Студопедия КАТЕГОРИИ: АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция |
Доброкачественные новообразования тонкой кишки
Доброкачественные новообразования тонкой кишки составляют 1,5 - 4% всех опухолей желудочно-кишечного тракта. Встречаются преимущественно (в 80% случаев) доброкачественные опухоли неэпителиального ряда - лейомиомы, фибромы, невриномы, липомы и т. д. В двенадцатиперстной кишке относительно часто встречаются лимфангиомы. Клиническая картина доброкачественных опухолей неспецифичная, но можно отметить некоторые характерные симптомы - ремиттирующее течение болезни с постепенным прогрессированием, почти постоянные нерезкие, временами схваткообразные боли в животе, тошнота и реже рвота, запор, иногда понос. В целом клиническая картина представляет собой медленно прогрессирующую перемежающуюся частичную кишечную непроходимость. Иногда отмечаются повторные довольно интенсивные кишечные кровотечения. Наиболее часто опухоли располагаются в начальных отделах тощей и в конечных отделах подвздошной кишки. Рентгенологическая картина, несмотря на различное морфологическое строение опухолей, имеет много общих черт. У большинства больных обнаруживаются признаки инвагинации (симптом "колец"), что требует особенно тщательного исследования пораженного участка. Постоянным симптомом является дефект наполнения разной величины, округлой или овальной формы, с ровными четками контурами; при липомах контуры менее четкие и ровные. Поверхность дефекта наполнения при больших размерах опухоли может быть лишена рельефа за счет значительного растягивания складок над опухолью, в других случаях складки слизистой оболочки смещены. На уровне расположения дефекта кишка веретенообразно расширена. Опухоль особенно четко контурируется при двойном контрастировании. Эластичность кишки на пораженном участке, а также расположенных ниже и выше его полностью сохранена. При большой экзофитно растущей опухоли с полостью распада, выходящей за просвет кишки, может отмечаться дивертикулоподобное расширение кишки с резко перестроенным рельефом. Эпителиальные опухоли (полипы и аденомы) составляют одну треть доброкачественных опухолей тонкой кишки. Они могут быть одиночными и множественными, иногда полипы тонкой кишки сочетаются с полипами желудка и толстой кишки. Индекс малигнизации полипов колеблется от 10 до 20%. По внешнему виду полипы могут быть шаровидными, грибовидными, дольчатыми, в виде тутовой ягоды, иметь широкое основание или узкую ножку. Наиболее частой локализацией полипов является верхняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки. Эпителиальные опухоли могут протекать бессимптомно и выявляться случайно при рентгенологическом или эндоскопическом исследовании, операции либо на вскрытии. Наиболее характерные клинические проявления: боли в эпигастральной области, не связанные с приемом пищи, диспептические симптомы. Опухоли могут также проявляться клиникой своих осложнений, в частности инвагинацией и присоединившимися воспалительными изменениями, сужениями просвета кишки. При рентгенологическом исследовании полип выявляется в виде центрального или краевого дефекта наполнения с ровными либо волнистыми очертаниями. Дефект наполнения может смещаться за счет ножки или скольжения слизистой вдоль подслизистого слоя. Складки слизистой оболочки огибают дефект наполнения или могут быть смещены, при больших аденомах они могут обрываться, обычно у верхнего полюса опухоли. Последний симптом может встречаться и при неэпителиальных опухолях. Множественные полипы в тонкой кишке могут наблюдаться при синдромах Пейтца - Егерса, Кронкайта - Канада, Гарднера. При синдроме Пейтца - Егерса может развиваться полипоз желудочно-кишечного тракта, заболевание может отмечаться у нескольких родственников семьи. При синдроме Кронкайта - Канада множественные полипы сочетаются с облысением, гипопротеинемией, кишечными кровотечениями, поносом, нарушением роста ногтей и также встречаются у нескольких членов семьи. При синдроме Гарднера полипоз сочетается с множественными остеомами и остеофибромами, атеромами и дермоидными кистами. При этих синдромах отмечается малигнизация полипов. Рак тонкой кишки Первичный рак двенадцатиперстной кишки составляет 0,14 - 0,35% всех опухолей желудочно-кишечного тракта. Из всех первичных раков двенадцатиперстной кишки (супрапапиллярный, перипапиллярный, инфрапапиллярный) чаще всего развивается перипапиллярный рак, остальные два вида встречаются значительно реже. Значительно чаще двенадцатиперстная кишка поражается вторично за счет перехода патологического процесса со смежных органов на двенадцатиперстную кишку, что наблюдается в 45% случаев всех злокачественных образований тонкой кишки. Учитывая общность проявлений первичных и вторичных раковых поражений двенадцатиперстной кишки, их объединяют в общее понятие - рак панкреатодуоденальной зоны. Этим термином обозначают раковые опухоли головки поджелудочной железы, большого сосочка двенадцатиперстной кишки, внепеченочных желчных протоков и первичный рак двенадцатиперстной кишки. Выраженность клинических симптомовзависит от анатомической формы опухоли и ее локализации, тем не менее, для панкреато-дуоденального рака характерно длительное бессимптомное течение, даже при раке большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Симптомы появляются поздно, как правило, при далеко зашедших раковых процессах. Более 50% больных поступают для лечения с метастазами и распространением опухоли на соседние органы и ткани, при этом обширное метастазирование наблюдается даже при размерах опухоли до 2 см. Наиболее частыми клиническими симптомами являются желтуха и увеличенный застойный желчный пузырь. Панкреатодуоденальные раки склонны к кровотечению, поэтому часто заболевание впервые проявляется острым желудочным кровотечением. У многих больных отмечаются анемия, боли, тяжесть в подложечной области, слабость, недомогание, утомляемость. Стенозирование просвета двенадцатиперстной кишки наступает поздно и часто имитирует клиническую картину стеноза привратника. Рак этой локализации нередко протекает под масками холецистопанкреатита, язвенной болезни, гепатита. Макроскопически различают экзофитную, инфильтративную и язвенную формы рака. При стандартном контрастном рентгенологическом исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки определяется краевой или центральный дефект наполнения с ровными четкими или неровными нечеткими контурами, протяженность которого обычно не превышает 5 - 7 см. Рельеф слизистой оболочки в области дефекта наполнения атипичный, является отображением макроскопической поверхности опухоли. Атипизм рельефа внутренней поверхности более выражен при экзофитных опухолях. Часто выявляется депо бариевой взвеси - признак изъязвления. В редких случаях наблюдается симптом "перевернутой тройки" - симптом Фростберга. Соответственно дефекту наполнения часто пальпируется уплотнение. Выше дефекта наполнения развивается более или менее выраженное супрастенотическое расширение, нередко переходящее на желудок. В далеко зашедших стадиях течения рака может развиться недостаточность сфинктера Одди и отмечаются затекание контрастного вещества в желчные пути, развернутость подковы двенадцатиперстной кишки, инфильтрация стенок антрального отдела желудка и его смещение. Панкреатодуоденальный рак необходимо дифференцировать от постбульбарных язв, кист и доброкачественных опухолей поджелудочной железы, панкреатита, болезни Крона, туберкулеза, кольцевидной поджелудочной железы. Наибольшие сложности представляет дифференциальная диагностика панкреатита и панкреатодуоденального рака. При клиническом и рентгенологическом исследовании органов верхнего этажа пищеварительного тракта, включая гипотоническую дуоденографию, обычно не удается получить данные, необходимые для установления правильного диагноза. Кольцевидная поджелудочная железа встречается редко. У больных обычно отмечается длительный анамнез заболевания. При рентгенологическом исследовании выявляется циркулярное сужение с ровными и четкими контурами небольшой протяженности и сохраненным рельефом слизистой оболочки в области сужения. Рак тощей и подвздошной кишкисоставляет 0,5% всех злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта. Редкое поражение тонкой кишки злокачественными опухолями объясняется физиологическими и биологическими особенностями этого отдела желудочно-кишечного тракта: высокой переваривающей способностью, жидкой консистенцией пищевых масс с щелочной реакцией, быстрым их продвижением; в связи с этим уменьшается интенсивность воздействия канцерогенов, принимаемых с пищей, и создается невосприимчивость к развитию злокачественных опухолей. Имеет также значение поздняя закладка тонкой кишки в эмбриональном периоде. Наиболее частой локализацией злокачественных опухолей является начальный отдел тощей и терминальный отдел подвздошной кишки. Среди различных патологоанатомических форм (экзофитная, инфильтративная, язвенная, полипоподобная) наиболее часто встречается инфильтративная, изъязвления могут наблюдаться при всех формах. Наиболее частой гистологической формой является аденокарцинома. Рак тонкой кишки длительное время протекает бессимптомно, нередко только пальпируемое образование приводит больного к врачу; могут отмечаться кишечные кровотечения, явления непроходимости обычно развиваются в терминальных стадиях заболевания. Рентгенологическая картина характеризуется дефектом наполнения небольшой протяженности с неровными, нередко нечеткими контурами, атипичным рельефом внутренней поверхности, ригидными стенками и депо бариевой взвеси. Соответственно описанному дефекту пальпируется уплотнение. Супрастенотическое расширение длительное время отсутствует. Несмотря на редкость рака тонкой кишки, трудностей в дифференциальной диагностике обычно не возникает. В литературе также встречаются описания множественных раков тонкой кишки. Саркома тонкой кишки Лейомиосаркома чаще располагается в проксимальном отделе двенадцатиперстной и в тощей кишке, составляя 10% злокачественных опухолей тонкой кишки. Лейомиосаркомы, как правило, изъязвляются (иногда с образованием свища), кровоточат, обусловливая развитие анемии. Диаметр опухоли обычно превышает 5 см, при этом опухоль может достигать очень больших размеров (диаметр до 20 см) и вызывать непроходимость кишки или обтурационную желтуху. Лейомиосаркомы очень рано и обильно метастазируют. В 2/3 случаев они растут преимущественно в сторону брюшной полости, смещая соседние органы. Обычно опухоль пальпируется. При рентгенологическом исследовании обнаруживают один или несколько дефектов наполнения различной величины, нередко с признаками глубокого изъязвления или обызвествления. В зоне поражения рельеф слизистой оболочки иногда перестроен, складки местами разрушены, стенка ригидная, контуры ее неровные, грубофестончатые, перистальтические сокращения отсутствуют. Вышележащие отделы кишки несколько расширены, пассаж бария замедлен. В случае преимущественно внекишечного роста опухоли наблюдается оттеснение прилежащих петель кишки с наличием на рентгенограмме брюшной полости "свободной" зоны. Иногда рентгенологически отличить лейомиосаркому от лейомиомы и рака кишки очень трудно. В подобных случаях установлению правильного диагноза способствуют ангиография и эндоскопия с биопсией. Лимфосаркома составляет примерно 20% злокачественных опухолей тонкой кишки. В отличие от аденокарциномы она одинаково часто локализуется как в тощей, так и в подвздошной кишке. Лимфосаркома может прорастать в смежные органы и ткани. В толстой кишке она встречается реже, обычно в виде ограниченного (опухолевидного) или диффузного (инфильтративного) поражения, при этом наиболее часто процесс локализуется в слепой кишке и ректосигмоидальном отделе. Клиническая картина сарком кишки определяется их локализацией, характером роста, размерами и наличием обусловленных опухолью осложнений. Патологический процесс может протекать по типу стенозирующего или язвенного, болевого, вызывая соответствующие жалобы больных. Для саркомы характерно также наличие крупной пальпируемой опухоли в животе при отсутствии выраженных клинических проявлений и крови в стуле. Поражение илеоцекального сфинктера может привести к непроходимости кишечника. Макроскопическая картина отличается большим многообразием форм: опухоль может иметь вид одиночных или множественных узелковых или полипоподобных образований, циркулярной инфильтрации без изъязвления или с изъязвлением слизистой оболочки, сужением или расширением просвета пораженного сегмента кишки и, наконец, крупного инфильтрата с преимущественно внекишечным распространением, склонного к некрозу и образованию большой полости. В связи со столь выраженной вариабельностью форм дифференцировать лимфосаркому и другие опухоли кишечника нередко достаточно трудно. Лимфосаркома распространяется преимущественно вдоль кишки, инфильтрируя на ранних стадиях развития главным образом подслизистую и мышечную оболочки. Однако рост опухоли сопровождается утолщением складок и перестройкой рельефа слизистой оболочки, неровностью контуров кишки, наличием неправильной формы узелков и бляшковидных инфильтратов. С увеличением опухоли в центральном ее отделе наступает некроз с изъязвлением слизистой оболочки и образованием в ряде случаев свищей. Вследствие некроза опухоли просвет пораженного участка кишки кажется нормальным или даже расширенным. При этом отчетливо выражены ригидность стенки и разрушение слизистой оболочки в зоне расположения опухоли и на границе с ней. Рентгенологическая картина лимфосаркомы кишки зависит от характера ее роста и стадии развития. При инфильтрирующем росте опухоли просвет кишки может быть расширен. Эластичность стенок нарушена, рельеф слизистой оболочки сглажен, на его фоне иногда видны мелкие, неправильной формы дефекты наполнения. Дефект наполнения, образованный вдающейся в просвет кишки частью экзофитной опухоли, имеет бугристую поверхность и значительно меньшие размеры, чем пальпируемая опухоль. При изъязвлении такой опухоли обычно видна большая, с неровными краями язва, окруженная массивным валом опухолевой ткани, а складки слизистой оболочки в зоне поражения разрушены. В поздних стадиях может наступить стеноз кишки с расширением вышележащих ее отделов или, наоборот, резкое расширение ее просвета вследствие массивного распада опухоли. В последнем случае стенка кишки в зоне поражения образована тканью опухоли, а ее просвет - опухолевым каналом. В этих условиях проходимость контрастной массы в нижележащие отделы существенно не нарушается и расширение непораженных отделов кишки не наступает. Считается, что отсутствие признаков непроходимости кишки при больших размерах опухоли свидетельствует в пользу саркомы. Однако могут встречаться более поверхностные формы саркомы, инфильтрирующие слизистую оболочку кишки с образованием гигантских складок, а также исходящие из наружных слоев стенки и обусловливающие появление лишь краевых дефектов наполнения. При циркулярном росте опухоли пораженная стенка кишки менее ригидна, чем при раке. Переход измененного рельефа слизистой оболочки в нормальный осуществляется плавно, без резких границ. Инфильтративную форму поражения трудно дифференцировать от воспалительного процесса в толстой кишке (язвенный колит) и болезни Лимфосаркома дает крупные метастазы в лимфатические узлы, что нередко облегчает обнаружение опухоли при пальпации живота. |
||
Последнее изменение этой страницы: 2018-06-01; просмотров: 210. stydopedya.ru не претендует на авторское право материалов, которые вылажены, но предоставляет бесплатный доступ к ним. В случае нарушения авторского права или персональных данных напишите сюда... |