Действия медицинской сестры при различных формах дифтерии

Очень важна своевременная клиническая диагностика дифтерии, особенно тяжелых форм дифтерии зева. Поэтому медицинской сестре необходимо знать клинические формы, катаральные признаки и проблемы пациента при дифтерии.

Локализованная форма

Катаральные признаки: налеты не выходят за пределы миндалин.

Проблемы пациента:

-- дискомфорт при глотании;

-- t тела до 38°С;

-- снижение аппетита.

Клинический осмотр. Состояние средней тяжести. В зеве -- незначительный отек миндалин и налеты в виде островков («островчатая» форма) или пленок («пленчатая» форма).

Локализованная дифтерия зева: пленчатый серовато-белый налет на небной миндалине, гиперемия небной дужки и небного язычка

Действия медсестры:

-- изолировать пациента;

-- обеспечить постельный режим;

-- выделить индивидуальную посуду, полотенце;

-- давать теплое питье.

-- выполнение врачебных назначений.

Распространенная форма

Катаральные признаки: налеты выходят за пределы миндалин и располагаются на миндалинах, дужках, язычке, стенках глотки.

Проблемы пациента:

-- головная боль;

-- лихорадка;

-- расстройства сна;

-- рвота;

-- вялость;

-- боль в горле при глотании.

Клинический осмотр. Состояние от средней тяжести до умеренно тяжелого. Выражена интоксикация. t тела до 38,5°С-39°С. Отек слизистой зева и налеты, выходящие за пределы миндалин. Увеличение регионарных лимфатических узлов.

Распространенная дифтерия зева: серовато-белые отторгающиеся налеты на гиперемированных с цианотичным оттенком небных миндалинах, дужках и язычке

Действия медсестры:

-- изолировать пациента;

-- уложить в постель, создать удобное положение;

-- выделить индивидуальную посуду, полотенце;

-- проводить физические методы охлаждения;

-- давать теплое питье;

-- подсчитать пульс, число дыханий в минуту, измерять артериальное давление.

Токсическая форма

Катаральные признаки: обширные налеты, выходящие за пределы миндалин и отек шейной клетчатки;

I степень -- отек до средины шеи,

II степень -- отек до ключиц,

III степень -- отек ниже ключиц.

Проблемы пациента:

-- лихорадка;

-- вялость;

-- резкая бледность;

-- затруднение носового дыхания;

-- изменение голоса (гнусавый оттенок);

-- затруднения и боль при глотании;

-- отказ от еды;

-- синюшность губ;

-- сухость губ, неприятный запах изо рта;

-- сердцебиение;

-- изменение конфигурации шеи (отек, припухлость).

Клинический осмотр. Состояние от тяжелого до очень тяжелого. Заторможенность, адинамия; t тела до 39,5°С-40°С. Гнусавый оттенок голоса, неприятный приторно сладкий запах изо рта, сухие потрескавшиеся губы. Резкая бледность с цианозом губ. Приглушенность тонов сердца, тахикардия, низкое артериальное давление. Одышка (токсическая). Резкий отек слизистой зева и обширные налеты на миндалинах, язычке, дужках. Отек шейной клетчатки (симптом «желе»).

Токсическая дифтерия зева II-III степени тяжести (отек подкожной клетчатки шеи, распространяющийся до ключиц): гиперемия с цианотичным оттенком и выраженный отек мягкого неба, небных миндалин и язычка, серовато-белые налеты на небных миндалинах (больше слева) и задней поверхности язычка.

Действия медсестры:

-- изолировать пациента;

-- выделить индивидуальную посуду, полотенце;

-- обеспечить строгий постельный режим с созданием возвышенного положения головного конца кровати;

-- исключить шум, громкие разговоры;

-- обеспечить оптимальную t воздуха в палате и достаточную аэрацию;

-- смазывать губы вазелином;

-- оказывать физическую помощь при кормлении, переодевании, гигиенических процедурах;

-- измерять t тела, пульс, частоту дыхания и величину артериального давления.

-- строгое выполнение назначений врача.

Субтоксическая форма

Катаральные признаки: обширные налеты, выходящие за пределы миндалин, но без отека клетчатки и регионарный лимфаденит.

Проблемы пациента: аналогичны проблемам при токсической форме, за исключением отека шеи.

Клинический осмотр. Аналогичный как при токсической форме, за исключением отека шейной клетчатки и регионарный лимфаденит.

Действия медсестры: аналогичны как при токсической форме.

Гипертоксическая форма

Катаральные признаки: быстрое развитие инфекционно-токсического шока с летальным исходом.

Проблемы пациента:

-- катастрофическое начало заболевания;

-- t тела до 41°С;

-- бред;

-- помрачение сознания;

-- судороги.

Клинический осмотр. Состояние крайне тяжелое. Многократная рвота. «Мраморность» кожных покровов с цианозом. Токсическая одышка. Тахикардия. Потеря сознания, судороги, коллапс.

Действия медсестры:

-- вызов «Скорой помощи или срочная консультация реаниматолога;

-- разрешение психологических проблем с пациентом, родственниками.

СТАДИИ ДИФТЕРИИ ГОРТАНИ

Катаральная стадия

Кардинальные признаки: кашель, осиплость голоса (1-3 суток).

Проблемы пациента:

-- лихорадка;

-- кашель;

-- быстро нарастает осиплость голоса.

Клинический осмотр. Состояние до средней тяжести, t тела до 38°С. Катаральные явления носоглотки. Дыхание свободное. Быстро прогрессирующая осиплость голоса.

Действия медсестры:

-- изоляция пациента;

-- выделить индивидуальную посуду, полотенце;

-- давать теплое питье;

-- обеспечить:

а) постельный илиполупостельный режим;

б) оптимальную t в комнате;

в) достаточную аэрацию и влажность воздуха;

-- при невысокой t тела (до 38°С) провести отвлекающие процедуры.

Стенотическая стадия

Кардинальные признаки:

-- афония;

-- беззвучный кашель;

-- нарастающая инспираторная одышка;

-- кислородная недостаточность.

Проблемы пациента:

-- отсутствие звучности речи (голоса);

-- расстройство дыхания (тяжелое «шумное», затрудненное, «задыхается»);

-- беспокойство;

-- бледность с синюшностью губ, кончиков пальцев;

-- кашель;

-- западение подложечной области и мягких тканей грудной клетки;

-- быстрое ухудшение самочувствия.

Клинический осмотр. Состояние от средней тяжести до тяжелого. Беззвучный кашель. Афония. Шумное «скребущее», стенотическое дыхание (инспираторная одышка) с втяжением

вспомогательной мускулатуры грудной клетки. На фоне бледности нарастают цианоз и беспокойство пациента.

Действия медсестры:

-- обеспечить вертикальное положение;

-- обеспечить доступ свежего, прохладного воздуха;

-- создать спокойную обстановку;

-- вызвать «Скорую помощь» или обеспечить срочный врачебный осмотр;

-- строгое выполнение назначений врача.

Переходная (предасфиктическая) стадия

Кардинальные признаки:

-- периодические приступы беспокойства;

-- усиленное потоотделение(особенно головы);

-- нарастающие цианоз, дыхательная и сердечная недостаточность.

Проблемы пациента:

-- резкая вялость;

-- потливость (особенно головы);

-- сонливость и безучастие к окружающему;

-- нарастающаясинюшность кожи.

Клинический осмотр. Состояние крайне тяжелое. Периодические приступы беспокойства, усиленное потоотделение; ослабленное дыхание, пароксизмальная тахикардия, выпадение пульсовой волны на вдохе (парадоксальный пульс).

Действия медсестры:

-- разрешение психологических проблем с пациентом, родственниками;

-- оказание физической помощи;

-- выполнение назначений врача и помощь при интубации (трахеостомии).

Асфиксическая стадия

Кардинальные признаки:

-- адинамия;

-- цианоз;

-- похолодание конечностей;

-- прогрессирующее развитие дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.

Проблемы пациента:

-- резкая вялость;

-- синюшность;

-- безучастие;

-- похолодание рук и ног.

Клинический осмотр. Состояние агонирующее. Адинамия, акроцианоз с переходом в тотальный, похолодание конечностей, глухость сердечных тонов, брадикардия, нитевидный пульс, ослабленное дыхание. Остановка дыхания и сердца.

Действия медсестры:

-- строгое выполнение назначений врача-реаниматолога.

Заболевание дифтерией представляет серьезную эпидемиологическую опасность для окружающих. Поэтому обязательна срочная госпитализация в боксированное отделение инфекционной больницы. Приблизительный срок изоляции больных детей 30 дней.

Дифтерийные миокардиты

У пациента появляются и усугубляются проблемы:

-- вялость;

-- бледность;

-- сердцебиение (приступы сердцебиения);

-- рвота;

-- боли в животе;

-- уменьшается диурез (количество выделяемой мочи);

-- отеки;

-- одышка.

Цели медсестры: уменьшить (устранить) проблемы.

Действия медсестры:

-- разрешение психологических проблем с пациентом и его родственниками;

-- оказание физической помощи при кормлении, переодевании, смене белья и так далее, создание возвышенного положения в постели;

-- обеспечение оптимального температурного режима в помещении (палате, боксе), проветривание;

-- измерение t тела, артериального давления, пульса, числа дыханий;

-- контроль за работой младшего медперсонала;

-- предупреждение нарушения постельного режима.

При появлении у пациента гнусавости, вытекания жидкой пищи и питья через нос, нарушения глотания во время еды, двоения в глазах, косоглазия, опущения века можно говорить о парезах и параличах мышц вследствие развития полиневритов черепных нервов.

Цель медсестры: уменьшить дискомфорт и снять остроту проблем.

Действия медсестры:

-- оказание помощи при кормлении;

-- физическая помощь (приподнять, повернуть пациента, создать удобное положение в постели);

-- предупреждение нарушения строгого постельного режима;

-- разрешение психологических проблем;

-- осуществление зондового кормления по назначению врача.

При развитии парезов и параличей дыхательной мускулатуры возникают проблемы с дыханием, связанные с уменьшением подвижности грудной клетки, скоплением слизи в дыхательных путях и невозможностью откашлять мокроту.

Цель медсестры: уменьшить остроту проблем и риск возникновения пневмонии.

Ведущим в плане сестринских действий будет:

-- отсасывание слизи из носоротоглотки;

-- создание дренажного положения.

Возможно также развитие периферических парезов и параличей нижних и верхних конечностей, что приводит к ограничению движений, неподвижности, невозможности самообслуживания.

Цель медсестры:

-- облегчить состояние пациента;

-- восстановить функции пораженных конечностей (улучшить).

Действия медсестры будут заключаться в оказании физической помощи, выполнении врачебных назначений. [15]

Заключение

В 2014 году прошел 10-летний интервал с момента последней массовой иммунизации взрослого населения против дифтерии, в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок, таким образом, возможны вновь вспышки дифтерии. Чтобы это не происходило, необходимо:

- усилить профилактические мероприятия, обучить медицинский персонал по вопросам профилактики дифтерии;

- проводить беседы с населением о важной роли профилактических прививок;

- проводить обучение граждан по вопросам профилактики дифтерии;

- при любых подозрениях на дифтерию сразу проводить противоэпидемические мероприятия;

- выявлять бактерионосителей и госпитализировать в стационар для санации.

Изучив литературу и проанализировав статистические данные, были составлены рекомендации для медицинской сестры по профилактике дифтерии и по уходу за пациентами:

1. Медицинская сестра должна знать что, в комплексе противоэпидемических мероприятий против дифтерии используются два основных способа, предупреждающих вирусные заболевания: специфическая профилактика (вакцинопрофилактика), и неспецифическая защита.

2. Медицинская сестра должна активно участвовать в неспецифической профилактике воздушно - капельных инфекциях.

3. Медицинская сестра должна знать симптомы этих форм заболевания, чтобы вовремя вызвать врача, чтобы оказать помощь пациенту и оградить других от очага инфекции, а так же проводить профилактику в периоды эпидемии.

4. Медицинская сестра должна обучить пациента и его родственников противоэпидемическим мероприятиям при дифтерии.

5. Медицинская сестра должна обучать родственников и самого больного уходу и правилам санитарной безопасности для того, что бы предупредить осложнения и не допустить, прогрессирования течения болезни.

6. Медицинская сестра должна проводить санпросвет работу с населением о здоровом образе жизни (закаливание, физическая нагрузка).

7. Палаты, в которых находятся больные с дифтерией, необходимо часто и хорошо проветривать, кроме того, нужно своевременно проводить текущую и заключительную дезинфекцию.

8. Особого внимания и ухода требуют больные с тяжелыми (токсическими) формами дифтерии, которые находятся на постельном режиме.

9. Несколько раз в день больной с помощью медицинской сестры должен проводить туалет полости рта (либо самостоятельно).

10. Кожные покровы следует ежедневно обтирать теплой водой.

11. При выполнении медицинских процедур медицинская сестра должна очень осторожно менять положение больного в постели.

12. Медицинской сестре необходимо вести тщательное наблюдение за больным и при выявлении малейших признаков дифтерийного крупа (дифтерии гортани) оповещать о них дежурного или лечащего врача.

13. При наличии у больных парезов и параличей (мягкого неба, конечностей и т.д.) помощь медицинской сестры больному особенно необходима.

Список литературы

1. Бережнова И.А. Инфекционные болезни: учебное пособие М.: РИОР, 2011г.

2. Кузьменко Л.Г. Детские инфекционные болезни М.: «Академия» 2012г.

3. Малов В.А. Сестринское дело при инфекционных заболеваниях: учебное пособие для студ. проф. учеб.заведений 6-е издание, М.: Издательский центр «Академия» 2010г.

4. Павлова Н. В. Инфекционные заболевания. Шпаргалки М.: Эксмо 2011г.

5. Покровский В.И. «Инфекционные болезни и эпидемиология» М.: «ГЭОТАР-Медиа»2012г.

6. Шувалова Е.П. Инфекционные болезни М.: Медицина 2010г.

7. Федеральный закон от 17.09.1998 г. 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» (с изменениями и дополнениями)

8. Федеральная целевая программа «Вакцинопрофилактика на 1999-2000 годы и на период до 2005 года» утвержденная Правительством РФ от 30.10.1998г. №1260

9. Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.3.2367-08 «Организация иммунопрофилактики инфекционных болезней»

10. Постановление от 9.10.2001г. 54 «Об утверждении СП 3.1.2.3109-13 «Профилактика дифтерии»

11. Письмо Роспотребнадзора от 05.09.2013 № 01/10230-13-32 «О заболеваемости дифтерией и состоянии антитоксического противодифтерийного иммунитета населения России в 2012 году».

12. Письмо Роспотребнадзора от 09.12.2014 № 01/14530-14-27 «О заболеваемости дифтерией и состоянии антитоксического противодифтерийного иммунитета населения России»

13. Письмо Роспотребнадзора от 14.05.2015 № 01/5190-15-27 «Об организации проведения внешнего контроля качества исследований по диагностике дифтерии и коклюша».

14. freeref.ru/wievjob.php?id=306942

15. Larece.ru/?P=30071

16. Medkarta.com/?cat=article&id=18484

17. otherreferats.allbest.ru/medicine/00184677_0.html

18. Rospotrebnadzor.ru

Приложение А

Правила забора материала из зева и носа для бактериологического исследования

Взятие мазка из носа и зева на наличие возбудителя дифтерии

Показания. Обследование здоровых и больных детей.

Примечание. Существует три метода обследования:

I метод. Обследование здоровых детей:

-- оформление детей в детские учреждения;

-- контактных детей по дифтерии.

II метод. Обследование детей с разными формами ангин.

III метод (экспресс-метод). Обследование детей, болеющих дифтерией.

I метод.

Оснащение:

- чашка Петри со средой Клауберга,

- две стерильные пробирки со стерильными стержнями,

- стеклограф,

- шпатель,

- стерильные резиновые перчатки,

- бланк направления.

Примечания.

-- Обследование проводится утром, натощак (не есть и не пить), или через 2 часа после приема пищи.

-- Среда имеет красный цвет. Хранить среду в холодильнике в течение 2 суток.

1. Объясните пациенту цель и ход выполнения манипуляции.

2. Подготовьте необходимое оснащение.

3. Вымыть руки.

4. Поставить чашку со средой в термостат на 20 мин. Подогреть до 37oC.

5. Разделить стеклографом чашку со средой на обратной стороне на 2 части. Подписать стеклографом №1 -- нос, №2 -- зев.

6. Одеть стерильные резиновые перчатки.

7. Взять мазок со слизистых оболочек обоих носовых ходов. Нанести на чашку сначала густые штрихи, а потом -- редкие параллельные штрихи.

Примечание. Наносить штрихи параллельно линии раздела среды, аккуратно, не повреждая среду.

8. Открыть ребенку рот. Левой рукой придерживать язык шпателем. Другим стержнем взять мазок с миндалин. Сделать посев на чашку так же, как посев из носа.

9. Написать направление. Отправить посев в бактериологическую лабораторию в течение 2 часов.

Направление в баклабораторию:

Бактериологическое исследование на наличие возбудителя дифтерии (бацилла Лефлера -- BL)

Ф.И. ребенка_____________________________________

Возраст__________________________________________

Адрес___________________________________________

Диагноз__________________________________________

Детское учреждение_______________________________

Дата и время обследования_________________________

Подпись__________________________________________

II метод.

Оснащение:

- две стерильные пробирки с транспортной средой и стерильными стержнями (стерильные стержни находятся над средой),

- стерильные резиновые перчатки,

- стеклограф,

- бланк направления.

Примечание. Транспортная среда имеет светло-желтый цвет. Хранится в холодильнике в течение 7 суток.

1. Объясните пациенту цель и ход выполнения манипуляции.

2. Подготовьте необходимое оснащение.

3. Вымыть руки.

4. Поставить две пробирки с транспортной средой в термостат на 20 мин. Подогреть до 37oC.

5. Одеть стерильные резиновые перчатки. Осторожно вытянуть стержень из пробирки. Взять мазок со слизистых оболочек обоих носовых ходов. Опустить стержень в среду.

6. Открыть ребенку рот. Придержать язык шпателем. Осторожно вытянуть стержень из другой пробирки. Взять мазок на границе здоровой и измененной слизистой оболочки миндалин. Опустить стержень в пробирку со средой.

7. Пронумеровать пробирки №1 -- зев, №2 -- нос.

8. Выписать направление.

9. Отправить пробирки в бактериологическую лабораторию в течение 2 часов.

III метод.

Оснащение:

- стерильная пробирка со стерильным стержнем,

- стерильные резиновые перчатки,

- бланк направления.

1. Объясните пациенту цель и ход выполнения манипуляции.

2. Подготовьте необходимое оснащение.

3. Вымыть руки, надеть стерильные резиновые перчатки.

4. Осторожно вытянуть стержень из пробирки. Взять мазок на границе здоровой и измененной тканей. Осторожно опустить стержень в пробирку.

5. Написать направление. Срочно отправить в баклабораторию.

Направление в баклабораторию:

Посев на возбудителя дифтерии

Ф.И. ребенка_____________________________________

Возраст__________________________________________

Отделение_______________________________________

Адрес___________________________________________

Диагноз__________________________________________

Детское учреждение_______________________________

Дата и время обследования_________________________

Подпись__________________________________________

Условия сбора, хранения, направления и транспортирования клинического материала, поступающего в ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в субъектах Российской Федерации» Роспотребнадзора с диагностической целью от больных с подозрением на дифтерию

С целью оценки диагностической значимости нового ускоренного метода ПЦР-диагностики дифтерии, в ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора следует направлять клинический материал (после проведения бактериологического посева), из которого были выделены культуры коринебактерий, в том числе Corynebecteriumdiphtheriae, C.ulcerans, коринебактерий других видов и без видовой идентификации, а также клинический материал, в котором коринебактерий обнаружены не были.

После проведения бактериологического посева, тампон следует поместить в пластиковую пробирку объемом 1,5-2 мл (типа Эппендорф или аналогичную) с транспортной средой в количестве 1 мл (среда готовится согласно МУК 4.2.3065-13 «Лабораторная диагностика дифтерийной инфекции»), соблюдая условия стерильности отрезать длинную часть тампона (используя отдельные для каждого образца автоклавированные ножницы), герметично закрыть пробирку и заморозить (при температуре от минус 20°Сдо минус 70°С).

В том случае, если в лабораторию поступил тампон с клиническим материалом в транспортной среде, после проведения посева, остатки транспортной среды, в которой находился тампон, следует отобрать в количестве 1 мл с помощью одноразовой пластиковой стерильной пипетки (на 1 мл) в пробирку объемом 1,5-2 мл (типа Эппердорф или аналогичную), добавить тампон, которым проводили посев, соблюдая условия стерильности отрезать длинную его часть (используя отдельные для каждого образца автоклавированные ножницы), герметично закрыть пробирку и заморозить (от минус 20°С до минус 70°С).

При выделении культуры коринебактерий с помощью бактериологического исследования, необходимо предоставить описание культуры номер культуры, вид коринебактерий, наличие токсина, результаты тестов по определению биохимических свойств) и указать методы, использованные с целью определения вида и токсигенности.

К образцам клинического материала необходимо приложить сопроводительную информацию о пациентах (возраст, пол, диагноз при направлении, регистрационный номер образца, номер соответствующей культуры, если культуры выделены из одного очага инфекции, то указать эту информацию в примечании).

Транспортировку осуществлять в соответствии с установленными требованиями методических документов по транспортировке патогенного материала возбудителей III-IV группы патогенности (Санитарно-эпидемиологические правила СП 1.2.036-95 «Порядок учета, хранения, передачи и транспортирования микроорганизмов I-IV групп патогенности»).

По состоянию на 01.01.2015 охват прививками составил:

Самая низкая защищенность от дифтерии среди детей 3-4 лет выявлена в 17 субъектах Российской Федерации:

Наименьшая защищенность у подростков зарегистрирована:

В разрезе возрастных групп взрослых защищенность и напряженность противодифтерийного иммунитета составили:

Таким образом, характер течения эпидемического процесса дифтерии в стране не претерпел изменений благодаря сохраняющейся высокой степени фактической защищенности населения всех возрастных групп.