Рак верхнего (проксимального) отдела желудка

Лекция №41

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА РАКА ЖЕЛУДКА. ОСОБЕННОСТИ РАЗЛИЧНЫХ МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ФОРМ И ЛОКАЛИЗАЦИЙ.

Экзофитный рак желудка

Экзофитно растущие опухоли (фунгозный рак), как правило, хорошо отграничены макроскопически, пальпаторно и ги­стологически от окружающих тканей. Форма опу­холи может быть округлой, овоидной или неправильной в виде цветной капусты. Чаще всего фунгозный рак растет в виде гриба и име­ет более или менее выраженную ножку, иногда встреча­ется в виде шара, с гладкой ровной поверхностью, реже выглядит как плоское бляшковидное образование. Консистенция опухоли обычно мягкая, поверхность глад­кая, зернистая или бугристая, иногда опухоль имеет дольчатое строение. Опухоль может изъязвляться, глу­бина и размеры изъязвления различны – от поверхностной эрозии до глубокого кратера. По гисто­логическому строению опухоли этого типа обычно явля­ются хорошо дифференцированными аденокарциномами с преобладанием паренхимы и скудной стромой.

Рентгенологическая картина экзофитных форм рака наиболее часто проявляется симптомом краевого, реже - центрального дефекта наполнения с более или менее выраженны­ми бугристыми контурами. Дефект напол­нения обычно глубоко вдается в просвет желудка. В прямой проекции опухоль обычно за контуры желудка не выхо­дит, в редких случаях, когда она до­стигает больших размеров, возникает краевой дефект на­полнения на малой или большой кривизне. Форма дефек­та наполнения, в большинстве случаев либо неправиль­ная, либо неправильно округлая, размеры обыч­но сравнительно небольшие – до 7 см, в некоторых случаях опухоли могут достигать громадных размеров.

Контуры опухоли в большинстве случаев четкие, не­ровные, иногда гладкие, волнистые. Контуры желудка в районе опухоли при исследова­нии в прямой проекции обычно ровные. Экзофитно растущая опухоль может оттес­нять прилежащую непораженную стенку, вследствие чего контур желудка выбухает. Для опухолей подобного типа характерен «симптом айсберга», который обусловлен тем, что основная масса опухоли скрыта в бариевой массе, а верхняя часть вы­ступает в виде дополнительной тени, проецируясь на га­зовый пузырь.

Дефект наполнения, как правило, четко отграничен от неиз­мененной слизистой оболочки, подходящие к нему складки сли­зистой оболочки обрываются у основания опухоли, и далее следует совершенно бесструк­турный участок. Чем более бугриста поверхность опухоли, тем более выражен атипичный рельеф слизистой оболочки. Для раковых поражений узлового строения характерно наличие выраженного основания, довольно четко можно определить границы их распространения, в зависимости от локализации.

При капустообразной разновидности эк­зофитного рака опухоль имеет бугристую поверхность, дольчатое узловое строение, между опухолевыми узлами может задерживать­ся бариевая взвесь в виде пятен различной формы и величины. Эти изменения не всегда можно отличить от небольших ис­тинных изъязвлений экзофитного рака, которые могут возникать на одном из этапов его роста.

Грибовидная и полипообразнаяразновидности рака рентгенологически не отличаются друг от друга. При полипообразном раке опухоль может иметь узкую ножку или широкое основание, при грибовидном раке она также имеет ножку. Почти всегда ножка перекрывается массой опухоли и при рентгенологическом исследовании не видна. Для грибовидной и полиповидной разновидностей ра­ка характерен центральный или краевой дефект наполнения, чаще округлой формы, нередко с ровными и четкими контурами, с бес­структурной поверхностью, который нельзя отличить от доброка­чественного полипа. Складки слизистой оболочки обрываются у края дефекта наполнения. По мере роста опухоль при грибовид­ном или полипообразном раке также может изъязвляться. Полипоидный рак может иметь гладкую, мелкобородавчутую или ворсинчатую поверхность.

Перистальтическая функция желудка при экзофитном раке обычно не нарушена. На уровне опухоли, как пра­вило, видны перистальтические волны по малой и по боль­шой кривизне. Во время глубокой перистальтики обе кривизны желудка сходятся у краев опухоли, вслед­ствие чего ее контуры становятся краеобразующими. В тех случаях, когда опухоль не инфильтрирует глу­бокие мышечные слои, во время глубокой перистальтики можно видеть смещение опухоли перистальтической вол­ной по направлению к привратнику. Задержка эвакуации при фунгозном раке возникает сравнительно редко.

По мере роста экзофитной опухоли и присоединения инфильтративного роста стирается разница между ее разно­видностями. При небольших отграниченно растущих опухолях перистальтика может быть сохранена, по мере распространения процесса и перехода его в стадию развитого рака выявля­ется аперистальтическая зона.

Чашеподобный (блюдцеобразный) рак представляет собой опухоль, растущую в просвет желудка, с кратерообразным изъязвлением и валикообразно воз­вышающимися краями. Опухоль макроскопически, пальпаторно и гистологически четко отграничена от окружающей стенки желудка. Основными мор­фологическими элементами чашеподобного рака, которые обусловливают его рентгенологическую картину, явля­ются язвенный кратер и опухолевый вал.

Язвенный кратерзанимает большую часть опухоли, почти в половине случаев его диаметр превышает 4 см, а нередко достигает 7 - 10 см. Ширина опухолевого валасоставляет около 20 мм. Дно раковой язвы обыч­но неравномерно бугристое, местами в его области име­ются вторичные углубления неправильной и щелевидной формы. Иногда из дна раковой язвы растет вторичный опухолевый узел, который на рентгенограмме выглядит как крупный дефект наполнения внутри ниши. Глубина язвенного кратера различна, выступание опухолевого вала над дном кратера в большинстве слу­чаев не превышает 1,5 см. Опухолевый вал, окружающий язвенный кратер, имеет неравномерно бугристую поверх­ность и неодинаковую ширину и высоту.

При расположении опухоли на передней или задней стенках определяется характерная картина - в центре прозрачного валикообразного дефекта, окруженного тонкой полоской бариевой взвеси (симптом "обруча") определяется стойкое депо бария. При краевом расположении опухоль создает следующую картину - плоская ниша как бы висит в воздухе, будучи отделена со всех сторон от тени желудка светлым полукруглым дефектом. Вал опухолина ранних стадиях имеет гладкую или слегка волнистую поверхность, края дефекта, образуемого опухолью ровные, складки слизистой круто обрываются у подножья вала.

Рентгеновское изображение вала так же, как и дна раковой язвы, зависит от степени заполнения желудка и силы компрессии. При небольшом количестве контрастной массы и умеренной компрессии опухолевый вал и дно кратера почти не дифференцируются, представляя сплошную бугристую поверхность опухо­ли. При умеренном заполнении и большей силе компрессии опухолевый вал лучше дифференцируется от остальной поверхности опухоли, так как избыток контрастной массы выдавли­вается из-под него, но в достаточном количестве за­держивается в кратере.

При больших размерах экзофитной опухоли просвет желудка может быть веретенообразно расширен. Данный тип опухоли на ранних стадиях необходимо дифференцировать с доброкачественной каллезной язвой. Контуры ниши при раке извилистые, неровные, часто нечеткие, длинная ось ее лежит параллельно длиннику желудка. При краевом расположении опухоли ниша плоская имеет характерный полукруглый вал и дно ее не выступает за пределы контура тени желудка.

Эндофитный рак желудка

Инфильтративно растущий (эндофитный) рак, в связи с особенностями роста по протяженности стенки желудка, как правило, выявляют в развитой стадии. По гистологиче­скому строению, в большинстве случаев, это скирр. Опухоли этого типа характеризуются своеобразием роста - они мало врастают в просвет желудка и инфильтруют стенку желудка вдоль и на глубину. В соответствии с этим, основными рентгенологическими симптомами данной формы рака являются деформация желудка, аперистальтическая зона, симптом разгибания угла малой кривизны, выпрямленность тела желудка.

Особое значение в рентгенодиа­гностике эндофитного рака имеет изучение рельефа слизистой оболочки. На определенном этапе раз­вития инфильтративный рак растет в подслизистом слое, при этом складки слизистой оболочки выглядят неизменен­ными на рентгенограмме, и единственным признаком инфильтрации является отсут­ствие изменчивости складокв процессе исследования. На ограниченном участке желудка могут выявляться 2 - 3 неравномерно утолщенные складки. В других случаях по внутренней поверхности желудка могут определяться участки, лишенные складчатости. Границы атипичного рельефа с нормальной слизистой оболочкой соседних участков обычно четко не очерчены. Иногда у краев опухоли можно обнаружить обрыв нескольких складок, облегчающий определение ее размеров. У боль­шинства больных инфильтративным раком изучение слизистой оболочки невозможно из-за значительно утолщенных ригидных стенок желудка. При подозрении на эндофитный рак необходимо в процессе исследования с тугим наполнением вывести подозрительный участок на контур, при этом может быть выявлено выпрямление контура желудка, неровность или втянутость контура. Среди эндофитных форм рака желудка выделяют инфильтративно-язвенный и диффузный рак.

Инфильтративно-язвенный рак- опухоль инфильтративного типа с изъязвлением. Границы опухо­ли определить трудно, так как раковые клетки и комплексы рас­пространяются по межтканевым промежуткам, лимфати­ческим щелям и сосудам далеко за пределы макроскопи­чески и пальпаторно определяемой опухоли. Распростра­нение идет преимущественно в сторону кардии по направ­лению лимфотока. Раковая опухоль постепенно без чет­ких границ переходит в соседнюю стенку. Инфильтративно-язвенный рак может располагаться в любом отделе, опухоль чаще располагается на малой кривизне. Про­тяженность поражения, как правило, большая – более 5 - 7 см.

Диагностика инфильтративно-язвенного рака представляет определенные труд­ности из-за вариабельности рентгенологической кар­тины. Дефект наполнения при этой форме рака часто отсутствует, а в тех случаях, когда он имеется, выражен неотчетливо, нечетко контурирован, в зависимости от степени заполнения и компрессии, при этом его форма и размеры меняются.

При изъявлении инфильтративного рака возникает плоская ниша, поперечник которой значительно превышает глубину, с неровными краями. Изъязвление располагается ближе к дистальному краю опухоли параллельно длинной оси органа, имеет неправильную форму и неровные, бухтообразные очертания. При расположении по контуру малой кривизны ниша имеет форму полумесяца или вытянутого в длину мениска. Размеры и форма изъязвления при инфильтративно-язвенном раке значительно варьируют. В одних случаях оно носит характер поверхностной эрозии неправильной формы без четких границ, в других имеет вид глубокой пептической язвы. Слизистая оболочка над опухолью местами полно­стью разрушена, местами сохранена и резко истончена.

Размеры и форма изъязвления при инфильтративно-язвенном раке могут иметь определенные характерные особенности. Достаточно часто наблюдается правильно округлая или конусовидная форма язвенной ниши, свой­ственная доброкачественной язве. Рельеф внутренней поверхности желудка также может варьировать. В области дна раковой язвы и в ее непосредственной окружности, как правило, носит неравномерно бугристый характер. Там, где опухоль распространяется внутри слизистой и в подслизистой, рельеф складок либо сглаживается, либо, на­оборот, становится подчеркнутым, грубым.

При ограниченной ин­фильтрации стенки может выявляться плоский дефект наполненияс относительно ровными, гладкими контурами. Иногда контур зоны поражения в отличие от очертаний здоровой стенки имеет вид не­больших плоских дуг, слегка вогнутых в сторону просвета желудка (симптом плоской вогнутой дуги). Эластичность инфильтрированной стенки нарушена полностью, перистальтика отсутствует. На границе с непораженным участком образуется уступ в виде ступеньки. Более точно границы раковой инфильтрации могут быть установлены с учетом затухания (обрыва) перистальтических волн («немая», или аперистальтическая зона). Контуры желудка при эндофитном раке, как правило, ровные и четкие. Аперистальтическая зонапри этой форме рака обычно достаточно четко выражена, что имеет основное значение в определении макроскопической гра­ницы инфильтрации, а также в дифференциальной диагно­стике.

Наиболее характерными симптомами инфильтративно-язвенного ра­ка желудка, являются характерная деформация желуд­каи ригидность пораженной области. Наиболее частыми деформациями желудка при инфильтративно-язвенном ра­ке яв­ляются укоро­чение малой кривизны и разогнутость ее угла. Часто встречается также деформация антрального отдела, особенно его общее сужение. Конту­ры опухоли, как правило, нечеткие, поэтому точ­но определить границы ее распространения в большин­стве случаев трудно. Протяженность опухоли в этом случае оценивают на основании протяженно­сти изменения контуров и ригидности стенки.

Опухоли инфильтративно-язвенного типа, как правило, имеют не­правильную форму. Достаточно часто процесс, начинаясь на малой кривизне, распространяется затем по передней и задней стенкам, смыкается на большой кривизне, вслед­ствие чего поражение приобретает циркулярный харак­тер, а пораженный отдел, деформируясь, превращается в узкую ригидную трубку. При эндофитной опухоли, циркулярно поражающей среднюю или нижнюю треть тела желудка, выявляется стойкое сужение просве­та, придающее желудку вид песочных часов или гантели.

В более поздних стадиях происходит уменьшение размеров желудка, которое рент­генологически проявляется симптомами микрогастрии и обнаже­ния двенадцатиперстной кишки. Сморщенный и уменьшенный в размерах желудок смещается вверх и недоступен для пальпации. Инфильтрированная опухолью стенка желудка утолщается, приобретает почти хрящевую плотность, что позволяет пальпировать ее под экраном.

Диффузный рак (скирр). Для этой формы ра­ка характерен инфильтративный, интрамуральный рост. Стенка желудка равномерно утолщена на большом протяжении, нередко в процесс вовлекается весь желу­док. Как правило, происходит резкое сморщивание по­раженного органа, причем уменьшается не только про­свет желудка, но и наружные его размеры. Сморщивание желудкаявляется одной из наиболее характерных особенностей диффузного рака, поэтому скирр еще называют пластическим линитом(linitis plastica). Стенка желудка в поражен­ном отделе утолщается до 1,5 - 2 см и приобретает плот­но-эластическую, иногда хрящеподобную консистенцию.

Слизистая оболочка над опухолью может быть сохране­на на значительном протяжении. Иногда даже наблю­дается тенденция к сохранению основных элементов архитектоники рельефа складок. Опухоли скиррозного типа чаще локализуются в антральном отделе, но могут распространяться на весь желудок, вплоть до кардии.

Скиррозные раки, как правило, сопровождаются резко выраженной и очень своеобразной деформацией желуд­ка, а именно довольно равномерным сужением пора­женной области, при этом сужение просвета желудка раке не всегда является результатом циркулярной инфильтра­ции всех стенок пораженного сегмента.

Диффузный рак часто сопро­вождается высоким положением желудка, который может быть расположен в подреберье. Причина высокого положения желудка заключается главным образом в утрате элас­тичностии способности желудка растягиваться в длину и ширину. В результате этого желудок суживается, продольная ось его выпрямляется, угол же­лудка развертывается, малая кривизна укорачивается, привратник и кардия сближаются.

Контуры желудка в районе раковой опухоли, как пра­вило, неровные, волнистые или мелкозубчатые. Иногда встречается полицикличность контура, иногда контур же­лудка в районе раковой опухоли ровный и гладкий. Вследствие сморщивания опухоли контур желудка в об­ласти поражения обычно втянут.

Рентгенологически часто наблюдается наличие резкой границы между поражен­ными и непораженными сегментами. Это объясняется разницей между ригидной стенкой пораженного сегмен­та желудка, потерявшего эластичность, и непораженны­ми сегментами, сохранившими эластичность и способ­ность растягиваться при тугом заполнении. Эвакуация при опухолях скиррозного типа нарушена. Примерно в половине случаев она затруднена, в осталь­ных случаях преобладает ускоренный темп опорожне­ния.

В целом, при эндофитном раке отмечает­ся наибольшее количество ошибок, как при рентгенологическом, так и при эндоскопическом исследовании. В то же время, при инфильтративном раке желудка прогноз наименее благоприятный и в большой степени зависит от ранней диагностики.

Для смешанных форм рака желудка характерно наличие рентгенологических признаков, свойственных экзофитной и эндофитной опухолям одновременно. Выраженность тех или других симпто­мов обусловлена конкретными особенностями данного поражения. Ряд авторов выделяет также первично язвенный рак. Эта разновидность рака имеет вид язвы с подрытыми краями. В отличие от чашеподобных опухолей при первично язвенном раке опухолевый вал, окружающий язву, выражен слабее и всюду покрыт слизистой оболочкой. Границы опухоли макроскопически и пальпаторно четко отграничены от окружающей непораженной стенки, что отличает данную форму от инфильтративно-язвенного рака.

Рак верхнего (проксимального) отдела желудка

Рак верхнего отдела желудка включает опухоли собственно кардиальной части желудка, свода и субкардиального отдела. К проксимальному раку также относят опухоли передней и задней стенки верхнего отдела желудка. В подавляющем боль­шинстве случаев рак верхнего отдела желудка вначале локализуется не в кардиальной части, а в субкардиальном отделе на его задней стенке. Через определенное время опухоль, распространяется преимуществен­но вверх и достигает большого размера, доходит до уровня кардиального отверстия и, в конечном счете, прорастает кардию. Возникновение клиниче­ского симптома дисфагии обычно возникает уже в тот период, когда опу­холь занимает обширные участки верхнего отдела желудка.

Для рака верхнего отдела желудка характерно длительное бессимптомное течение. Могут наблюдаться невыраженные "малые" признаки: немотивированная общая слабость, снижение трудоспособности, утомляемость, ухудшение аппетита, желудочный дискомфорт, бес­причинное похудание, депрессия, которые достаточно долго не привлекают особого внимания больных. У части больных наблюдаются тошнота и рвота, отрыжка, потеря массы тела и невыраженные боли в подложечной области. Рак верх­него отдела желудка обычно диагностируют в клинике только при рентгенологическом исследовании, причем большинство больных оказываются неоперабельными. Рак верхнего отдела примерно в 3 раза чаще развивается у мужчин, чем у женщин, чаще в возрасте 50 – 60 лет.

Характерными рентгенологическими симптомами рака верх­него отдела желудка являются дополнительная тень на фоне же­лудочного пузыря, его деформация, симптомы обтекания и обмазывания, увеличение расстояния между левым контуром позво­ночника и медиальной стенкой желудка, задержка бариевой взвеси в нижнем отделе пищевода, подрытость контуров. Выраженность рентгенологических симптомов в первую очередь за­висит от анатомической формы опухоли и стадии ее роста, от про­тяженности и локализации процесса. В каждом конкретном случае могут наблюдаться различ­ные сочетания рентгенологических симптомов, при этом решающее диагностическое значение имеет их постоянство, повторяемость и отсутствие изменений в процессе исследо­вания.

Основным симптомом экзофитного рака данной локализации является наличие дополнительной тени на фоне желудочного пу­зыря, которая чаще всего располагается в его верхнемедиальном отделе. Дефект наполнения выявляется при обследовании больных в горизонтальном положении и в положении Тренделенбурга на спине с поворотом в косые и бо­ковые положения, при этом он бывает меньшего размера и не соответствует истинной величине опухоли. При обследовании больного в прямой проекции тень опухоли наиболее часто проекционно совпадает с областью кардии, поэтому наиболее полное представление об истинной локализации опухоли и приблизительных размерах позволяет по­лучить исследование в левой боковой проекции.

При плоских раковых опухолях верхнего отдела, незначительно возвы­шающихся над неизмененной слизистой оболочкой, симптом до­полнительной тени может четко не выявляться. В этих случаях основное значение приобретают другие симптомы, в част­ности симптом обтекания опухоли барием. При эндофитном раке верхнего отдела желудка возникает симптом уменьшения и деформации желудочного пузыря, при больших опухолях возможен симптом полного отсутствия желудочного пузыря.

При локализации опухоли на медиальной и верхней стенке свода желудка может определяться увеличение расстояния от медиальной стенки желудка до края позвоночника более 2 см и увеличение расстояния от верхнего контура диафрагмы до внутреннего контура свода более 1 см (утолщение свода желудка). При прорастании опухоли в край кардиального отверстия вначале наблюдается симптом задержки бариевой взвеси, при дальнейшем росте опухоли возникает стойкое сужение прекардиального отрезка пищевода. Возникающее при этом супрастенотическое расширение пищевода не достигает значительной величины. При большой величине опухоли могут наблюдаться симптом удлинения абдоминального отдела пищевода и симптом дельты, отражающие картину опухолевого канала и измененного в нем рельефа. Может наблюдаться также симптом “шприца”, характеризующийся не стеканием по малой кривизне поступающего из пищевода бария, а выброс его из кардиального отверстия узкой напряженной струёй. Одним из характерных симптомов также является “клапанное вздутие” желудочного пузыря, когда воздух проходит в желудок, а обратно не выходит, что сопровождается быстрым раздуванием всего желудка.

При раке эзофагокардиального от­дела часто наблюдается спазм пищевода, значительно усложняющий диагно­стику, при этом отсутствует характерный для раковой инфиль­трации симптом подрытости контуров. В тех случаях, когда рак верхнего отдела желудка переходит на пищевод, почти всегда удается выявить чередова­ние симптома подрытости с плавным контуром пищевода за счет присоединяющегося спазма. Эти изменения кон­туров могут повторяться неоднократно в процессе исследования у одного больного, причем неодновременно на правой и левой или передней и задней стенках пищевода.

Существенное значение для определения инфильтрации стенки пищевода имеет ее ригидность, которая у некоторых больных об­наруживается на протяжении 1,5 - 2 см и может являться единственным признаком рака, позволяющим правильно оценить обнару­женные изменения. Инфильтрация сте­нок пищевода при раке верхнего отдела может вызывать сужение абдоминального отдела пищевода. Рак верхнего отдела желудка часто сочетается с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.