Данные лабораторных исследований

История болезни

Тищенко Павел Сергеевич

Клинический диагноз: Первичный инфекционный

эндокардит

Куратор:

Студентка медико-профилактического

факультета
4 курса, 3406 группы

Скребец Светлана Васильевна
Преподаватель: ассистент

                                        Солдатенко Ольга Владимировна

Минск 2018

Паспортная часть

1. ФИО: Тищенко Павел Сергеевич

2. Возраст: 44 года

3. Профессия: слесарь

4. Дата поступления: 20.02.2018

5. Диагноз направившего учреждения: ОРВИ.

6. Диагноз при поступлении: Лихорадка неясной этиологии.

7. Клинический диагноз: Первичный инфекционный эндокардит.

Данные расспроса больного

При поступлении пациент предъявлял жалобы на повышение температуры тела до 38,0-39,0 градусов, снижение массы тела на 6 кг за месяц, слабость, потливость, снижение аппетита. На момент курации жалоб не предъявляет.

Эпидемиологический анамнез

Контакт с лихорадящими и инфекционными больными за последний месяц отрицает. Контакт с лицами, имеющими кишечные расстройства, в течение недели до болезни отрицает. Со слов пациента, заболеваний со схожей симптоматикой у родных, соседей, коллег замечено не было. Питается 3 раза в день доброкачественной пищей, пьет кипяченую воду. Гемотрансфузий и других парентеральных вмешательств за год до поступления не было. Прием наркотических средств отрицает. Профилактических прививок не получал.

История настоящего заболевания

Пациент считает себя больным с 10.01.2018 г. В этот день было повышение температуры тела до 39,0 градусов, слабость, кашель. Был сделан рентген грудной клетки. Назначили антибиотики. Больничный лист с 10.01-11.01. Затем состояние улучшилось. 23.01 - повышение температуры тела до 39,0 градусов, насморк. Был осмотрен инфекционистом. Пил антибиотики (какие не помнит). Больничный лист на 5 дней. Через 3-4 дня вновь повышение температуры тела. С 12.02 по 15.02 лихорадки не было. Ходил на работу, затем 15.02 к вечеру поднялась температура тела до 38,0 градусов. С 16.02 на больничном листе, осмотрен урологом. 20.02 вызвал скорую медицинскую помощь и был доставлен в инфекционную больницу.

История жизни

Пациент живет с братом и сестрой в трехкомнатной благоустроенной квартире. Материально-бытовые условия хорошие. Работает слесарем в ОАО МЭТЗ им. Козлова. Со слов пациента, профессиональные вредности присутствуют, такие как наличие в воздухе рабочей зоны вредных веществ и вредные компоненты в составе применяемых материалов. Пациент соблюдает правила личной гигиены (мытье рук перед едой, ежедневный душ, гигиена полости рта дважды в сутки). Вредные привычки только курение. Холост. Перенёс бронхит. Аллергологический и гемотрансфузионный анамнез не отягощен.

Данные объективного исследования

Общий осмотр.

На момент осмотра общее состояние средней тяжести, сознание ясное, адекватное, ориентирован во времени и пространстве. Положение больного в постели активное. Правильное телосложение. Температура тела 37,0°С, вес 74 кг. Нормальный статус питания.Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Кожные покровы бледно-розовой окраски, чистые, без высыпаний, эластичность кожи нормальная, оволосение по мужскому типу. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета, влажные, без видимых патологических изменений. Поднижнечелюстные, затылочные, шейные, подключичные, подмышечные лимфоузлы не пальпируются. Мышечная и опорно-двигательная система без патологий.

Органы дыхания.

Форма грудной клетки нормостеническая, деформаций грудной клетки и позвоночника нет. Обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. Частота дыхания 18 дыхательных движений в минуту, ритм дыхания правильный, дистантных хрипов нет, дыхание преимущественно абдоминальное. Болевые точки отсутствуют, при сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких ясный легочной звук, над симметричными участками легких голосовое дрожание проводится равномерно, пальпаторно шум терния плевры и подкожная эмфизема отсутствуют. Резистентность грудной клетки не увеличена. При топографической перкуссии границы легких: Верхняя граница легких - высота стояния верхушек обоих лёгких спереди на 2 см выше ключиц, сзади – на уровне VII шейного позвонка. Нижняя граница:

Подвижность нижнего края лёгких по l.axillarismedia: справа – 4 см, слева – 6 см, поля Кренига справа – 4,5 см, слева – 5 см. При аускультации легких выслушивается везикулярное дыхание над всеми отделами легких, побочных дыхательных шумов, шума трения плевры не выявлено, бронхофония отсутствует.

Сердечно-сосудистая система.

Пульс 76 ударов в минуту, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, одинаков на обеих руках. Артериальное давление – 120/80 мм. рт. ст. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости в пределах нормы. При аускультации тоны сердца приглушены и имеется грубый систолический шум. Патологическая пульсация периферических сосудов отсутствует.

Органы пищеварения.

Слизистые оболочки полости рта влажные, бледно-розового цвета, язык влажный, не обложен, без патологических изменений.Зев не гиперемирован, миндалины не изменены. Живот мягкий, доступен для глубокой пальпации во всех отделах, безболезненный. Печень не увеличена. Желчный пузырь не определяется. Селезенка не пальпируется. Перистальтика кишечника обычна. Перитонеальные симптомы отсутствуют. Стул ежедневный, цвет обычный без патологических примесей

Органы мочевыделения.

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез достаточен. Почки не пальпируются, болезненность в проекции почек отсутствует, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система.

Щитовидная железа не пальпируется. Эндокринной патологии не выявлено.

Нервная система.

Сознание ясное, четкое. Жалоб нет, пациент ориентируется во времени и пространстве, сон спокойный, 8 часов в сутки. Патологические рефлексы не выявлены. Патологии со стороны анализаторов не выявлено. Состояние психики и настроение спокойное.Менингиальные симптомы отрицательные.

Кроветворная система.

При осмотре кожи и видимых слизистых оболочек геморрагическая сыпь, телеангиоэктазии, гиперплазии десен не выявлено. Болезненность при постукивании по грудине и трубчатым костям отсутствует.

Данные лабораторных исследований

Общий анализ крови от 21февраля 2018 года:

Общий анализ крови от 1 марта 2018 года:

Общий анализ крови от 19 марта 2018 года:

Общий анализ мочи от 21 февраля 2018 года:

Анализ мочи по Нечипоренко от 26 февраля 2018 года:

Анализ мочи от 1 марта 2018 года:

Биохимический анализ крови от 21февраля 2018 года:

Узи органов брюшной полости от 22 февраля 2018 года