менее 2 часов в день; - исключение контактов с аллергеном (например, домашними животными, табачным дымом, резкими запахами); - профилактика хронических инфекций верхних дыхательных путей (закаливание, курсы иммуномодулирующих препаратов, в случае отсутствия аллергии к ним, и другие методы); - употребление гипоаллергенных продуктов; - при невозможности исключения контакта с аллергеном (например, аллергия на пыльцу, пух тополя) показаны сезонные курсы противоаллергических препаратов (препарат, дозировка и длительность курса определяется индивидуально лечащим врачом); - обязательный отказ от курения (в том числе и от пассивного); - курсы лечебной физкультуры, возможно - занятия спортом (если физическая нагрузка не провоцирует приступы заболевания); - по необходимости может быть показано рациональное трудоустройство (при наличии профессиональных вредностей), перемена места жительства (если больной проживает в старом сыром доме, на первом этаже). Профилактика бронхиальной астмы в помещении, в котором проживает больной должна включать: - частая влажная уборка (не реже чем 2 раза в неделю); - желательно отсутствие мягкой мебели, ковров, растений; - постельное белье должно стираться не реже 1 раза в неделю при температуре 60º хозяйственным мылом; - специальные пыленепроницаемые чехлы для матрацев, одеял и подушек; - подушки, одеяла не должны быть перьевыми, из пуха или шерсти, лучше использование синтетических материалов; - не должно быть домашних животных; - периодически проводить борьбу с домашними насекомыми (тараканами и другими), а если дом загородный, то и с грызунами.  

ПРИСТУП УДУШЬЯ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ.

Приступ удушья при бронхиальной астме возникает в результате бронхоспазма. Он начинается с сухого кашля и сопровождается экспираторной одышкой с увеличением глубины дыхания (гиперпноэ) при нормальном ЧДД.

Пациенты жалуются на затруднение выдоха, чувство нехватки воздуха и принимают вынужденное положение: садятся, упираясь руками в сиденье, подняв плечи и наклонив туловище вперёд. Приступ сопровождается дистанционными хрипами на выдохе. Заканчивается приступ отделением небольшого количества стекловидной мокроты.

Аускультативно ослабленное дыхание, масса сухих хрипов над всей поверхностью лёгких.

Иногда лёгкий приступ купируется самостоятельно под воздействием стрессового выброса адреналина.

Тяжёлый приступ сопровождается клиникой дыхательной недостаточности: удушье, тремор рук из-за гиперкапнии, серый диффузный цианоз, гипергидроз с дегидратацией, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания.

Факторы, провоцирующие приступ: 1. различные аллергены, 2. лекарственные средства, 3. психо-эмоциональное, умственное и физическое перенапряжение, 4. переохлаждение, 5. перегревание, 6.предменструальный синдром, 7. острая респираторная инфекция, 8. обострение хронических заболеваний.

Приступ протекает в три стадии: 1. предвестников - симптомы конъюнктивита, ринита, фарингита,крапивницы, отёка Квинке, 2.разгара,

3. обратного развития.

Осложнения: 1. астматический статус, 2. гипертонический криз, 3.спонтанный пневмоторакс. 4.асфиксия, 5. острая эмфизема лёгких.

Дифференциальная диагностика проводится с сердечной астмой.

АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ВМЕШАТЕЛЬСТВА. Стабилизация состояния: уменьшение одышки и количества сухих хрипов в лёгких, увеличение ПСВ на 60 л/мин через 10-20 мин. Купирование приступа:исчезновение одышки, сухих хрипов в лёгких, увеличение ПСВ на 60 л/мин через 10-20мин.

Показания к госпитализации:

-отсутствие ответа на бронходилатационную терапию;

-дальнейшее ухудшение состояния на фоне начатого лечения;

-угроза остановки дыхания;

-длительное использование или недавно прекращенный приём системных глюкокортикостероидов.

В стационар также следует направлять пациентов

-несколько раз госпитализированных в отделение интенсивной терапии в течение последнего года;

-не придерживающихся плана лечения;

-страдающих психическими заболеваниями.

Диагностика и неотложная помощь при астматическом статусе (острой тяжелой астме).

Астматический статус (АС) – наиболее тяжелое проявление БА, характеризующееся развитием критического состояния на фоне тяжелой и быстропрогрессирующей дыхательной недостаточности, обусловленной распространенной обструкцией дистальных воздухоносных путей при полной резистентности к бронхоспазмолитикам.
Патогенез АС: действие аллергенов, легочной инфекции, передозировка симпатомиметиков и холинолитиков, антигистаминных, седативных ЛС и др. --> глубокая блокада β2-Ар бронхов --> рефрактерность к обычной медикаментозной терапии БА --> диффузный отек слизистой, задержка в бронхах вязкой, трудноотделяемой мокроты --> экспираторный коллапс средних и мелких бронхов --> стойкий бронхообтурационный синдром.
Стадии АС:
а) I - начальная стадия:
- частые приступы тяжелого удушья, в процессе лечения которых качество дыхания полностью не восстанавливается или неуспешность купирования приступа БА симпатомиметиками
- резистентность к обычно применяемым бронходилататорам с формированием кардиотоксических реакций (аритмии)
- вынужденное положение больных, «серый» цианоз кожи и видимых слизистых
- заторможенность и психическая подавленность больного
- дыхательные расстройства с тахипноэ до 32-40/мин; дыхание в нижних отделах легких прослушивается
- синусовая тахикардия до 130-140 уд/мин, АГ в связи с нарушением биотрансформации катехоламинов и дисбалансом функционального состояния α- и β-адренорецепторов.
б) II – развитая стадия (стадия немого легкого):
- постоянное и мучительное удушье
- выраженный токсический эффект применяемых бронходилататоров (сердцебиение и боли за грудиной, тошнота и рвота, тремор пальцев рук)
- непродуктивный кашель
- вынужденное положение больного, влажные серо-цианотичные кожные покровы или диффузный цианоз
- психическая подавленность пациента, которая чередуется с периодами возбуждения
- поверхностное тахипноэ до 40–50/мин, по данным аускультации – появление зон «немого легкого» (участков легкого с полным отсутствием везикулярного дыхания, уменьшением количества сухих хрипов, появлением участков, где хрипы не прослушиваются)
- высокая тахикардия, у 1/3 пациентов артериальная гипертензия сменяется гипотензией
в) III – гипоксемическая кома:
- потеря сознания, которой предшествует делирий или эпизод судорог
- холодные, серо-цианотичные кожные покровы, постоянно нарастающий диффузный цианоз
- у 1/3 пациентов предшествующее тахипноэ сменяется брадипноэ, дыхание глубокое, выдох резко удлинен
- «немые легкие» при аускультации
- пульс 150–170 уд/мин, нитевидный, глубокая артериальная гипотензия у 2/3 пациентов
- резкое падение напряжения кислорода в крови и возрастание напряжения углекислого газа
Пациент с любой стадией АС госпитализируется на носилках в положении сидя в отделение интенсивной терапии.
Неотложная терапия.
1. Отказ от использования любых адреностимуляторов
2. В/в доступ, инфузия 200 мг гидрокортизона натрия сукцината или 90-120 мг преднизолона в/в струйно с последующим непрерывным введением гидрокортизона в/в капельно (при отсутствии эффекта дозы ГКС увеличиваются в 1,5-3 раза и выше)
3. Медленное микроструйное в/в введение 120– 240 мг эуфиллина с последующей в/в капельной инфузией препарата из расчета 1 мг/кг/час до улучшения состояния пациента
4. Инфузионная терапия: 400-600 мл изотонического р-ра хлорида натрия в течение 3 ч в/в капельно, затем – реополиглюкин (реомакродекс, неорондекс) в/в капельно с гепаринизацией инфузионных сред (2500 ЕД гепарина на каждые 400-500 мл р-ра) + натрия иодид 10% р-р 10-30 мл/сут в/в – для регидратации, разжижения и лучшего отхождения мокроты
5. Оксигенотерапия через негерметичную лицевую маску или носоглоточные катетеры со скоростью 2-6 л/мин
6. При значительном беспокойстве больного: 2,5–5 мг дроперидола в/в (седативное действие, уменьшение психотических явлений, снижение токсических эффектов симпатомиметиков, снижение АД на 40-60 мм рт.ст. при АГ)
7. По возможности рекомендуется лечебная бронхоскопия с посегментарным лаважем бронхиального дерева
8. Если необходимо интубировать больного – применяют калипсол (кетамин) до 4 мг/кг в/в (в сочетании с управляемой ИВЛ позволяет купировать АС в течение 30 мин)
NB! Другие седативные средства, опиаты и опиоиды, антигистаминные ЛС на фоне АС противопоказаны из-за опасности угнетения дыхательного центра!!!

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)— хроническое воспалительное заболевание, возникающее у лиц старше 35 лет под воздействием различных факторов экологической агрессии (факторов риска), главным из которых является табакокурение, протекающее с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей и паренхимы лёгких, формированием эмфиземы, характеризующееся частично обратимым ограничением скорости воздушного потока, индуцированное воспалительной реакцией, отличающейся от воспаления при бронхиальной астме и существующее вне зависимости от степени тяжести заболевания.

Болезнь развивается у предрасположенных лиц и проявляется кашлем, продукцией мокроты и нарастающей одышкой, имеет неуклонно прогрессирующий характер с исходом в хроническую дыхательную недостаточность и хроническое лёгочное сердце.

Этиология

Больной ХОБЛ — кто он?

· Курильщик

· среднего или пожилого возраста

· страдающий одышкой

· имеющий хронический кашель с мокротой, особенно по утрам

· жалующийся на регулярные обострения бронхита

· имеющий частично обратимую обструкцию.