Диагностические критерии ММ.

Большие:

– увеличение количества плазматических клеток в миелограмме более 30%,

– концентрация парапротеина в крови: IgG более 35 г/л, IgA более 20 г/л,

– протеинурия Бенс-Джонса более 1 г в сутки.

Малые

– количество плазматических клеток в костном мозге 10-30%,

– обнаружение очагов остеолиза,

– концентрация парапротеина в крови: IgG менее 35 г/л, IgA менее 20 г/л

– протеинурия Бенс-Джонса менее 1 г в сутки.

Дифференциальный диагноз проводится с другими вариантами парапротеинемических гемобластозов: солитарная плазмацитома, тлеющая миелома, плазмобластный лейкоз по комплексу клинико-иммунологических показателей (см. вышеприведенные большие критерии), данным миелограммы.

Лечениепроводится в специализированных гематологических отделениях.

Показания к химиотерапии: гиперкальциемия, почечная недостаточность, угнетение костномозгового кроветворения, боли в костях, множественные костные поражения с патологическими переломами, признаки сдавления спинного мозга.

В качестве средств монохимиотерапии применяют мелфалан или циклофосфамид. Полихимиотерапию по специальным программам М2 (винкристин + мелфалан + циклофосфамид + BCNU + преднизолон) и VAD (винкристин + доксорубицин + дексаметазон) используют у больных с более распространенной формой лейкоза и худшим прогнозом.

Одна из новых стратегий в лечении множественной миеломы – препараты a-интерферона. Обычно препарат применяют в фазу плато ремиссии, полученной при химиотерапии.

У больных молодого возраста при плохом прогнозе все чаще проводят высокодозную химиотерапию с последующей алло- или аутотрансплантацией костного мозга.

Лучевая терапия показана как паллиативное лечение ослабленных больных, при почечной недостаточности и резистентности опухоли к химиотерапии, при локальных костных поражениях.

Прогнозпри миеломной болезни остается неблагоприятным. При использовании современных методов лечения средняя продолжительность жизни составляет около 3–4 лет. Основные причины смерти – тяжелые инфекционно-воспалительные заболевания, хроническая почечная недостаточность, трансформация в лимфосаркому или острый плазмобластный лейкоз.

ИСТИННАЯ ПОЛИЦИТЕМИЯ

(эритремия, болезнь Вакеза)

Истинная полицитемия - хронический лейкоз с поражением клетки-предшественницы миелопоэза, характеризующийся неограниченной пролиферацией преимущественно эритроцитов, а также гранулоцитов и мегакариоцитов. Заболевание впервые описано Вакезом в 1892 г.

Эпидемиология. Частота возникновения заболевания в популяции – 0,6 случая на 10 000 населения. Мужчины болеют несколько чаще. Средний возраст больных 60 лет.

Этиология и патогенез. Этиология заболевания неизвестна.

При истинной полицитемии уровень эритропоэтина в сыворотке крови снижен в отличие от вторичных эритроцитозов, возникающих при гипоксии и некоторых опухолях.

Патогенез обусловлен усиленным эритропоэзом, эритроцитозом в периферической крови с развитием вторичных реологических и коагуляционных нарушений, миелоидной метаплазией в селезенке и печени, в финале – истощением кроветворения с аплазией и миелофиброзом.

Эритроцитоз в периферической крови приводит к повышению вязкости крови, снижению кровотока в тканях и уменьшению их оксигенации. Застой крови в сосудах способствует образованию тромбозов.

Клиническая картина. Заболевание чаще всего развивается у лиц в возрасте 50–60 лет. Характерно постепенное развитие заболевания, длительное время может существовать бессимптомный период, когда основным проявлением болезни является случайно обнаруженный эритроцитоз. Наиболее характерными жалобами являются слабость, потливость, головные боли, кожный зуд, усиливающийся после принятия ванны, жгучие боли в области пальцев рук и ног (эритромелалгии), обусловленные нарушением микроциркуляции, боли в области сердца по типу стенокардии, артериальная гипертензия. В связи с увеличением селезенки беспокоят боль и тяжесть в левом подреберье. Могут быть боли в костях, обусловленные гиперпластическим процессом.

При осмотре больных обращает на себя внимание вишнево-красная окраска кожи и видимых слизистых оболочек, гиперемия конъюнктивы и инъекция сосудов склер. Характерен также красновато-цианотичный оттенок языка, мягкого неба (симптом Купермана).

Поражение сердечно-сосудистой системы может быть различной степени выраженности у разных больных. Приблизительно у 35–40% больных развивается артериальная гипертензия, обусловленная увеличением объема циркулирующей крови и периферического сопротивления артерий и артериол, часто осложняющаяся нарушением мозгового кровообращения. При выраженной клинической картине может наступить тромбоз коронарных артерий с развитием инфаркта миокарда, тромбоз периферических артерий нижних конечностей с развитием перемежающейся хромоты, в тяжелых случаях гангрены.

При тяжелом течении заболевания возможно развитие тромбоэмболии легочной артерии.

Спленомегалия является характерным признаком истинной полицитемии и наблюдается более чем у 90% больных. Степень увеличения селезенки и темпы прогрессирования спленомегалии учитываются при оценке стадии и степени тяжести заболевания. Часто характерно увеличение печени.

Стадии полицитемии

1 стадия (начальная) – самочувствие больных удовлетворительное, клинические симптомы слабо выражены, селезенка не пальпируется. В ОАК – умеренное повышение гемоглобина и эритроцитов.

2А стадия – эритремическая (развернутых клинических проявлений без миелоидной метаплазии селезенки). Характерна выраженная клиническая картина заболевания, увеличение селезенки и печени. В ОАК повышение эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. В миелограмме – панмиелоз.

2Б стадия – эритремическая (стадия развернутых клинических проявлений с миелоидной метаплазией селезенки). К признакам предыдущей стадии присоединяется миелоидная метаплазия селезенки (по данным пункционной биопсии и результатам радиологического исследования).

3 стадия – анемическая, терминальная, – выраженное истощение, резкая слабость, кровоточивость, значительное увеличение печени и селезенки с миелоидной метаплазией. В анализах крови анемия, тромбоцитопения, может быть панцитопения. В миелограмме – выраженный миелофиброз.

Лабораторная и инструментальная диагностика.

Общий анализ крови: характерно повышение гемоглобина, гематокрита и эритроцитов, а также лейкоцитов и тромбоцитов, СОЭ снижена.

Биохимический анализ крови: выявляется повышение мочевой кислоты, увеличение витамина В12.

В миелограммеопределяется гиперплазия всех трех ростков кроветворения с преобладанием эритроидного и мегакариоцитарного.

УЗИ органов брюшной полости: выявляет увеличение селезенки и печени.

Определение содержания эритропоэтина в сыворотке крови и моче проводится с целью дифференциальной диагностики с вторичными эритроцитозами.

Для верификации диагноза рекомендуется использовать следующие критерии диагностики заболевания (разработаны группой по изучению истинной полицитемии, США):

Категория А

^■  Увеличение массы циркулирующих эритроцитов у мужчин выше 36 мл/кг, женщин 32 мл/кг.

^■  Нормальное насыщение артериальной крови кислородом (более 92%).

^■  Увеличение селезенки.

Категория В

^■ Лейкоцитоз более 12*10⁹/л (при отсутствии температурной реакции, инфекций).

^■ Тромбоцитоз более 400*10⁹/л.

^■ Увеличение содержания щелочной фосфатазы нейтрофилов.

^■ Увеличение ненасыщенной витамин В12-связывающей способности сыворотки.

Дифференциальный диагноз чаще всего приходится проводить с вторичными эритроцитозами, обусловленными тканевой гипоксией (патология легких, сердца), избыточной выработкой эритропоэтина (опухоли почек).

Помимо использования вышеуказанных диагностических критериев следует учесть превалирование симптомов основного заболевания при компенсаторных эритроцитозах и, наоборот, более резкий характер изменений показателей крови при болезни Вакеза, подтвержденный данными миелограммы.

Лечение.При плеторическом синдрометрадиционно применяется кровопускание. Обычно удаляют по 500 мл (у пожилых – 350 мл) крови через 1–2 дня. Перед кровопусканием вводят 400 мл реополиглюкина внутривенно капельно и 5000 ЕД гепарина. Цель процедуры – достижение уровня гемоглобина 140–150 г/л, снижение гематокрита до 46–47%. Более щадящей мерой является эритроцитаферез.

Патогенетически обоснована антиагрегантная терапия – аспирин 300 мг в сутки или курантил 150–200 мг в сутки.

Цитостатическая терапия показана при неэффективности кровопусканий – назначается гидроксимочевина (гидреа) по 2–3 капсулы в сутки, её сочетают с а-интерфероном в дозе 3–5 млн МЕ подкожно 3–7 раз в неделю.

Прогноз. При неосложненном течении эритремии продолжительность жизни может достигать 15–20 лет. Если же осложнения со стороны сердечно- сосудистой системы развиваются рано или болезнь прогрессирует, продолжительность жизни сокращается.

Профилактика. Радикальных мер предупреждения болезни не существует, в связи, с чем можно говорить лишь о вторичной профилактике, заключающейся в динамическом наблюдении за больными и проведении противорецидивной терапии.

ОСТЕОАРТРОЗ

Остеоартроз (ОА) (синоним деформирующий остеоартроз) – дегенеративно-дистрофическое заболевание суставов, характеризующееся первичной дегенерацией суставного хряща, с последующими изменениями суставных поверхностей и развитием краевых остеофитов, что приводит к деформации суставов.

Эпидемиология – наиболее распространенное заболевание суставов, на долю которого приходится до 60–70 % всех ревматических болезней. ОА болеет около 10 % населения всех возрастов. Частота ОА с возрастом увеличивается: среди лиц старше 50 лет она достигает 27%, а в группе старше 60 лет доходит до 97–100%.

Заболевание чаще встречается у женщин в возрасте 40–60 лет, хотя в последнее время отмечается некоторое «омоложение» болезни.

Этиология.Остеоартроз не является только следствием старения человека. На развитие и прогрессирование ОА влияет ряд внешних и внутренних факторов. Установлено большое этиологическое значение физических факторов, т.е. несоответствие между механической нагрузкой, падающей на суставную поверхность хряща и его возможностью сопротивляться нагрузке. В частности отмечено значение физической нагрузки при тяжелой работе на определенные суставы у рабочих различных профессий, травматизации суставов у спортсменов. В других случаях нагрузка может оставаться нормальной, но меняются физико-химические свойства хряща. Это возможно при травме, контузии, нарушении субхондрального кровообращения, при различных воспалительных изменениях в суставах (артритах), при метаболических и эндокринных нарушениях или наследственных особенностях.

Другим видом физической перегрузки хряща является неравномерное распределение нагрузки по всей его поверхности. Перегрузка происходит из-за нарушения конгруэнтности суставной поверхности. Это может развиться при врожденных аномалиях развития скелета, когда происходят сдвиги осей суставов.

Таким образом, выделяют ОА первичный (идиопатический) – локализованный или генерализованный (с поражением трех суставов и более), и вторичный (вследствие ряда причин).

Таблица 5.