Рентгенологическое исследование.

При остром панкреатите наиболее информативно рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Симптомы наиболее выражены через 12-24 часа с момента появления первых признаков заболевания. Ранними признаками является высокое стояние и ограничение подвижности левого купола диафрагмы. В базальных сегментах легких, чаще слева, появляются дисковидные ателектазы, в плевральной полости реактивный выпот.

На обзорных рентгенограммах брюшной полости наиболее часто определяется вздутие отдельных петель тонкой кишки (симптом дежурной петли) и участков толстой кишки с нечеткими уровнями жидкости. В тяжелых случаях желудок и луковица ДПК растянуты газом без уровней жидкости. Контуры правой почки и большой поясничной мышцы не определяются. Иногда можно видеть прямой признак острого панкреатита- плотную конусовидную тень, расположенную выше растянутой газом поперечной- ободочной кишки, оттесняющую кверху содержащий газ желудок. Видимую тень дают увеличенная ПЖ и отечные парапанкреатические ткани.

При деструктивном панкреатите спазм сменяется парезом. Появляется регионарное вздутие поперечно ободочной кишки-с-м Гобие.

Следующим этапом обследования является контрастное исследование пищеварительного тракта. Для этих целей используют обычную бариевую взвесь.

При остром панкреатите основной признак увеличение размеров ПЖ- расширение ретрогастрального пространства (при локализации процесса в теле и хвосте). Также отмечаются явления гипермотильности участков желудка, прилежащих к воспалительному очагу в железе, неравномерная, ускоренная эвакуация бариевой взвеси из желудка.

При поражении головки ПЖ можно наблюдать признак Фростберга- деформация контура нисходящей части ДПК в виде зеркально отраженной цифры 3.

Компьютерная рентгеновская и магнитно-резонансная томография.

Рентгеновская компьютерная томография.

Диагностика острого панкреатита состоит в оценке глубины и протяженности поражения, выявлении таких осложнений, как некроз, абсцедирование, экстравазация панкреатического секрета в ткань железы и за её пределы. Типичными для острого панкреатита являются диффузное или более ограниченное увеличение органа, понижение его плотности, неровность и нечеткость контуров, иногда отек и скопление жидкости в парапанкреатических тканях.

При тяжелых формах панкреатита, ПЖ резко увеличивается, контуры становятся нечеткими и неровными, структура неоднородной, возможно формирование ограниченных секвестров, парапанкреатических абсцессов.

Магнитно-резонансная томография.

Магнитно-резонансные томографы позволяют получать изображения сечений любой части тела, при этом ионизирующее излучение не используется, а воздух и кости не являются помехой при визуализации.

При остром панкреатите визуализируется увеличенных

размеров ПЖ, неоднородность её структуры, нечеткость

контуров. Можно выявить степень вовлечения в воспали-

тельный процесс парапанкреатической клетчатки. МРТ

является чувствительным методом для обнаружения

очагов кровоизлияний при панкреатите.

Эндоскопические методы исследования:фиброгастроскопия (ФГС)и эндоскопическая ретроградная халангиопанкреатография (ЭРХПГ).

Противопоказаниями для ФГС и ЭРХПГ являются острые заболевания поджелудочной железы( острый панкреатит,панкреонекроз, свежие постнекротические псевдокисты).

Однако существуют косвенные признаки воспалительных заболеваний ПЖ. Наиболее часто встречаются неспецифические поверхностные гастродуодениты. При осложненных формах панкреатита наблюдаются эрозивные гастриты и дуодениты с мелкими, петехиального характера кровоизлияниями на слизистой оболочке, причем эти изменения сочетаются с деформацией и сдавлением желудка или ДПК.

Ангиография.

К изменениям при остром панкреатите относят три группы ангиографических симптомов этого заболевания:

1.Изменения артерий поджелудочной железы(расширение просвета, оттеснение, удлинение, нечеткость, стертость, размытость их контуров, обрывы отдельных сосудов, а также дефект сосудистой стенки- выход контрастного вещества за пределы сосудов).

2. Изменения гемоциркуляции в поджелудочной железе выражались в задержке контраста в артериях, интенсивном диффузном или регионарном контрастировании паренхимы железы в венозную фазу, раннем или позднем наступлении венозной фазы, в задержке или отсутствии спленопортографии.

3.Измененения в окружающих поджелудочную железу и органных сосудах чревного бассейна состояли в оттеснении прилежащих к железе сосудов( чревной, общей печеночной, желудочно-двенадцатиперстной, селезеночной артерий) и органов (левая почка).    

Лапароскопия.

К достоверным признакам панкреатита относят:

-бляшки стеатонекроза на висцеральной и париетальной брюшине;

-при наличии перитонеального симптома или без него характерна серозная инфильтрация(«стекловидный отек») клетчаточных образований, прилежащих к поджелудочной железе, большого и малого сальника, круглой связки печени;

-выбухание стенки желудка кпереди;

-геморрагический выпот и имбибиция сальника;

-выпот забирается на ферментативный анализ.

Лечение.

Лечение острого панкреатита- одна из актуальных проблем абдоминальной хирургии. В настоящее время общепризнано, что основой лечения этого заболевания является комплексная консервативная терапия. Лечение базируется на трех основных принципах :

1. Лечение воспаления поджелудочной железы и панкреатогенного перитонита:

 А)Купирование синтеза и аутоактивации панкреатических ферментов:

1)регионарная (внутрибрюшная и внутриартериальная) инфузия ингибиторов

протеаз;

2)фармакотерапия препаратами антиферментного и секретоблокирующего действия:

-атропин 0,1%-1 мл

-контрикал (от 80000 ТИЕ при обортивном и жировом панкреонекрозе до 120000-160000 ТИЕ рпи геморрагическом) в/в капельно;

-трасилол (от 150000 до 800000 КИЕ в зависимости от стадии) в/в капельно;

-5-фторурацил (5мг/кг) в/в на 500,0 5% р-ра глюкозы;

-даларгин в виде постоянной инфузии со скоростью 50-55 мкг/кг в час;

-окреотид в виде постоянной инфузии со скоростью 3,5 мкг /кг в час;

-сандостатин 0,1мг/мл от 3 до 6 амп х 3 раза в день.

3)обеспечение физиологического покоя поджелудочной железе:

-голод;

-локальная гипотермия(холод на живот, орошение желудка через введенный в него зонд ледяной водой или кусочками льда);

-удаление застойного содержимого из желудка;

-препараты уменьшающие желудочную секрецию(Н2-блокаторы-фаматидин, блокаторы протонной помпы-амез).

Б)1.Воздействие на восполительный процесс:

  1)противовоспалительная неспецифическая фармакотерапия:

  -ретгентерапия;

  -антигистаминные (димедрол, супростин);

  -кортикостероиды (гидрокартизон).

  2)коррекция локальных расстройств микроциркуляции крови и лимфы;

  3)физитерапевтические методы (магнитотерапия, УЗ методы лечения и др.).

  4) хирургические методы:

-дренирование сальниковой сумки:   

а)Техника традиционного вмешательства

 при лапоротомии заключается в рассечении

желудочно-ободочной связки и детальной

 ревизии сальниковой сумки , ПЖ, забрюшин-

ного пространства, брюшной полости, позади-

толстокишечных клетчаточных пространств,

 полости малого таза, зоны корня брыжейки

 тонкой и толстой кишки. Существует два

принципиальных метода дренирования при

 остром панкреатите- открытое дренирование

(лапоростомия, програмированный лаваж) и

 закрытое дренирование(промывное дренирование

 «зоны расплавления» и зоны некроза).

     б)Дренирование с использованием лапороскопа.

   -оментопанкреатопексия.

 Производится после рассечения желудочно-поджелудочных связок . Прядь большого сальника проводят через отверстие в желудочно-ободочной связке и фиксируют отдельными швами к листку брюшины у верхнего и нижнего края поджелудочной железы.

  -абдоминизация поджелудочной железы.

                         Суть операции заключается в «перемещении» последней в брюшную           

                полость.Это делается для изоляции забрюшинного пространства от   

                          прогрессирующего патологического процесса и дренирование его.  

                          Тело и хвост железы выделяют из забрюшинного пространства, Под

                          железу подводят свободный конец сальника и окутывают им железу.

                          Между железой и сальником укладывают дренажную трубку с

                          боковыми отверстиями, которую выводят через отдельный разрез в   

                           поясничной области.

 -марсупиализация сальниковой сумки.

Эта методика включает в себя фиксацию сальниковой сумки к брюшине и брюшной стенке узловыми швами тканей, окружающих ПЖ (стенки поперечно ободочной кишки и желудка, сальника), создавая соустье между пораженным органом и внешней средой.

1. Предупреждение и лечение синдрома панкреатогенной токсемии, токсемических осложнений и нарушений обмена веществ:

    а) детоксикация:управляемая гемодилюция в сочитании с форсированным диурезом;

    б) внутривенная антиферментная терапия ( ингибиторы протеаз, плазма, гемодез);

 перфузия брюшной полости, дренирование грудного протока;

    в) лечение синдрома диссеминированного сосудистого свертывания: гепаринотерапия в сочетании с реополиглюкином, никотиновой кислотой и эуфиллином;

    г) синдромная терапия гиповолемии и шока, пареза желудочно-кишечного тракта, легочной, печеночной и почечной функциональной недостаточности и нарушение ЦНС;

   д) корригирующая и замещающая инфузионная терапия: коррекция водно-электролитного баланса и КЩС, компенсация энергетических потерь (парентеральное питание), заместительная терапия.

1. Лечение панкреатогенного шока:

а) Курирование болевого синдрома

- Ненаркотические и наркотические анальгетики (кроме морфина);

- Паранефральные блокады.

    б) Восполнение ОЦК (глюкозо-солевые р-ры, кристалоиды, плазма);

    в) Комбинированная терапия ударными дозами ингибиторов;

    г) Лечение нарушений микроциркуляции крови (кристолоиды);  

    д) Профилактика и лечение недостаточности легких, печени и почек.

4. Предупреждение и лечение постнекротических осложнений.

    а) Консервативные методы: антибактериальная (антибиотики широкого спектра действия), иммунная и неспицифическая (гепарин, анаболические гормоны) терапия;

    б) Хирургические методы: различные виды резекций поджелудочной железы в зависимости от уровня поражения, некрсеквестрэктомия и другие опрерации по поводу гнойных и висцеральных осложнений.

РЕЗУЛЬТАТЫ.

При своевременно начатом лечении больного удается в большинстве случаев вывести из ферментативной интоксикации и стабилизировать жизненно важные функции в течении 2-3 недель. В 10-20% случаев острый панкреатит переходит в хронический. Кистообразование, как исход острого панкреатита наблюдается в среднем в 2-10% случаев, а при деструктивных формах частота достигает 50%. В послеоперационном периоде по поводу острого панкреатита возможно образование панкреатических свищей. Это наблюдается в 1-3% случаев.

Показатель летальности при остром панкреатите колеблется в пределах от 7,5% до 29,3% по данным разных авторов, при чем при деструктивных формах летальность доходит до до 43,3%.

ЛИТЕРАТУРА.