НАРУШЕНИЕ ПИЩЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ У ДЕТЕЙ И   

                                    ПОДРОСТКОВ

                           УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

для студентов старших курсов лечебного и  педиатрического факультетов      

                                        КАЗАНЬ 2010

УДК

ББК

Печатается по решению Центрального координационно-методического совета Казанского государственного медицинского университета.

Составители:

доцент кафедры к.м.н. Султанова Л.М., ассистент кафедры Гайсина Л.Р.,  сотрудники отделения эндокринологии ДРКБ: Криницкая Н.В., Шайдуллина М.Р., Исхакова Ю.В., Яруллина Г.Р. , Печерица О.Г.

Рецензенты: заведующая кафедрой эндокринологии КГМА, профессор, д.м.н. Вагапова Г.Р.

/Нарушение пищевого поведения у детей и подростков/ Султанова Л.М., Гайсина Л.Р., Криницкая Н.В., Шайдуллина М.Р., Исхакова Ю.В., Яруллина Г.Р. - Казань: КГМУ, 2010. - 28 с.

В учебно-методическом пособии изложены современные представления об этиологии и патогенезе ожирения, типах нарушения пищевого поведения у пациентов с данной патологией и принципах их выявления.

Пособие предназначено для студентов старших курсов педиатрических факультетов, может быть использовано для обучения слушателей послевузовского и дополнительного профессионального образования, врачей-педиатров.

© Казанский государственный медицинский университет, 2010

  Оглавление

                               1.Введение.

Отрицательное влияние избыточного веса на здоровье человека известно со времен Гиппократа, которому принадлежит афоризм «Внезапная смерть более характерна для тучных, чем для худых». Тем не мене современные представления о нормальной массе тела начали формироваться только с 30-х годов ХХ века. До этого периода так называемые болезни цивилизации не являлись серьезной проблемой для медицины. 

Исследования же последних лет показали, что избыточный вес способствует развитию инсулинорезистентности и компенсаторной гиперинсулинемии. Ожирение – самый мощный фактор риска развития сахарного диабета 2 типа. Избыток массы ведет к повышению риска развития рака толстого кишечника и желчного пузыря. У женщин ожирение ассоциируется с бесплодием, высокой частотой случаев рака эндометрия, шейки матки, яичников, молочных желез.

Смертность среди больных с морбидными формами ожирения в возрасте 25-30 лет в 12 раз выше, чем у людей с нормальной массой тела.

В настоящее время ожирение относится к числу наиболее глобальных заболеваний, частота патологии неуклонно возрастает. Прискорбно, что распространенность этой патологии увеличивается не только среди взрослых, но и у детей и подростков. Доказано, что, дебютировав в детском возрасте, ожирение сопровождается более выраженными прибавкой массы тела и частотой сопутствующих заболеваний, чем ожирение, развивающееся у взрослого человека.

У детей с ожирением поражаются практически все органы и системы (таблица 1).

Таблица 1 . Заболевания, связанные с ожирением в детском возрасте.

2. Методы оценки массы тела.

Ожирением называют избыточное отложение жира в организме. Ожирение может быть самостоятельной патологией и синдромом, развивающимся при различных заболеваниях.

Диагностика заболевания основана на определении индекса массы тела (ИМТ), который рассчитывается делением показателя массы тела в килограммах на рост человека, выраженный в килограммах и возведенный в квадрат:                                                          

                                                          масса тела

Индекс массы тела (кг/м²) = ----------------------------------

                                                            рост²

Таблица 2. Классификация массы тела по ИМТ (ВОЗ, 1997).

Естественно, что нормативы индекса массы тел для детей и подростков отличаются от таковых у взрослых и зависят от пола и возраста. Массу тела в детском и подростковом возрасте оценивают при помощи процентильных кривых ИМТ для определенного возраста и каждого пола. Масса тела в пределах 85-95 процентили ИМТ оценивается как избыточная, свыше 95  – как ожирение (приложение 1). 

Принципиальное значение имеет не только факт наличия ожирения, но и характер распределения подкожной жировой клетчатки. Выделяют гинодное (женский тип, форма груши) и андроидное (висцеральное, мужской тип, форма яблока) ожирение. Для гиноидного ожирения, типичного для женщин, характерно отложение жира преимущественно подкожно, в области бедер и ягодиц. Для андроидного типа ожирения, развивающегося чаще у мужчин, характерна локализация жира в области живота. Именно андроидный тип ожирения чаще сопровождается сердечно-сосудистыми заболеваниями и сахарным диабетом 2 типа. Для оценки типа отложения жира используют измерение окружности талии (ОТ). Измерение окружности талии производится на середине расстояния между подреберьем и тазовой костью по срединно-подмышечной линии.

Зависимость риска развития осложнений ожирения от окружности талии (ВОЗ, 1997)

3. Классификация ожирения.                                                                                                                                                                                                                                                  

Для практической работы может быть применена этиопатогенетическая классификация ожирения:

1. Экзогенно-конституциональное ожирение (первичное, алиментарно-конституциональное).

1.1. Гиноидное

1.2. Андроидное

2.  Симптоматическое (вторичное) ожирение

2.1. с установленным генетическим дефектом

2.2. церебральное

2.2.1. опухоли головного мозга

2.2.2. диссеминация системных поражений,

инфекционные заболевания

2.2.3. на фоне психических заболеваний

2.3. эндокринное

2.3.1. гипотиреоидное

2.3.2. гипоовариальное

2.3.3 заболевания гипоталамо-гипофизарной

системы

2.3.4. заболевания надпочечников

2.4. ятрогенное (обусловленное приемом ряда

лекарственных препаратов).

4. Этиопатогенез первичного ожирения.

Ожирение – полиэтиологическое, гетерогенное заболевание. К факторам, определяющим его развитие,  относятся: генетические, демографические (возраст, пол, этническая принадлежность), социально-экономические (образование, профессия, семейное положение), психологические и поведенческие (питание, физическая активность, алкоголь, курение, стрессы). Главенствующими из них являются переедание, чрезмерное употребление жирной пищи в сочетании с низкой физической активностью у лиц с наследственной предрасположенностью.

Ожирение – результат длительного нарушения энергетического баланса, когда поступление энергии в организм с пищей превышает энергетические траты организма.

Для обеспечения энергетического равновесия потребление энергии должно быть равно ее затратам. Дисбаланс между поступлением и расходом энергии и приводит к развитию так называемого алиментарно-конституционального ожирения.

В патогенезе ожирения значительную роль играет высший отдел центральной нервной системы – кора головного мозга. Неправильное воспитание детей, выработка привычки к обильной еде приводит к закреплению нарушенных стереотипов поведения, которые сохраняются в течение всей последующей жизни.

Важной составляющей механизмов развития ожирения является сама жировая ткань как одна из элементов системы ЦНС-ГИПОТАЛАМУС-ЖИРОВАЯ ТКАНЬ, играющей основую роль в регуляции энергетического обмена. Ключевым звеном этой системы является лептин, вырабатывающийся жировой тканью в процессе липогенеза. Проникнув в гипоталамус, этот гормон пептидной природы, взаимодействует с рецепторами в вентролатеральном ядре (центре насыщения), снижая потребность в пище. Во время голодания, на фоне активной физической нагрузки уровень лептина в крови снижается.

Теоретически, чем больше лептина, тем меньше потребление пищи. Однако было установлено, что в большинстве случаев при ожирении уровень лептина повышен. И на сегодняшний день по аналогии с инсулинорезистентностью сформулировано понятие лептинорезистентности, снижения рецепторной чувствительности к лептину.

Второй гормон жировой ткани — адипсин, вырабатывающийся при липолизе и оказывающий стимулирующее воздействие на центр голода.

Следующим фактором, принимающим активное участие в регуляции аппетита, является грелин. Этот гормон пептидной природы, секретируемый клетками желудка, сигнализирует о голодании, т.е. обладает орексигенным эффектом. Реципрокные взаимоотношения лептина и грелина проявляются на уровне нейронов гипоталамуса, имеющих специфические рецепторы к каждому из этих пептидов.

Наличие семейной предрасположенности к ожирению не вызывает сомнений. Вероятность наличия избыточной массы тела при наличии ожирения у родителей составляет 70-80%, в то время как в целом в популяции эти показатели составляют не более 30%, а при дефиците массы тела у родителей – до 14%. К настоящему моменту открыто множество (более 20) генов – кандидатов в гены ожирения. Однако многочисленные исследования в области генетики обменных нарушений позволили сделать вывод, что у подавляющего большинства людей нет моногенного наследования ожирения. Причины избыточной массы тела, прежде всего, кроются в особенностях стиля жизни и пищевого поведения (преимущественно избыточная калорийность пищи с преобладанием в рационе жиров, нарушенный ритм питания), а также в недостаточной – по отношению к потребляемой пище – ежедневной физической активности.

5. Нарушение пищевого поведения.

Организм может существовать лишь при условии постоянного притока энергии, тем не менее, еда – как средство получения энергии, так и источник удовольствия и вознаграждения. Это делает тягу к еде одним из наиболее мощных импульсов поведения человека и животных.

Закладка пищевого поведения происходит на первом году жизни. Самое распространенное нарушение в этом возрасте – это неосознанная установка матери на то, что ребенок в первую очередь должен быть всегда «сытым и в тепле». Любое беспокойство ребенка воспринимается как сигнал «голода» - в итоге вырабатывается условный рефлекс – любой стресс, беспокойство, страх, обиду ребенок будет сопровождать приемом пищи. Такой рефлекс ведет к поиску решения всех проблем в еде и во взрослом состоянии: пациент «заедает стрессы». Прием пищи в таких ситуациях ассоциируется с комфортом и защитой матери.

 Пищевое поведение контролируется сигналами, которые можно разделить на 2 категории: сигналы, которые инициируют прием пищи, поддерживают его и сигналы, оповещающие о насыщении. Последние являются наиболее важными, так как одной из причин ожирения является гиперфагия (характеризуется увеличением, как и объема потребляемой пищи, так и продолжительности приема пищи). Пищевое поведение у лиц, страдающих избытком массы тела, может быть охарактеризовано как снижение чувствительности к сигналам, которые у нормальных людей ограничивают поступление энергии.

Однако почти у половины больных с ожирением активных жалоб на переедание не бывает, они отрицают злоупотребление калорийными продуктами, не замечают его. Их типичные высказывания: « я ем как все», «я ем меньше других, но поправляюсь», « я вообще хожу целыми днями голодный, а вес растет».

Они забывают, что мы питаемся по двум десяткам причин, провоцирующих аппетит. Основной секрет любого стройного человека (и ключ к постепенному снижению веса ) – это умение питаться, когда он голоден.

Голод как ощущение в корне отличен от аппетита. Аппетит может возникнуть в самых разнообразных ситуациях: потому что пора, потому что привыкли есть в это время, потому что все едят, потому что вкусно запахло, потому что расстроен, скучно, тоскливо. При этом еда может подменить общение с друзьями, творческий азарт, адреналиновый «драйв». Покушать – это значит и получить удовольствие, и занять время, которое лень тратить на что-то значимое. Еда – это быстро и нехлопотно, еда не требует лояльности к чужому характеру, как требует этого любая форма межличностных отношений. Еда вообще ничего, на первый взгляд, не требует, только дает – чувство покоя, расслабленности, удовольствия, защищенности. Так и живет человек – расслабленный, удовлетворенный, защищенный толстым слоем жира, и лишь временами обеспокоенный возрастанием массы тела.

Выявить машинальное, незаметное для них самих перекусывание, преобладание в их рационе питания жирных высококалорийных продуктов, нарушение ритма питания позволяют целенаправленная беседа, анализ дневника питания.

За 2 недели до начала терапии пациент начинает вести дневник питания, в котором выделяет следующие моменты:

- время приема пищи (обязательное условие – дневник заполняется не в конце дня, а сразу после очередного приема пищи)

- наименование и количество съеденного ( записывается все, даже если это будет одна конфета, одно печенье, кусок яблока)

- где и с кем принималась пища (дома, в одиночестве, с семьей, с другом, в кафе, на работе, на ходу и т.д.)

- причины приема пищи (голод, аппетит, пришло время, за компанию, машинально, впрок, чтобы успокоится, чтобы получить удовольствие, от скуки, чтобы заснуть, « не знаю почему», др.).