Данные лабораторных и инструментальных исследований

Министерство здравоохранения и социального развития РДДагестанский государственный медицинский университет

                         Кафедра общей хирургии

Зав.кафедрой :

Преподаватель :

История болезни

Больной Магомедовой МахпериСаидовны

Клинический диагноз :ЖКБ, хронический калькулезный холецистит с       обострением.

Куратор :студентка 3 курса

14 грлеч/фак.

              Оздоева МаремРамзановна

Махачкала 2018

                                          Паспортная часть

Ф.И.О. :Магомедова МахпериСаидовна

Возраст :43

Место жительства: г.Дагестанские Огни, ул.М.Гаджиева д.60

Место работы/профессия : Социальный педагог

Дата поступления в стационар :27.02.18 г (12:30 ч)

Номер страхового полиса :0548420896000410

Номер палаты : 408

Диагноз направившего учреждения:ЖКБ.Хронический калькулезный холецистит.

Жалобы

На боли тупого характера, локализованные в правом подреберье, возникающие после приема любой пищи, тяжесть в правом подреберье, чувство горечи во рту, тошноту, общую слабость.

Anamnesismorbi

Больной себя считает около 4-х лет, с тех пор, как появились боли в правом подреберье после приема жирной пищи. Болевой синдром купировался спазмолитиками. В последнее время приступы боли участились, усилились. При УЗИ обследовании обнаружили конкременты и полипы в желчном пузыре. Обратилась в ГКБ №1 и госпитализирована на оперативное лечение.

Anamnesisvitae

Родилась в 1975 году, росла и развивалась нормально. Работала социальным педагогом.

Материально-бытовые условия : удовлетворительные;

Семейное положение : замужем;

Наследственность : не отягощена;

Вредные привычки : не курит, алкоголь и наркотические вещества не употребляет;

Эпидемиологический анамнез отягощен такими перенесенными заболеваниями ,как туберкулез и вирусный гепатит.

Аллергологический анамнез : аллергические реакции и заболевания отрицает, повышенной чувствительности к лекарственным препаратам не имеет;

Страховой анамнез : инвалид 3 группы;

Операций, переливаний крови не было.

Statuspraesens

Общее состояние удовлетворительное.

Сознание ясное. Положение в постели активное. Гиперстеник.

Рост : 167                  Вес : 76 кг        ИМТ : 27 (предожирение)

Кожные покровы и видимые слизистые розовой окраски.

Пастозности, периферических отеков нет.

Подкожная жировая клетчатка распределена равномерно.

Периферические лимфоузлы не изменены, щитовидная железа не пальпируется.

Костно-мышечная система без видимых деформации.

Суставы не деформированы, движения в полном объеме.

Температура тела 36,8 градусов по Цельсию.

                                             Органы дыхания

Осмотр.Дыхание через нос свободное. Голос не изменен, соответствует полу и возрасту. Грудная клетка правильной формы, симметричная с обеих сторон, гиперстенического типа. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковые с обеих сторон, межреберные промежутки расширены. Тип дыхания грудной ,дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД-18 в минуту. Соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха не нарушено. Дыхание совершается бесшумно, без участия дополнительной мускулатуры.

Пальпация.При пальпация грудная клетка безболезненная, упругая. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки.

Перкуссия.Сравнительная перкуссия : над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется ясный легочный звук. Границы легких : справа-верхняя на 2-3 см выше ключицы, нижние- по окологрудинной – 6 ребро, по среднеключичной – 7 ребро, по передней подмышечной – 8 ребро, по средней подмышечной – 9 ребро, по задней подмышечной – 10 ребро, по лопаточной – 11 ребро, по околопозвоночной – уровень прикрепления 12 ребра к позвонку. Слева – верхняя на 3 см выше ключицы, нижние – соотвествуют правым. Ширина полей Кренига справа – 5 см, слева – 6 см.

Аускультация.Над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы отсутствуют. Бронхофония отрицательна с обеих сторон.

Органы кровообращения

Осмотр.Видимых атипичных пульсаций в области сердца не обнаруживается. Набухание шейных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют.

Пальпация. При пальпации лучевых артерий пульс удовлетворительного наполнения, одинаковый на обеих руках, синхронный, равномерный, ритмичный, частотой 74 в минуту, нормального напряжения , сосудистая стенка вне пульсовой волны не прощупывается. Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье по левой среднеключичной линии и совпадает по времени с пульсом на лучевой артерии. Невысокий, умеренной силы, шириной 2 см. Сердечный толчок, феномены систолического и диастолического дрожания в прекардиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсации пальпаторно не определяются.

Перкуссия. Границы сердца : верхняя – на уровне 3 ребра, правая – на 1 см кнаружи от края грудины, левая – на 2 см кнутри от левой среднеключичной линии.

Аускультация. При аускультации число сердечных сокращений соответствует пульсу. Ритм правильный. ЧСС 74 в минуту. Тоны сердца приглушены, не расщеплены, чистые во всех точках выслушивания. Соотношение громкости тонов не изменено : над верхушкой сердца и у основания мечевидного отростка первый тон громче второго, над аортой и легочной артерией второй громче первого.

Артериальное давление на момент осмотра 120/80 мм.рт.ст.

Органы пищеварения

Осмотр.Язык суховат, обложен белым налетом. Губы не изменены. Зубы устойчивы к расшатыванию, кариозно измененных и разрушенных зубов нет. Десны крепкие, без наложений, не кровоточат, плотно прилегают к шейкам зубов. Миндалины не выступают из-за небных дужек, однородные, с чистой поверхностью, лакуны неглубокие, без отделяемого. Акт глотания не нарушен.При осмотре живот обычных размеров, правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания и расширение подкожных вен живота не определяется.

Пальпация.При поверхностной пальпации живот умеренно напряжен, болезненный в правом подреберье, эпигастрии, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не расширено. Симптомы Менделя и Щеткина-Блюмберга отрицательные. Кожных зон гиперестезии не обнаружено.При глубокой скользящей пальпации по методу Образцова в левой подвздошной области на протяжении 15 см пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром с большой палец руки; она безболезненна, легко смещается, не урчит, вяло и редко перистальтирует. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в форме гладкого, мягкоэластического, несколько расширенного книзу цилиндра диаметром в два пальца; она безболезненна, умеренно подвижна, урчит при надавливании. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются соответственно в правом и левом фланках живота. В виде подвижных, умеренно плотных, безболезненных цилиндров диаметром около 2 см. Поперечная ободочная кишка определяется в пупочной области в виде поперечно лежащего, дугообразно изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра диаметром около 2,5 см; она безболезненна, легко смещается вниз и вверх. На 2-4 см выше пупка прощупывается большая кривизна желудка в виде гладкого, мягкого, малоподвижного, безболезненного валика, идущего поперечно по позвоночнику в обе стороны от него. На 3 см вправо от пупка пальпируется пилорический жом желудка. Тонкая кишка, мезентериальные лимфатические узлы и поджелудочная железа не прощупываются. Пальпация в зоне Шоффара безболезненна.При пальпации печени ее край не выступает за пределы реберной дуги; край острый, ровный, мягкой консистенции, безболезненный. Дно желчного пузыря пальпируется. Селезенка в положениях на спине и на боку не пальпируется. Симптом Рагозы отрицательный.Дополнительные патологические образования в брюшной полости не пальпируются.

Перкуссия. Перкуссия печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии – 9 см, по передней срединной линии – 8 см, по краю левой реберной дуги – 6 см.Перкуссияселезенки:ширина притупления 5 см, длина притупления 7 см. Признаки скопления свободной жидкости методами перкуссии и зыбления не определяются.

Аускультация.При аускультации живота выявляются шумы перистальтики кишечника в виде периодического урчания и переливания жидкости. Шум трениябрюшины, а также систолический шум над аортой и мезентериальными артериями отсутствуют.

Мочеполовые органы

Осмотр.При осмотре поясничной области видимых патологий в виде припухлости, болезненности, покраснения не выявлено. Наличие выбуханий в надлобковой области не обнаружено.

Перкуссия. Симптом болезненности при пальпации области почек отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не выявляется. Симптом поколачивания в области XII ребра отрицательный с двух сторон.

Пальпация.Почки в положении лежа на спине не пальпируются. Пальпация мочеточниковых точек (верхних и нижних) с обеих сторон безболезненна. Мочевой пузырь не пальпируется.

Аускультация.При аускультации шумы над почечными артериями отсутствуют.

Нервная система

Реакция зрачков на свет и чувствительность кожи в норме. Боль при давлении по ходу периферических нервов отсутствует. Физиологические рефлексы оживленные, патологические не наблюдаются. Походка нормальная. Речь не нарушена.

Statuslocalis

При осмотре вздутий,выпячиваний ,новообразований ,изменение цвета кожных покровов и сосудистого рисунка не выявлено.Форма и величина живота не изменены. Передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания. Пупок втянут. При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в правом подреберье в точке проекции желчного пузыря и в области пупка, мыщцы живота при пальпации слегка напряжены, грыжи не пальпируются, расхождения прямых мышц нет . Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. При перкуссии определяется тимпанический звук.Наличие свободной жидкости в брюшной полости не выявляется. При аускультации выслушивание перистальтических шумов в норме. Желчный пузырь не пальпируется, точка пальпации желчного пузыря умеренно болезненна. Симптомы Кера и Грекова-Ортнераслабоположительны. Симптом Курвуазье и френикус-симптом отрицательны. При пальпации печень не увеличена.

Предварительный диагноз

На основании жалоб больной -на боли тупого характера, локализованные в правом подреберье, возникающие после приема любой пищи, тяжесть в правом подреберье, чувство горечи во рту, тошноту, общую слабость.

На основании анамнеза заболевания-больной себя считает около 4-х лет, с тех пор, как появились боли в правом подреберье после приема жирной пищи. Болевой синдром купировался спазмолитиками. В последнее время приступы боли участились, усилились. При УЗИ обследовании обнаружили конкременты и полипы в желчном пузыре.)

На основании данных объективного обследования и местных изменений -болезненность в правом подреберье , язык суховат, обложен белым налетом, напряженный при пальпации живот, слабоположительные симптомы Кера и Грекова-Ортнера), а также относительно удовлетворительного состояния больной на протяжении заболевания можно поставить предварительный диагноз : «ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит с обострением.»

План дополнительных исследований

1.Общий анализ крови (может быть лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг влево, увеличение СОЭ вследствие воспалительного процесса);

2.Общий анализ мочи (может быть повышение уробилина, желчных пигментов вследствие механической желтухи);

3.Функциональные пробы печени(для определения состояния пигментного обмена, повышения общего и связанного билирубина вследствие механической желтухи);

4.ЭКГ для определения состояния сердца;

5.УЗИ(для определения величины желчного пузыря, состояния стенок, наличия конкрементов в желчном пузыре и желчных протоках).

Данные лабораторных и инструментальных исследований

Общий анализ крови:

Эритроциты 4,5 *10(12)/л

Гемоглобин 131 г/л

Гематокрит  37,9%

ЦП                     0,9

Лейкоциты   4,2 *10(9)/л

Тромбоциты 180*10(9)/л

Лейкоцитарная формула (в%) :

Б Э М Ю Пя СЛ М

1 2 - -  3 56 41 2

СОЭ                    7 мм/ч

Средний объем эритроцитов                    84,6 fl

Среднее содержание Hbв эритроците 29.2 г/л

Средняя концентрация Hdв эритроците 34,6 г/л

Показатель анизоцитоза эритроцитов 10,7 l

Индекс распределения эритроцитов      17,9

Средний объем тромбоцитов                      7,7

Тромбокрит                                                         0.14%

Анализ мочи

Цвет : соломенно-желтый

Реакция : кислая

Удельный вес : 1022

Прозрачность : прозрачная

Белок : 0,066 г/л Эпителий 0-1 в п/зр Лейкоциты 2-3 в п/зр

Биохимические анализы

Сахар крови : 3,0 ммоль/л

Билирубин : 29,0 мкмоль/л

Амилаза : 3 ед.

Креатинин : 69 мкмоль/л

Мочевина : 3,46 ммоль/л

АЛТ : 18,3 ед

АСТ : 26.3 ед

Тимоловая проба : 0

Щелочная фосфотаза : 164 ед

Общий белок : 100 г/л

Протромбиновое время : 12 сек

Фибриноген плазмы : 3,5 г/л

Реакция на ВИЧ-инфекцию отрицательная

ЭКГ :Ритм синусовый. Внутрисердечная проводимость не нарушена