Для совместного обсуждения по вопросам внутренних болезней (пульмонология, гематология) и хирургия.)

Больная 38 лет. Жалобы на выраженную одышку, приступы удушья, общую слабость. Страдает бронхиальной астмой 15 лет, астматические приступы были 3-4 раза в неделю, ухудшения провоцировались «простудными» заболеваниями, при обострениях были редкие приступы ночью. Ежедневно принимала беродуал в аэрозоли по 2 дозы 2 раза в день, при приступах – ингаляции беротека.

В течение последнего месяца отмечает постепенное усиление одышки и слабости, приступы удушья стали ежедневными. Ингаляции беротека стала принимать до 3-5 раз в день, приступы удушья они купировали, но одышка при небольшой нагрузке и слабость сохранялись прежними. Болей в животе не было. Ранее была склонность к запорам, но за последние 3-4 недели неоднократно был жидкий стул черного цвета. В анамнезе 1 роды, абортов и гинекологических заболеваний не было, месячные регулярны.

При осмотре кожные покровы бледные, чистые, лимфоузлы не увеличены, отеков нет. В легких дыхание жесткое, единичные рассеянные свистящие хрипы на выдохе. Тоны сердца ясные, ритмичные, систолический шум на верхушке. ЧСС 90 в 1 мин. АД 100/60 мм рт. ст. Живот мягкий, пальпация безболезненна, печень и селезенка не увеличены.

В анализе крови Hb 65 г/л, эритроциты 3,2 · 10¹²/л, ц. п. ретикулоциты 25%, лейкоциты 7,0 ·10 ⁹/л, формула без особенностей. СОЭ 25 мм/ч. По спирографии ОФВ₁ 65% от должной, проба с беротеком положительная.

Вопросы:

1. Определить ведущий сидром.

2. Вся ли симптоматика объясняется ухудшением бронхиальной астмы?

3. Установить характер и возможные причины выявленной анемии.

4. Предложить алгоритм диагностического поиска этих причин.

5. Определить степень тяжести анемии и лечебную тактику.

6. Сформулировать развернутый диагноз бронхиальной астмы.

7. Адекватное ли лечение бронхиальной астмы получает больная? При необходимости предложить коррекцию терапии.

Ответ:

1.Ведущий синдром – синдром кровопотери, спровоцировавший развитие анемии тяжелой степени. Также бронхообструктивный, синдром дыхательной недостаточности.

2.Нет. Анемия и примесь крови в стуле (вероятная) объясняется продолжающимся кровотечением из ЖКТ.

3.Наиболее вероятный характер анемии – постгеморрагическая. Кровотечение из ЖКТ.

4.Больная страдала экзогенной (инфекционно-зависимой) бронхиальной астмой персистирующего течения, легкой степени. Тяжесть течения астмы на последнее время усилилась (до ср. тяж.), что требует коррекции проводимой терапии, прежде всего добавления ингаляционных глюкокортикоидов. Однако тяжесть состояния больной полностью не может быть объяснено ухудшением течения астмы. На первый план в клинике выступил синдром тяжелой анемии (жизнеугрожающий!), что требует немедленного поиска ее причины и активного лечения, включая переливание эритроцитарной массы. Анемия на основании – клиники, лабораторный данных, систолического шума. Учитывая признаки мелены в анамнезе, вероятной причиной анемии является хроническая кровопотеря при повторяющемся желудочно-кишечном кровотечении, источник которого необходимо диагностировать.

Для поиска источника кровотечения: ФЭГДС, ректороманоскопия, колоноскопия), рентгеноскопия желудка с контрастированием, ирригоскопия.

Б/х анализ крови (билирубин, трансаминазы, общий белок, сывороточное железо, коагулограмма: АЧТВ, ПТВ, ПТИ, факторы свертывания, агрегация тромбоцитов)

УЗИ органов брюшной полости.

5.Анемия тяжелой степени (Hb 65 г/л) Лечение включает наиболее раннее выявление и устранение причины кровопотери, а также восполнение дефицита железа (рекомендуются препараты железа в течение 2 - 3 и более месяцев под контролем гемоглобина эритроцитов и содержания железа в сыворотке крови). В тяжелых случаях показано переливание эритроцитной массы.

6.Диагноз: Бронхиальная астма, эндогенная (инфекционно-зависимая), средней степени тяжести. Хронический бронхит, вялотекущее обострение. ДН 2 степени. Хроническая постгеморрагическая анемия тяжелой степени.

Диагноз на основании: анамнеза – приступы, связь с инфекцией, купирование бета-агонистами. Степень тяжести – приступы каждый день, 65% от должной (для средней характерно 60-80%). Предположу, что обострение легкой, но данный нет – только аускультация и пульс ( даже ЧДД нет). ХДН 2 степени – по частоте приступов одышки.

7.К лечению больной должны были быть добавлены ГКС. На стадии легкой персистирующей БА должно было проводиться лечение: II ступень

Продолжительная поддерживающая терапия

• Ингаляционно кортикостероиды по 200-500 мкг(беклометазон, будесонид, флунизолид, флутиказон, триамцинолон), или недокромил (у детей — кромолин), или теофиллин пролонгированного действия

• При необходимости — повысить дозу ингаляционных кортикостероидов до 800 мкг, добавляя бронходилататоры пролонгированного действия (особенно для контроля ночных приступов)

• Ингаляционные агонисты β 2-адренорецепторов короткого действия(сальбутамол, фенотерол, тербуталин) «по требованию», но не чаще 3-4 раз в день

• Ингаляционные холинолитики (ипратропиум бромид)

• Ингаляционные агонисты р2-адренорецепторов пролонгированного действия(формотерол, салметерол, сальтос)

• Перорально агонисты β2-адрено-рецепторов пролонгированного действия

Борьба с приступом: Бронходилататор короткого действия: ингаляционно агонисты β2-адрено-рецепторов под контролем симптомов, но не чаще 3-4 раз в сутки

На данный момент должна применяться терапия III ступени:

Борьба с приступом

Бронходилататор короткого действия(ингаляционно агонисты β 2-адрено-рецепторов: сальбутамол, фенотерол, тербуталин) под контролем симптомов, но не чаще 3-4 раз в сутки

Продолжительная поддерживающая терапия (ежедневно)

• Ингаляционные кортикостероиды по 800-2000 мкг

• Бронходилататор пролонгированного действия, особенно для контроля ночных симптомов: ингаляционно агонисты β2-адренорецепторов пролонгированного действия(формотерол, салметерол, сальтос), пролонгированные формы теофиллина (теопэк, ретафил, теостат, теотард) или перорально агонисты β2-адренорецепторов пролонгированного действия

• Ингаляционные холинолитики

!!!На заметку: лечение БА – ступенчатая терапия в зависимости от степени тяжести:

I ступень

Борьба с приступом

• Ингаляционные агонисты β2-адренорецепторов короткого действия «по требованию», но не чаще 1 раза в неделю

• Ингаляционные агонисты β2-адренорецепторов короткого действия или кромолин перед физической нагрузкой либо перед контактом с аллергеном

Продолжительная поддерживающая терапия

Не требуется

II ступень

Борьба с приступом

Бронходилататор короткого действия: ингаляционно агонисты β2-адрено-рецепторов под контролем симптомов, но не чаще 3-4 раз в сутки

Продолжительная поддерживающая терапия

• Ингаляционно кортикостероиды по 200-500 мкг, или недокромил (у детей — кромолин), или теофиллин пролонгированного действия

• При необходимости — повысить дозу ингаляционных кортикостероидов до 800 мкг, добавляя бронходилататоры пролонгированного действия (особенно для контроля ночных приступов)

• Ингаляционные агонисты β 2-адренорецепторов короткого действия «по требованию», но не чаще 3-4 раз в день

• Ингаляционные холинолитики

• Ингаляционные агонисты р2-адренорецепторов пролонгированного действия

• Перорально агонисты β2-адрено-рецепторов пролонгированного действия

III ступень

Борьба с приступом

Бронходилататор короткого действия: ингаляционно агонисты β 2-адрено-рецепторов под контролем симптомов, но не чаще 3-4 раз в сутки

Продолжительная поддерживающая терапия (ежедневно)

• Ингаляционные кортикостероиды по 800-2000 мкг

• Бронходилататор пролонгированного действия, особенно для контроля ночных симптомов: ингаляционно агонисты β2-адренорецепторов пролонгированного действия, пролонгированные формы теофиллина или перорально агонисты β2-адренорецепторов пролонгированного действия

• Ингаляционные холинолитики

IV ступень

Борьба с приступом

Бронходилататор короткого действия: ингаляционные агонисты β2-адре-норецепторов под контролем симптомов, но не чаще 3-4 раз в сутки

Продолжительная поддерживающая терапия (ежедневно)

• Ингаляционные кортикостероиды ежедневно по 800-2000 мкг (большая доза требует наблюдения специалиста)

• Теофиллины пролонгированного высвобождения

• Перорально агонисты β2-адрено-рецепторов пролонгированного действия при частых ночных приступах

• Ингаляционные холинолитики

• Кортикостероиды перорально (через день или ежедневно 1 раз в день)

Задача № 78

(Синдром кардиалгии и маточного кровотечения у женщины после мастэктомия по поводу рака)