Задача для совместного обсуждения по проблемам внутренних болезней (кардиологии, гастроэнтерологии, гематологии), гинекологии, онкологии.

Женщине, 45 лет, проведена мастэктомия справа по поводу рака молочной железы с последующими курсами иррадиации и химиотерапии. Жалобы на колюще-давящие боли в области сердца, различной продолжительности, отдающие под левую лопатку, не связаны с физической нагрузкой (ходьбой), слабость. Регулярные обильные месячные.

При осмотре – бледная, периферические лимфоузлы не увеличены. Над областью сердца систолический шум. АД – 110/70. Пальпация грудной клетки, ребер, позвоночника безболезненна. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Печень по Курлову – 14 - 12 – 10 см, выступает на 2 см ниже реберной дуги, слегка болезненная. Отеков на ногах нет.

При трехкратной записи ЭКГ сохранялись стойкие изменения в виде отрицательных зубцов Т с V1 – V3. Рентгенограмма грудной клетки – без патологии. Абдоминальное УЗИ – диффузное увеличение печени. КардиоУЗИ – ПМК I степени, гемодинамически незначимый.

В ОАК – эр. 3,2 млн., Нв – 85г/л, ц.п. – 0,78, есть микроциты, лейк. - 4000, п – 3, с - 65, лимф. – 25, мон. -7, тромбоциты – 250000, ретикулоциты – 0,9%, СОЭ -20 мм в час..

Общий билирубин – 29 ммоль/л, АСТ – 70 ммоль/л, АЛТ – 68 ммоль/л, общая КФК – 400 (повышена в 2 раза), МВ-КФК – 25 (в пределах нормы). Сахар крови и ОАМ – в норме.

Вопросы.

1.Выделите патологические синдромы и симптомы.

2.Каков характер болей в области сердца? Генез изменений на ЭКГ? Как объяснить систолический шум над областью сердца?

3. Анемический синдром - острый или хронический, характер и генез его.

4. Может ли онкопатология быть причиной анемии?

5. Причина маточных кровотечений? Какие меры следует предпринять и есть ли показания для лечебно-диагностического выскабливания (ЛДВ)?

6. Причины гепатомегалии, повышения общей КФК, билирубина и трансаминаз? Какие дополнительные обследования нужны? Есть ли данные за метастазы в печень?

7.Сформулируйте диагноз и назначьте лечение.

Ответ:

1.Ведущие синдромы и симптомы

- кардиалгии

- мелкоочаговые изменения на ЭКГ в виде нарушения реполяризации.

- маточное кровотечение - ? Синдром гиперменореи.

- анемия

- повышение общей КФК, билирубина и трансаминаз

- гепатомегалия,

2. Боли в области сердца кардиогенного характера и связаны с дистрофическими изменениями миокарда вследствие анемии, облучения и лечения цитостатиками. Боли неангинозного (некоронарогенного) характера. Данных за экстракардиальную причину болей в области сердца нет.

Изменения на ЭКГ обусловлены нарушением реполяризации при дистрофии миокарда. Данных за ишемический генез по показателям МВ-КФК нет.

Систолический шум обусловлен анемией.

3. Анемия носит вторичный характер, хроническая, гипохромная, железодефицитная: обильные месячные, низкий цв. показатель. Основная причина- синдром гиперменореи (меноррагия)

4. Онкопатология может быть причиной анемии (Причины анемии можно разделить на 3 группы: снижение образования эритроцитов, усиление их разрушения и кровопотеря. У онкологических больных анемия имеет сложное происхождение и может быть обусловлена различными причинами, включая дефицит железа (хроническая кровопотеря, например, при колоректальном раке; недостаточное поступление железа при нарушении питания, связанном с отсутствием аппетита или тошнотой/рвотой; снижение всасывания железа при анемии хронических заболеваний), подавление эритропоэза (инфильтрация костного мозга опухолевыми клетками, например, при гемо-бластозах; подавление эритропоэза под действием различных цитокинов), гемолиз. Важную роль в развитии анемии играют химиотерапия и лучевая терапия, которые оказывают прямое подавляющее действие на кроветворение), однако в данном случае более вероятной причиной развития анемии является гиперменорея.

5. Причиной меноррагии может быть миома матки, нарушение в свертывающей системе крови. Необходима консультация гинеколога (бимануальное обследование, УЗИ органов малого таза) и необходимо проведение анализа крови на гемостаз. И далее по результатам этих обследований назначить соответствующее лечение.

Показания для ЛДВ - гиперплазия эндометрия по УЗИ.

6. Повышение общей КФК, билирубина и трансаминаз могут связаны с токсическим гепатитом – цитостатики. Данных за метастазы в печень нет.

Необходимо расширить обследование – все функциональные пробы печени, вирусные маркеры, онкомаркеры, по показаниям КТ печени.

7.Дистрофия миокарда (анемическая,токсическая), хроническая железодефицитная анемия, средней степени тяжести. ХСН 0. Состояние после мастэктомии по поводу рака молочной железы.

Диагноз: Дистрофия миокарда (анемическая, токсическая), хроническая постгеморрагическая анемия средней степени тяжести. Меноррагия перименопаузального периода. Токсическое повреждение печени. Состояние после мастэктомии по поводу рака молочной железы.

Лечение: пр-ты железа: Феррум Лек/Сорбифер/Мальтофер по 1 таб. 2р/д

Нормализация обменных процессов улучшающие работу сердца. К ним относится магний, калий в виде панангина ( 1-2 табл три раза в сут)и магнерота, витамины группы В, С и фолиевая кислота (5 мг в сутки) Свой эффект доказали такие лекарственные средства, как рибоксин, ретаболил( 100-200 мг один раз в неделю)и милдронат( 500мг в сутки в теч 12 дн).

 Токсич.повреждение печени стабилизируется гепатопротекторами 

Карсил – 0,07 грамм, 2-3 раза в сутки

Эссенциале – принимать по 1-2 капсулы, 2-3 раза в день во время еды

Альфа-липоевая кислота – по 100-200 мг в сутки

Аргинин – 1 грамм, 2 раза в день

Адемитионин – 800-1600 мг в сутки между приемами пищи (желательно принимать в первой половине дня)

Антиоксиданты вит гр Е 100мг 2 р.д

Задача № 79

(Пароксизмальная форма АГ у женщины с беременностью 8 недель)

Задача для совместного обсуждения по проблемам внутренних болезней (кардиологии), акушерства и гинекологии.

Женщина 28 лет. Жалобы на периодически возникающие головные боли, интенсивные, купирующиеся приемом пенталгина. Нередко головные боли возникают неожиданно, сопровождаются покраснением кожных покровов, сердцебиением, повышением АД до 180 /90. При нормальном самочувствии – АД 110/75.

Объективно - рост – 176 см., масса тела – 62 кг. Патологии со стороны внутренних органов нет. АД – 120/80, ЧСС 72 уд в 1 мин., ритм правильный.

Изменений в общеклинических и биохимических анализах нет

На ЭКГ во время подъема АД – признаки ишемических изменений в I, V5 – V6 отведениях, тахикардия - 110 уд в 1 мин. Вне приступа – ЭКГ без изменений.

Абдоминальное УЗИ – подозрение на образование в области левого надпочечника.

Осмотр гинеколога – беременность 8 недель.

Вопросы

Выделите синдромы.

- Болевой (головные боли, интенсивные)

- Артериальной гипертонии (сердцебиение, повышение АД до 180 /90. При нормальном самочувствии – АД 110/75)

- ЭКГ (преходящие изменения ишемического характера во время повышения АД)

Гипертонический криз – симпатоадреналовый по клинике.

АГ - первичная или вторичная?

АГ вторичная – молодой возраст, пароксизмальный характер АГ, сопровождается покраснением кожных покровов, сердцебиением, ИМТ норм.

Определите круг дифференциального диагноза при опухолях надпочечников, сопровождающихся АГ, и проведите диф. диагноз по имеющимся клиническим данным Какие обследования следует предпринять для уточнения характера опухоли надпочечников?

Диф диагноз: Феохромоцитома, синдром Иценко-Кушинга, синдром Конна.

Указаний на синдром Кона (преимущественно диастолическая АГ, подъемы АД медленные, полиурия, мышечная слабость. кипокалиемия), синдром Иценко-Кушинга (характерный внешний вид, гиперликемия и др.) нет.

Метаболиты катехоламинов в моче и катехоламины крови, кортизол, альдостерон, АКТГ, гликемический профиль, динамика электролитов крови, КТ надпочечников. Катетеризация надпочечниковой вены с исследованием уровня гормонов в ней – по показаниям.

Феохромоцитомав классических случаях характеризуется внезапным (во время сна или сразу после пробуждения) стремительным нарастанием АД (260—280/140—180 мм рт.ст. и выше), чувством страха, бледностью кожи и ее гипергидрозом, жгучей пульсирующей головной болью, ангинозной болью за грудиной, тахикардией, порой схваткообразными болями в животе, рвотой, повышением температуры (38—39°С), гипергликемией, лейкоцитозом и повышением СОЭ, кризами различной длительности (от нескольких минут до нескольких дней), ощущением крайнего изнеможения по окончании криза. Диагностике помогают определение в моче концентрации адреналина и норадреналина, ванилинминдальной кислоты, исследование надпочечников в условиях ретропневмоперитонеума, их эхография. Иногда феохромоцитома сопровождается стабильно повышенным АД без кризового течения.

Болезнь Иценко—Кушинга устанавливается на основании багрово-цианотической окраски лица, его лунообразной формы, появления усов, бороды у женщин, повышенного угреобразования (лицо, спина) с отложением жира в области шеи («шея бизона»), туловища, живота, наличия красно-фиолетовых полос («стрий») в области живота и бедер, атрофии мышц конечностей, молочных желез, яичек, повышения АД, гипергликемии, полицитемии, мочевого синдрома.

Присиндроме Конна (аденоме или карциноме коры надпочечников) с избыточным образованием альдостерона АГ сочетается с мышечной слабостью или приступообразными параличами ног, полидипсией, полиурией, никтурией, изогипостенурией. В крови выделяются гипокалиемия, гипернатриемия, алкалоз. Наблюдаются потеря калия с мочой, высокая экскреция альдостерона. На ЭКГ обнаруживается удлинение интервала ST, раздвоение зубца Т.