Эталон ответа к задаче № 23

1. Острая ревматическая лихорадка, активная стадия, активность III. Малая хорея. Эндокардит.

2. Биохимическое исследование крови (СРБ, серомукоид, АСЛ-О, антистрептокиназа, протеинограмма), ЭКГ, Эхо-КГ.

3. Малую хорею – с неврозом навязчивых движений. Изменения в сердце – с миокардитом

4. Госпитализация. Постельный режим. Диета № 10, кардиотрофическая (ограничение соли, много белка животного происхождения, калийсодержащих продуктов). Витамины и микроэлементы в виде натуральных продуктов. Антибиотики пенициллинового ряда, цефалоспорины 2-3 поколения. НПВС. ГКС возможно. Седативные препараты. Электросон.

Задача № 24

Девочка 9 лет, поступила в отделение по поводу болей в поясничной области и в животе.

Ребенок от первой беременности, протекавшей с токсикозом в первой половине. Роды на 38-й неделе. Масса при рождении 3500 г, длина 52 см. Период новорожденности протекал без особенностей. Из детских инфекций перенесла ветряную оспу, краснуху. ОРВИ - часто. Аллергологический намнез не отягощен.

Заболеванию предшествовало переохлаждение. На следующий день появилась головная боль, адинамия, боль в животе и поясничной области слева, температура повысилась до 39°С. Катаральных явлений в носоглотке не отмечалось. В течение последующих 4 дней продолжала высоко лихорадить, наблюдалась поллакиурия, моча была мутная.

При поступлении в стационар состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, отеков не было, температура тела 38°С. Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон, больше слева. Пальпация левой почки болезненна. Мочеиспускания безболезненные.

Общий анализ крови: Нb - 140 г/л, эритроциты - 4,5х1012/л, лейкоциты - 10,5х109/л, п/я - 10%, с - 60%, л - 22%, м - 8%, СОЭ - 28 мм/час.

Общий анализ мочи: реакция - нейтральная, белок - 0,09 г/л, лейкоциты - сплошь все поля зрения, эритроциты - 1 в п/з, соли - оксалаты, бактерии - много.

Биохимический анализ крови: общий белок - 72,0 г/л, СРБ- 164 г/л, серомукоид - 0,3, мочевина - 4,3 ммоль/л.

УЗИ почек: почки расположены правильно, левая - 107x42x13 мм, правая - 94x37x13 мм. Эхо-сигнал от собирательной системы изменен с обеих сторон, больше слева, расширен. Подозрение на удвоение левой почки.

Посев мочи: высеяна кишечная палочка в количестве 100 000 микробных тел/мл.

Вопросы:

1. О каком патологическом процессе свидетельствуют результаты лабораторного и инструментального обследования ребенка?

2. Сформулируйте предварительный диагноз

3. Составьте план дальнейшего обследования ребенка.

4. Проведите дифференциальную диагностику.

5. Какова врачебная тактика ведения ребенка?

6. Дайте характеристику лечебного питания при данном заболевании.

7. Каковы возможные исходы заболевания?

Эталон ответа к задаче № 24

1. Анализы крови (общий и биохимический) – признаки воспалительной реакции

Анализы мочи (общий и бактериологическое исследование) – протеинурия умеренная, лейкоцитурия массивная, бактериурия, достаточная для того, чтобы предположить пиелонефрит.

УЗИ почек – признаки воспаления; не исключается аномалия развития левой почки.

2. Хронический вторичный пиелонефрит, стадия обострения, без нарушения функции почек.

3. Внутривенная экскреторная урография; восходящая цистография; методы изучения функционального состояния почек: (проба Зимницкого, концентрация ионов водорода, проба Реберга). Определение чувствительности микрофлоры мочи к антибиотикам.

4. Цистит. Гломерулонефрит. Тубулоинтерстициальный нефрит.

5. Антибактериальная терапия непрерывная 1-1,5-2 месяца со сменой препаратов, затем прерывистый курс в течение нескольких месяцев (общая продолжительность до 6 месяцев).

Фитотерапия (противовоспалительные, мочегонные свойства растений).

6. Исключение экстрактивных веществ, острых блюд, Диета «зигзагообразная», способствующая изменению рН мочи. Умеренное ограничение соли.

7. Карбункул почки. Формирование ХПН.

Задача № 25

Мальчик 12 лет состоит на диспансерном учете по поводу инсулинозависимого сахарного диабета. Заболел ОРЗ. На 3-й день заболевания появились жажда, полиурия, заторможенность, затем потеря сознания. Состояние пациента тяжелое. В окружающем воздухе определяется запах ацетона. Отмечается сухость кожи и слизистых оболочек, гипотония мышц, снижение тонуса глазных яблок, тахикардия; АД 90/55 мм рт.ст. Отмечается дыхание типа Куссмауля.

Вопросы:

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2. Укажите возможную причину развития неотложного состояния.

3. Какова тактика ведения пациента?

4. Окажите неотложную помощь на госпитальном этапе.

5. Назовите методы контроля состояния ребенка.

Эталон ответа к задаче № 25

1. Кетоацидотическая кома.

2. Заболевание ОРЗ.

3. Госпитализация в отделение реанимации.

4. неотложная помощь на госпитальном этапе:

I. Введение жидкости: всего за сутки 2000-2500-3000 мл. ½ суточного объема в первые 6 часов; ¼ сут. объема в следующие 6 часов; ¼ сут. объема в следующие 12 часов. Вначале вводить изотонический раствор хлористого натрия, а при достижении уровня глюкозы крови 14 ммоль/л – чередовать с 5% раствором глюкозы.

II. Введение инсулина в «режиме малых доз»: 0,1 ЕД/кг внутривенно струйно в 100-300 мл изотонического раствора хлористого натрия;

0,1 ЕД/кг каждый час в капельницу до достижения уровня глюкозы крови 11 ммоль/л;

0,5 ЕД/кг в сутки под кожу в 5 приемов.

III. Борьба с ацидозом: промывание желудка теплым 4% раствором гидрокарбоната натрия (оставить в желудке 100 мл раствора), очистительная клизма с тем же раствором; при наличии биохимических признаков декомпенсированного метаболического ацидоза – внутривенное введение того же раствора.

IV. Введение препаратов калия внутривенно.

5. Каждый час: АД, ЧСС, ЧД, уровень гликемии, глюкозурии, ацетонурии, кислотно-основного состояния.

Задача № 26

Мать Саши П., 10 месяцев, обратилась с жалобами на повышенную температуру тела ребенка, влажный кашель, слизистые выделения из носа и снижение аппетита. Ребенок от молодых, здоровых родителей, от первой беременности, которая протекала благополучно. Роды срочные нормальные. Масса при рождении 3600, длина 50 см, оценка по Апгар 8 баллов. Мальчик вскармливался грудью до 3-х мес. Прикормы и витамин Д введены своевременно. Режим дня соблюдался, ребенок систематически бывал на прогулках.

При осмотре температура тела 38,2º С, выражена одышка с участием крыльев носа. При плаче, крике, появляется цианоз носогубного треугольника, частый влажный кашель. Мышечный тонус достаточный, питание хорошее. Пальпируются единичные, шейные, подмышечные, лимфатические узлы, подвижные, безболезненные. Большой родничок 0,5 х 0,5 см, края плотные. Перкуторно: звук с легким тимпаническим оттенком, при аускультации на фоне жесткого дыхания в задних нижних отделах и в подмышечных областях обилие мелких и среднепузырчатых влажных хрипов. Имеется втяжение межреберных промежутков. Дыхание 40 в мин. Границы сердца соответствуют возрастной норме. Тоны отчетливые, пульс 110 в мин. Живот умеренно вздут, безболезненный при пальпации, паренхиматозные органы не увеличены. Стул 2 раза в день без патологических примесей.

Общий анализ крови: Нb-142 г/л, эритроциты 4,32х1012/л, лейкоциты 11,2х109/л, Э-2%, П-2%, С-64%, Л-28%, М-4%. СОЭ-24 мм/час.

Анализ мочи: цвет - светло-желтый, удельный вес - 1010, белок - нет, глюкоза - нет, эпителий плоский - немного, лейкоциты - 0-1 в п/з, эритроциты - нет, цилиндры - нет.

Рентгенография органов грудной клетки: усиление легочного рисунка, мелкоочаговые тени в задненижних отделах с обеих сторон. Корни бесструктурные, синусы свободные, сердце в пределах нормы.

Вопросы:

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Какова тактика ведения пациента?

3. Составьте план диагностических исследований в стационаре, расскажите о подготовке к ним пациента и принципах лечения.

4. Перечислите основные направления в лечении данного пациента.

5. Нуждается ли ребенок в диспансерном наблюдении после выписки из стационара?