КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ, ФИЗИОЛОГИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СЛУХОВОГО АНАЛИЗАТОРА.

ЛЕКЦИЯ  I

 (методическая разработка)

для студентов  IV курса, специальность - лечебное дело

ТЕМА:

ВВЕДЕНИЕ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЮ (ЕЁ СОДЕРЖАНИЕ, ЗАДАЧИ И МЕСТО СРЕДИ ДРУГИХ ОТРАСЛЕЙ МЕДИЦИНСКИХ ЗНАНИЙ). ИСТОРИЯ И ПУТИ РАЗВИТИЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ В МИРЕ, РОССИИ И НАШЕЙ КЛИНИКЕ.

ЦЕЛЬ: Знать историю развития и современные достижения отечественной оториноларингологии; представлять место этой дисциплины среди других медицинских наук и знать ее содержание.

ВРЕМЯ ЛЕКЦИИ: ____2___ часа.

ЛЕКЦИЯ ПОДГОТОВЛЕНА:

Проф. Гаджимирзаев Г.А.

Асс. Гаджимирзаева Р.Г.

Методическая разработка утверждена на заседании кафедры №___ от «______»

Зав. кафедрой проф. Гаджимирзаев Г.А.

                                          ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Краткий очерк истории развития оториноларингологии, как само­стоятельной дисциплины.

2.  История развития отечественной оториноларингологии и её быстрый рост (расцвет) в середине XX века.

3. Роль оториноларингологии среди других медицинских дисциплин.

Отоларингология - как наука - развилась с открытием  эндо­скопической методики исследования лор-органов.

Развитие отечественной оториноларингологии связано с именем Симановского. Военная отоларингология - В.И.Воячека, физиологии - М.Н.Цитовича.

В настоящее время имеются несколько разделов оториноларин- гологии: детская отоларингология, отоневрология, фониатрия, сурдология.

Пятидесятые и шестидесятые (50-60) годы XX столетия сыгра­ли большую роль в развитии оториноларингологии в Западной Европе и в выделении ее в самостоятельную дисциплину практической медицины. В эти годы в Англии и, несколько позже, в Германии и Фран­ции уже были доцентуры и кафедры по отиатрии, клиники и ушные отделения во всех больших городах.

Осмотр уха производился с помощью рефлектора и ушной ворон­ки - главная заслуга в этом принадлежит Трельчу(1829-1890), который  сконструировал лобный рефлектор. Наконец, трудами, главным образом, (1850-60), предложившего в 1873 году операцию антротомии, положено начало отохирургии.

Несколько позже, но зато быстрыми шагами, стала развиваться риноларингология. В 1855 г. М. Гарсиа, пользуясь нагретым зеркалом с длинной ручкой, увидел у себя голосовые связки и вход в гортань.

Открытие Гарсия получило должную оценку и уже в 1858 г.Тюрк в Вене и особенно Чермак в Праге стали широко применять новый метод исследования, пользуясь первоначаль­но солнечным светом, а несколько позже - лобным рефлектором. Спу­стя 8 лет вышло первое руководство по болезням гортани Тюрка.

             В 1859 г. Чермак предложил заднюю риноскопию, в 1862 г. была произведена первая эндоларингеальная операция - удаление полипа с голосовой связки.

Как это ни странно, позже всего (только в 70-х годах) ста­ли разрабатывать переднюю риноскопию.

Наиболее важным мероприятием по созданию кадров своих врачей было открытие в 1764 году медицинского факультета при Московском университете и в последние годы ХVШ столетия - медико-хирургиче­ской академии в Петербурге.

Открытие этих двух высших медицинских школ оказало большое влияние на развитие медицины и, в частности, лор-специальности в России.

Хотя Московский университет был открыт раньше медико-хирургической академии, клинические отделения в нем были организованы почти одновременно с такими же в Медико-хирургической академии: в 1797 г. - палата для терапевтических больных на 10 коек, а в 1805 г. - хирургическое на 15 кроватей.

При занятии Москвы Наполеоном I эти клиники погибли и были восстановлены лишь в конце двадцатых годов XIX века.

Ни в Медико-хирургической академии, ни на медицинском фа­культете Московского университета самостоятельной кафедры болез­ней уха, горла и носа тогда не было, но студенты знакомились с анатомией и физиологией органа слуха и верхних дыхательных путей на кафедре анатомии и физиологии, с симптоматологией и терапией болезней уха - на кафедре хирургии, а верхних дыхательных путей - на кафедре терапии.

Большая роль в развитии оториноларингологии Медико-хир. академии принадлежит С.П.Боткину. По его инициативе некоторыми врачами Медико-хирургической академии, которые были направлены за границу в научную командировку, кроме изучения терапии, поручалось изуче­ние отиатрии (В.Т.Покровскому, затем А.Ф.Пруссаку) или ларинго­логии (Д.И.Кошлакову).

В 1867 году Кошлаков был назначен адъюнкт-профессором "по ларингологии и болезням почек" (первый профессор по ларинго­логии).

Особенно большой вклад в оториноларингологию внес Н.П.Си­ма новский, который добился (вместе с Пруссаком) обязательного введения в Военно-медицинской Академии с 1893 года преподавания оториноларингологии (объединив верхние дыхательные пути и уха) и возглавил  первую в России кафедру и клинику оториноларинго­логии. Ученики Симоновского: В.И.Воячек, Б.В.Верховский, М.Ф.Цитович, Н.В.Белоголовов, Н.М.Асплеов и др.

             В 1861 году в Медико-хир.академии врач Турино защитил дис- сертацию на тему: "Гортанное зеркало и его применение к распозна­ванию болезней гортани".В этой работе, после кратких сведений по анатомии и физиоло­гии гортани и по истории"гортанного зеркала" автор сообщает о 12 собственных случаях ларингоскопирования больных.

После Октябрьской социалистической революции коренным обра­зом изменилась вся научная и практическая работа по отоларинголо­гии как часть всей Советской медицины.В 1922 году отоларингология была включена как обязательный предмет в программу медицинских вузов. В результате бурного роста специальности резко увеличилось количество отоларингологов. Чис­ленность их до революции составляла 300-400 человек, а в настоя­щее время составляет более 25 тысяч человек.

За время Советской власти развилось несколько отоларинголо­гических школ.

1)  Ленинградская школа выросла на базе клиники проф. Сима- новского в В/мед.академии. Приемник Симановского Воячек создал школу советских отоларингологов. Его ученики Ундриц, Хилов К.Л., Куликовский и др. Воячек является признанным авторитетом в области военной, авиационной отоларингологии. Направление этой школы

  (с 1924 г.) - военная отоларингология.

2)  Другая Ленинградская школа выросла на базе клиники инсти­тута для усовершенствования врачей (ГИДУВ), которая ранее возглав­лялась проф. Окуневым. Его приемником стал Левин Л.Т. Из этой школы вышли профессора Ермолаев В.Г., Рутенбург Ц.М., Карпов Н.М.

3)  Московская школа выросла из ЛОР-клиники, которую ранее возглавлял проф. Штейн и его непосредственные приемники профессо­ра Степанов, Иванов, Свержевский, Б.С.Преображенский, Потапов, Лихачев и др.

4) Украинская школа - возглавляли профессора Волкович, Компанеец, Хадшак, Ставраки, Коломийченко и др.

В настоящее время среди отоларингологов имеются: 6 член- корреспондентов, 4 - лауреатов государственной премии.

В ДАГЕСТАНЕ JIOP-кафедру организовал проф. Чудносоветов В.А. в 1936 г. (ученик Трутнева, проф. Цитовича).  В настоящее время более 130 отоларингологов.

                                        ВЫВОДЫ.

Оториноларингология является фундаментальной медицинской специальностью, изучающей морфологические и функциональные особенности ВДП и уха, а также их патологию и смежных с ними областей. Оториноларингология - как наука - развивалась с открытием  эндо­скопической методики исследования лор-органов.

   ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОПРОВЕРКИ СТУДЕНТОВ.

1. Кто является основоположником эндоскопического осмотра уха ?

2. Кто впервые предложил использование зеркала на ручке для осмотра гортани, и впревые описал эндоскопическую картину гортани?

3. В каком году и кем впервые была провкдкна задняя риноскопия?

4. Становление специальности в XVIII веке, роль Медико-хирургической академии и Московского университета.

5. В каком году отоларингология была включена как обязательный предмет в программу медицинских вузов.

6. Перечислить отоларинголо­гические школы советского периода.

7. В каком году и кто впервые организовал кафедру оториноларингологии в Дагестанском мед.институте.

                          ЛИТЕРАТУРА.

1. Е.С.Козорез. Лор заболевания. Конспекты лекций для медицинских вузов. М.: «Влад-Пресс», 2005.

2. А.И.Извин. Клинические лекции по оториноларингологии. Тюмень: «Академия», 2004.

3. И.Б.Солдатов. Лекции по оториноларингологии. М.: «Медицина», 1990.

Государственное бюджетное образовательное

учреждение высшего профессионального образования

«Дагестанская государственная медицинская академия »

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

ЛЕКЦИЯ II

 (методическая разработка)

для студентов IV курса, специальность - лечебное дело

ТЕМА:

КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ, ФИЗИОЛОГИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СЛУХОВОГО АНАЛИЗАТОРА.

ЦЕЛЬ: Напомнить студентам о клинической анатомии и физиологии слухового анализатора без глубокого знания которых невозможно понять патогенетические механизмы развития болезней уха и различных нарушений слуха. Ознакомить с основными группами методов исследования слуха.

ВРЕМЯ ЛЕКЦИИ: ____2___ часа.

ЛЕКЦИЯ ПОДГОТОВЛЕНА:

Проф. Гаджимирзаев Г.А.

Асс. Гаджимирзаева Р.Г.

Методическая разработка утверждена на заседании кафедры №___ от «______»

Зав. кафедрой проф. Гаджимирзаев Г.А.

                                          ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ:

        1.Строение наружного уха.

        2. Строение среднего уха.

        3. Строение внутреннего уха.

        4. Физиология звукопроведения. Теория Гельмгольца.

        5. Четыре группы методов исследования слуха.

Эта лекция будет посвящена клинической анатомии и фи­зиологии уха, поскольку врачу-оториноларингологу приходится не только производить первичную диагностику заболевания, но и осуществлять хирургическое вмешательство. В этой связи оториноларинголог должен хорошо знать анатомию уха и верхних дыхательных путей.

Анатомически ухо делится на: наружное, систему среднего уха и внутреннее ухо — лабиринт. Улитка, наружное и среднее ухо пред­ставляют собой орган слуха, в состав которого входит не только ре­цепторный аппарат (кортиев орган), но и сложная звукопроводящая система, предназначенная для доставки звуковых колебаний к рецеп­тору. В преддверии и полукружных каналах внутреннего уха распо­ложен рецепторный аппарат вестибулярного анализатора.

Наружное ухо состоит из ушной раковины (auricula) и наружного слухового прохода (meatus acusticus externus). Наружный слуховой проход в свою очередь состоит из 2-х отделов: перепончато-хрящевого и костного. У новорожденных костная часть слухового прохода отсут­ствует, так как барабанная часть височной кости образуется только к 3—4 году жизни. Самое узкое место костного слухового прохода на­зывается перешейком (isthmus). В клиническом плане имеет значение то, что при использовании неподходящего инструмента, можно протолк­нуть инородное тело уха за перешеек и вызвать травму барабанной пе­репонки. В наружном слуховом проходе различают 4 стенки: переднюю, заднюю, верхнюю, нижнюю.

Передняя стенка наружного слухового прохода отграничивает сустав нижней челюсти от наружного уха, причем движения челюсти передаются на перепончато-хрящевую часть прохода, этим объясня­ется болезненность при жевании при воспалительных: процессах в на­ружной части слухового прохода. В ряде случаев наблюдается трав­ма передней стенки наружного слухового прохода (при падении на подбородок) и переломы нижней стенки слухового прохода при трав­мах нижней челюсти.

Верхняя стенка отграничивает наружное ухо от средней че­репной ямки, в связи с чем переломы основания черепа в этой об­ласти могут сопровождаться ликвореей и кровотечением из слухово­го прохода.

Нижняя стенка отграничивает околоушную слюнную железу от наружного уха. При воспалении этой железы может происходить прорыв гноя в наружный слуховой проход, так как именно в ниж­ней и передней стенках наружного слухового прохода находятся санториниевые щели, закрытые фиброзной тканью. У детей младшей возрастной группы гной из парафарингеального абсцесса через санторинивые щели может прорваться в наружный слуховой про­ход. Это важно знать будущим детским хирургам, педиатрам и хирургам-стоматологам.

Задняя стенка наружного уха является передней стенкой со­сцевидного отростка, которая нередко вовлекается в процесс при ма­стоидитах и обострениях хронического отита. В толще этой стенки проходит лицевой нерв.                                

Система среднего уха (aurius media) состоит из барабанной поло­сти (cavum tympani), евстахиевой трубы (tuba auditiva), пещеры (antrum) и связанных с последней воздухоносных клеток сосцевид­ного отростка.Барабанная перепонка (membrana tympani) находится на границе между наружным и средним ухом, служит одной из стенок среднего уха (барабанной полости) (рис. 1). Это тонкая (0,1 мм) непроницае­мая для воздуха и жидкости мембрана, укрепленная в циркулярном желобе волокнисто-хрящевого кольца. Сверху и спереди в костном кольце имеется вырезка, носящая название incisura Rivini. Та часть барабанной перепонки, которая закрывает вырезку, называется шрапнеллевой перепонкой, или расслабленной частью, в то время как ос­тальная часть (натянутая) прикреплена к annylus tympanicus. Бара­банная перепонка состоит из 3-х слоев:

—  наружного — эпидермиса, который является продолжением кожи наружного слухового прохода;

—  внутреннего — слизистой оболочки, выстилающей барабанную полость;

—  собственно фиброзного слоя, находящегося между слизистой оболочкой и эпидермисом и состоящего в свою очередь из 2-х слоев фиброзных волокон — радиарных и циркулярных.

Фиброзный слой беден эластическими волокнами, поэтому бара­банная перепонка при резких колебаниях давления или очень силь­ных звуках может разрываться. После ее перфорации или поврежде­ния обычно образуется рубец за счет регенерации кожи и слизистой оболочки. Однако фиброзный слой не регенерирует. При отоскопи­ческом исследовании цвет барабанной перепонки перламутровый или жемчужно-серый со слабым блеском.

С клинической точки зрения в барабанной перепонке следует раз­личать следующие опознавательные пункты:

—  латеральный (короткий) отросток молоточка в виде беловатого бугорка, расположенного спереди и сверху по границе натяну­той и ненатянутой частей барабанной перепонки;

—  рукоятку молоточка, идущую от латерального его отростка кзади и вниз в виде беловатого тяжа и заканчивающуюся у места воронкообразного втяжения барабанной перепонки — пупка;

—  световой рефлекс (световой конус) — блестящий треугольник, вершина которого находится в центре барабанной перепонки.

Для удобства клинической отоскопии барабанную перепонку мыс­ленно разделяют на 4 сегмента двумя линиями: одна идет через руко­ятку молоточка до нижнего края барабанной перепонки, а вторая — перпендикулярно первой через пупок барабанной перепонки по ходу светового рефлекса. Таким образом, образуются 4 сегмента или кваранта — передневерхний и передненижний, задневерхний и задне­нижний, облегчающие диагностику патологических процессов бара­банной полости.

Барабанная полость (cavitas tympanica) представляет собой неправильной формы щелевидное пространство, расположенное в тол­ще основания пирамиды височной кости объемом 1—2 см³ (0,75 мл). Эта полость помещается между барабанной перепонкой и лабиринт­ной стенкой и делится на 3 этажа: верхний — аттик (epitympanum) — находится выше верхнего полюса барабанной перепонки, средний — (mesotympanum) — соответствует расположению натянутой части ба­рабанной перепонки и нижний — (hypotympanum) — представляет собой небольшое углубление ниже уровня прикрепления барабанной перепонки. Барабанная полость выслана слизистой оболочкой, кото­рая покрывает шесть ее стенок и сзади переходит в слизистую обо­лочку ячеек сосцевидного отростка, а впереди — в слизистую оболоч­ку слуховой трубы.

Наружная (перепончатая) стенка (paries membranosus) барабан­ной полости на большом протяжении образована внутренней поверх­ностью барабанной перепонки, а выше ее — верхней стенкой костной части слухового прохода.

Внутренняя (лабиринтная) стенка (paries labyrinthicus) является в то же время наружной стенкой внутреннего уха. В верхнезаднем отделе этой стенки находится окно преддверия (fenestra vestibuli), закрытое основанием стремени (basis stapedis). Над окном преддве­рия располагается выступ канала лицевого нерва (prominentia canalis), ниже и кпереди от окна преддверия — возвышение округлой формы, называемое мысом (promontorium). Книзу и кзади от мыса находится окно улитки (fenestra cochlea), закрытое вторичной барабанной пере­понкой (membrana tympani secundaria).

Верхняя (покрышечная) стенка (paries tegmentalis) барабанной полости — довольно тонкая костная пластинка, которая спереди пере­ходит в верхнюю стенку слуховой трубы, сзади — в верхнюю стенку антрума. Толщина этой стенки от 1 до 6 мм, она отгораживает сред­нюю черепную ямку от барабанной полости. Довольно часто (особен­но у детей и подростков) в этой стенке имеются дегисценции и при отитах инфекция может проникать в полость черепа и вызывать раз­дражения мозговых оболочек.

Нижняя (яремная) стенка (paries jugularis) барабанной полости граничит с луковицей яремной вены, иногда в этой стенке также на­блюдается дегисценции, что облегчает проникновение инфекции в ве­нозное русло.

Передняя стенка (сонная) (paries caroticus) барабанной полости в ш-рхней половине занята барабанным устьем слуховой трубы, а в нижней части представлена тонкой костной пластинкой, отделенной барабанной полостью от внутренней сонной артерии. Это костная пластинка пронизана костными канальцами и часто имеет также дегисценции.

Задняя стенка (сосцевидная) (paries mastoideus) барабанной по­мети граничит с сосцевидным отростком. В верхнем отделе задней стенки открывается вход в пещеру -aditus ad antrum. Под этим хо­дом помещается пирамидальное возвышение со стременной мышцей (in. stapedius). В толще нижних отделов задней стенки проходит ка­нал лицевого нерва, который в области aditus ad antrum делает вто­рой поворот и опускается книзу. Над каналом лицевого нерва и па­раллельно ему расположен выступ латерального полукружного кана­ла, который образует границу между аттиком и пещерой.

В барабанной полости размещаются 3 слуховые косточки (ossicula auditus), предназначенные для проведения звуковой волны. Слуховые косточки — молоточек (malleus), наковальня (incus) и стремя (stapes) — в анатомическом и функциональном аспекте представляют собой тесно связанную цепь, которая расположена между барабанной перепонкой и окном преддверия. Через окно преддверия слуховые косточки передают звуковые волны на перилимфу — жидкость внутреннего уха. Слуховые косточки укреплены связками и мышцами, среди которых самой мини­атюрной мышцей человеческого тела является стременная, располагаю­щаяся в пирамидальном выступе и прикрепляется к шейке стремени. Стременная мышца иннервируется веточкой лицевого нерва — n. stapedius.

Следует отметить, что барабанная полость у новорожденных мел­кая и полностью заполнена рыхлой желатинозной эмбриональной тканью, обильно пропитанной кровеносными сосудами (миксоидная ткань). Уже с первым вдохом начинается «воздухонаполнение» бара­банной полости, в связи с чем эмбриональная ткань постепенно исче­зает. У доношенного ребенка на 2—3 неделе жизни лизису и всасыва­нию в начале подвергается та часть эмбриональной ткани, которая находится в надбарабанном пространстве. Это связано с близостью устья слуховой трубы, через которую осуществляется «воздухонапол­нение» барабанной полости. Через 6-8 недель резорбции подвергает­ся эмбриональная ткань в средней части барабанной полости. Позже эмбриональная ткань исчезает в надбарабанном пространстве; в боль­шинстве случаев ее можно обнаружить на 3—4 месяце жизни. У недо­ношенных детей эмбриональная ткань сохраняется до 7—8 месяца жизни ребенка, вследствие чего в барабанной полости могут образо­вываться многочисленные складки и перемычки.

Слуховые косточки у детей ничем не отличаются от таковых у вз­рослых, однако важно знать, что стремя и окно преддверия у ново­рожденных проецируется в задневерхнем сегменте на высоте нижне­го края рукоятки молоточка. Следовательно, при парацентезе у детей можно легко поранить эти морфологические образования.

Слуховая или Евстахиева труба, соединяет барабанную полость с носоглоткой, длина ее в среднем 36 мм, она состоит из короткой костной и более длинной перепончато-хрящевой части. Различают три основных типа трубы:

—  прямая с широким, легко проходимым перешейком;

—  с S-образным изгибом в горизонтальной плоскости и винтооб­разным поворотом вокруг своей оси;

—  тип тот же, что и второй, но с наибольшим изгибом.

Барабанное отверстие слуховой трубы открывается в верхней части

передней стенки барабанной полости. Глоточное отверстие слуховой трубы располагается на боковой части глотки на уровне заднего конца нижней носовой раковины и на 1 см сзади от нее. Отверстие лежит в ямке, ограниченной сверху и сзади выступом трубного хряща, позади которо­го находится углубление — розенмюллерова ямка.

Слизистая оболочка слуховой трубы является продолжением слизи­стой оболочки барабанной полости. Она тонкая, гладкая и плотно при­креплена в костном отделе, но более рыхлая — в хрящевом. Эпителий слизистой оболочки трубы многорядный мерцательный и движение рес­ничек направлено от барабанной полости к носовой части глотки.

Сосцевидный отросток (processus mastoideus) — костное образова­ние, в котором размещаются сосцевидные придатки 4-х видов строения:

—  пневматический (чаще всего);

—  диплоэтический — воздухо-насосных клеток мало и отросток выполнен диплоэтической губчатой костью, богатой анастомо- зирующими венами. Нужно отметить, что диплоэтический от­росток, как правило, развивается у детей, больных рахитом и остается на всю последующую жизнь. Даже у стариков он может (наряду с общим снижением иммунореактивности) спо­собствовать развитию молниеносного отогенного менингита (ге­матогенное инфицирование мозговых оболочек);

—  склеротический, обусловленный облитерацией ячеек в связи с длительным воспалительным процессом в среднем ухе. Скле­ротический тип обусловливает коварное латентное течение хро­нического отита. При отсутствии клинических и рентгенологи­ческих признаков гнойно-деструктивного процесса в височной кости возникают внутричерепные осложнения, неожиданные для окружения пациента, а нередко и для врача. Таким обра­зом, только пневматический тип строения сосцевидного отрос­тка может считаться нормальным;

— смешанный — при котором ячеистые участки сочетаются с уча­стками диплоэтической или склерозированной кости.

Пневматический и смешанный типы отростка встречаются пример­но одинаково, диплоэтический — реже. У новорожденных сосцевид­ный отросток отсутствует, имеется лишь небольшой выступ у annulus. Развитию его способствует тяга грудино-ключично-сосковой мышцы, он становится заметным лишь на 2-м году жизни ребенка.

Постоянным в сосцевидном отростке является антрум (пещера) — воздухоносная клетка округлой формы, соединяющаяся с аттиком через aditus ad antrum. Пещера у взрослых располагается на глубине от 4 до 18 мм. При склеротическом и диплоэтическом типах строения пещера лежит глубоко (10—16 мм), а при пневматическом — более поверхностно. Эти анатомические особенности необходимо учитывать при выполнении оперативных вмешательств при воспалительных за­болеваниях среднего уха.

Внутренне ухо (auris interna) расположено в толще пирамиды нисочной кости и состоит из костного лабиринта (labyrinthus osseus) и, расположенного в нем, перепончатого лабиринта (labyrinthus membranaceus) (рис. 2). Лабиринт подразделяется на три отдела: сред­ний — преддверие (vestibulum), кзади от него — система из трех полукружных каналов (canalis semicircularis) и впереди от преддве­рия — улитка (cochlea).

Преддверие находится между барабанной полостью и внутренним слуховым проходом и представлено полостью овальной формы.

Наружная стенка преддверия — это внутренняя стенка барабан­ной полости. На ней расположено окно преддверия (fenestra vestibuli), прикрытое со стороны барабанной полости основанием стремени (basis stapedeus).

Внутренняя стенка — образует дно внутреннего слухового про­хода. На ней различают два углубления — сферическое и эллипти­ческое (recessus sphericus et ellypticus), отделенные друг от друга гребнем преддверия (crista vestibuli).

Костные полукружные каналы — их три: латеральный, передний и задний (canalis semicircularis lateralis, с. anterior et posterior). Каж­дый канал имеет две костные ножки, одна расширенная (ампуляр­ная) костная ножка и простая костная ножка. Простые костные нож­ки переднего и заднего каналов соединены, образуя общую костную ножку. Поэтому три канала открываются в преддверие пятью отвер­стиями, они заполнены перилимфой.

Костная улитка (cochlea) — изогнутый наподобие улитки или бараньего рога канал, который образует 2—2,5—2,3/4 завитка. На­чальная часть канала на медиальной стенке барабанной полости обра­зует выступ — мыс — промонториум (promontorium). Первый виток улитки — основной, второй — средний и последний — верхушечный.

Перепончатый лабиринт состоит из тех же отделов, что и кост­ный, заполнен эндолимфой (endolympha). В нем различают улитко­вый проток, два мешочка преддверия — сферический и эллиптичес­кий и полукружные протоки — передний, задний и латеральный. Улитковый проток представляет собой извитой спиральный канал, ограниченный преддверной мембраной и базилярной пластинкой.

Между этими образованиями и костной стенкой улитки находятся лестница преддверия и барабанная лестница, заполненные перилим­фой и сообщающиеся между собой у верхушки улитки. Кроме того, лестница преддверия соединена с перилимфатическим пространством преддверия, а барабанная лестница посредством перилимфатического протока — с субарахноидальным пространством. Улитковый про­ток сообщается со сферическим мешочком. В области наружной стен­ки улиткового протока расположена сосудистая полоска — stria vascularis, продуцирующая эндолимфу.

В улитковом протоке на базилярной пластинке расположен пери­ферический рецептор слухового анализатора — спиральный орган, состоящий из опорных, чувствительных (волосковых нейроэпители­альных) клеток и покровной мембраны. Среди опорных клеток наи­большее значение имеют столбовые, образующие треугольное про­странство в виде туннеля. Кнутри от него расположен один ряд чув­ствительных клеток, кнаружи — три ряда. Между ними и туннелем имеется щель — паратуннель, или пространство Нюэля. Всего внут­ренних чувствительных клеток 3500, наружных — около 20.000. Волосковые клетки контактируют с нервными волокнами, являющими­ся разветвлениями периферических отростков улиткового узла (спи­рального узла улитки). Спиральный орган омывается жидкостью особого состава — кортилимфой.

В перепончатом лабиринте различают два аппарата:

—  вестибулярный, состоящий из двух мешочков преддверия, сфе­рического и эллиптического (sacullus et utriculus) и трех пере­пончатых полукружных каналов;

—  слуховой, расположенный в улитковом протоке (ductus cochlearis).

Рассмотрим роль всех трех отделов уха в механизме звукопрове- дения. Звукопроводящий аппарат человека — весьма совершенная механическая система, она способна отвечать на минимальные коле­бания воздуха, проводить их к звукопроводящей системе, где осуще­ствляется первичный анализ звуковой волны. Звуковые волны на­правляются к ушной раковине, представляющей собой своеобразный рупор, она собирает и направляет звуковые волны в наружный слу­ховой проход. Наружный слуховой проход служит для проведения звуковых колебаний в среднее ухо и избирательного их усиления на отдельных (резонансных) частотах. Имеющиеся в наружном слухо­вом проходе волосы и сера препятствуют проникновению в ухо ино­родных тел.

Слуховые косточки, находящиеся в барабанной полости, соедине­ны между собой по типу рычага, длинным плечом которого служит вплетенная в барабанную перепонку рукоятка молоточка, а корот­ким— длинная ножка наковальни. Механизм рычажного аппарата направлен на уменьшение размахов колебаний и на усиление соответствующих толчков на окно преддверия, в котором с помощью кольце­вой связки стремени укреплено основание этой слуховой косточки. Усиление колебаний воздушных волн обеспечивается также концент­рированием звука со значительной площади барабанной перепонки на малую площадь основания стремени. Затем от окна преддверия колебательные движения передаются жидкостям лабиринта и его пе­репончатым образованиям. При этом всякому прогибу стремени в окне преддверия соответствует выгиб вторичной барабанной перепонки в ок­не улитки. Нормальное функционирование лабиринтных окон имеет большое значение в передаче звуковых колебаний. Барабанная пере­понка в отношении окна улитки играет роль защитного экрана, т. е. ослабляет звуковое давление на него. При дефекте барабанной пере­понки звуковая волна почти с одинаковой силой доходит до обоих окон, передвижение перилимфы становится минимальным и слух по­нижается.

Звуковые волны, поступающие из среднего уха во внутреннее, вызывают сложные перемещения перепончатых образований и жид­костей улитки, что приводит в деятельное состояние спиральный орган. В его чувствительных клетках происходит трансформация механи­ческой энергии в процесс нервного возбуждения. Возникающие при этом импульсы направляются по безмякотным волокнам в спираль­ный узел улитки, далее по улитковому корешку преддверно-улиткового нерва в мостомозжечковый треугольник и продолговатый мозг, где первый нейрон заканчивается в вентральном и дорсальном улит­ковых ядрах. Далее волокна частью перекрещиваются в мосту, час­тью же идут по своей стороне мозгового ствола и в составе латераль­ной петли доходят до оливы — здесь заканчивается второй нейрон. Волокна третьего нейрона направляются к нижним холмикам крыши среднего мозга и медиальным коленчатым телам. Наконец, волокна последнего, четвертого, нейрона проходят через внутреннюю капсу­лу, лучистый венец и заканчиваются в слуховой области коры, пре­имущественно в поперечных височных извилинах. Следовательно, каждая улитка имеет двустороннюю связь с корой большого мозга. Поэтому при одностороннем поражении височной доли слух может сохраниться как на правое, так и на левое ухо.

Определенное значение в механизме звукопроведения имеют мыш­цы, находящиеся в барабанной полости. Им свойственны аккомода­ционная и защитная функции. При сокращении мышцы, напрягаю­щей барабанную перепонку, последняя втягивается внутрь и через цепь слуховых косточек вдавливает стремя в окно преддверия, что повышает внутрилабиринтное давление и препятствует проникнове­нию во внутреннее ухо низких и слабых звуков. При сокращении стременной мышцы стремя высвобождается из окна преддверия, что понижает внутрилабиринтное давление и препятствует передаче слиш­ком высоких звуков, но облегчает восприятие низких и слабых. Если в ухо поступают лишь слабые звуки, то их восприятию благоприятствует расслабление мышцы, напрягающей барабанную перепонку, при одновременном сокращении стременной мышцы. При воздействии на ухо очень сильных звуков происходит тетаническое сокра­щение обеих мышц. Это предохраняет лабиринт от резких толчков.

В механизме звукопроведения принимает участие и слуховая труба. Дело в том, что при понижении или повышении давления в наружном слуховом проходе и барабанной полости меняется натяжение барабанной перепонки, повышается акустическое сопротивление и падает слух. В норме обычное атмосферное давление в барабанной полости обеспечивается вентиляционной функцией слуховой трубы, поскольку при глотании и зевании канал слуховой трубы открывается и воздух через него проникает в барабанную полость. При нарушении проходимости слуховой трубы воздух, имеющийся в барабанной полости, всасывается, а новый не поступает, что ведет к понижению слуха. Искусственное повышение атмосферного давления в носоглотке (при продувании ушей по Политцеру, при опыте Вальсальвы) способствует восстановлению давления в среднем ухе и улуч­шению нарушенной слуховой функции.

В то же время, доставка звуковых колебаний к спиральному орга­ну может осуществляться разными путями — через воздух и через ткани организма. Механизм воздушной проводимости — передачи звуков через наружный слуховой проход, барабанную перепонку, слуховые косточки был нами уже рассмотрен. Что касается тканевой или костной проводимости, то в этом случае имеет место восприятие звуков, когда источник их, например, ножка камертона, приведен в не­посредственное соприкосновение с поверхностью головы или другими плотными структурами тела. Различают инерционный и компрессион­ный типы механизма костной проводимости. При воздействии низких звуков череп колеблется как единое целое и благодаря инерции цепи слуховых косточек возникает перемещение стремени по отношению к капсуле лабиринта (инерционный тип). При воздействии высоких звуков череп колеблется отдельными сегментами, возникают периодическое сжатие капсулы лабиринта и давление перилимфы на лабиринтные окна (компрессионный тип). Поскольку вторичная барабанная перепонка в несколько раз податливее, чем основание стремени, она выпячивается гораздо больше. Если при инерционном типе костной проводимости необходимо функционирование обоих лабиринтных окон как, впрочем, и при воздушной проводимости), то в осуществлении компрессионного типа костной проводимости важно различие в подвижности вторичной барабанной перепонки и основания стремени. На- рушение функционирования обоих окон приводит к ухудшению как кост ной, так и воздушной проводимости, препятствует доставке звуковых волн к рецептору. Практически же, при воздействии звука на по­верхностные костные структуры имеет место одновременное сочетание инерционного и компрессионного типов костного звукопроведения. Пре­обладание одного из них определяется высотой и силой звука, состоя­нием звукопроводящего аппарата, особенно лабиринтных окон.

Существует ряд гипотез, объясняющих процессы звуковосприятия. В частности, теория Гельмгольца (1963), согласно которой в улитке возникают явления механического резонанса, в результате которого сложные звуки разлагаются на простые. Тон любой частоты имеет свой ограниченный участок на основной мембране и раздражает стро­го определенные нервные волокна: низкие звуки вызывают колеба­ния у верхушки улитки, а высокие — у основания ее.

В настоящее время основной теорией считается теория простран­ственного расположения звуков, согласно которой любому тону соот­ветствует определенный участок на основной мембране.

Для оценки остроты слуха и его поражения применяются методы, которые можно разделить на 4 группы.

I  группа — исследование с помощью живой речи, когда слух иссле­дуют шепотной и разговорной речью. Этот метод является самым про­стым, не требующим приборов или оборудования, но он дает опреде­ленную информацию об уровне поражения слухового анализатора.

II  группа — исследование слуха с помощью камертонов (камерто- нальная аудиометрия), которая позволяет судить о характере нару­шения слуховой функции, т. е. о том, звукопроводящий или звуко­воспринимающий аппарат поражен у данного пациента.

III  группа — исследование слуха с помощью электроакустической аппаратуры (электроаудиометрия). Современная электрофизиологическая оценка слуха основана на регистрации потенциалов в отдельных уча­стках мозга (кора, ствол мозга) в ответ на действие звукового сигнала и получила название компьютерная аудиометрия и компьютерная стабилография. Одним из методов объективной оценки слуха является импедансная тимпано- и рефлексометрия. В основе метода лежит регистрация акустического импеданса, или сопротивления, которое встречает звуко­вая волна на пути распространения по акустической системе наружного, среднего и внутреннего уха. Импедансометрия имеет преимущественное значение для оценки состояния структур среднего уха. Оценка произво­дится по анализу тимпанограммы, на которой графически представлена динамика акустического импеданса в процессе искусственно создаваемого перепада давления воздуха в наружном слуховом проходе.

IV  группа — исследование слуха с помощью безусловных и ус­ловных рефлексов на звук.

                                           ВЫВОДЫ.

Для понимания путей распространения инфекции из уха в полость черепа, механизмов развития тугоухости и глухоты и других осложнений необходимо знать клиническую анатомию и физиологию слухового анализатора, методики исследования слуховой функции.

   ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОПРОВЕРКИ СТУДЕНТОВ.

1. Анатомо-топографические особенности наружного слухового прохода и их значение в патологии уха и клинике других заболеваний

2.  Анатомо-топографические особенности барабанной полости (ее стенки и содержимое), их значение для клиники и хирургического лечения заболеваний среднего уха.

3. Возрастные топографические особенности антрума. Значение типа строения сосцевидного отростка и каменистой части височной кости, а также скуловой кости в развитии осложнений при гнойных средних отитах (антрит, мастиидит, петрозит, зигоматицит).

4.  Функции слуховой трубы и ее роль в развитии тугоухости и слуховосстанавливающих операциях.

5.  Значение анатомического единства среднего уха, носовой полости и глотки в патологии уха.

6. Особенности иннервации наружного и среднего уха, оказывающие рефлекторное влияние на организм.

7.  Топографические особенности лицевого нерва и их значение для отогенных парезов и параличей.

8.  Анатомические особенности строения улитки.

9.  Особенности крово- и лимфообращения наружного, среднего и внутреннего уха, которые могут иметь значение для распространения воспалительных процессов.

10.  Анатомические особенности уха, способствующие развитию отогенных внутричерепных осложнений при гнойных воспалительных заболеваниях и травмах уха.

11.  Функциональные отделы слухового анализатора.

12.  Механизм звукопроведения. Значение барабанной перепонки, системы слуховых косточек, мышц среднего уха, окон лабиринта, лабиринтных жидкостей и мембран улитки, проходимости слуховой трубы.

13.  Рецепторный аппарат, проводящие пути и центры слухового анализатора.

14.  Исследование слуховой функции. Основные группы методик. 

Государственное бюджетное образовательное

учреждение высшего профессионального образования

«Дагестанская государственная медицинская академия »

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

ЛЕКЦИЯ III

 (методическая разработка)

для студентов IV курса, специальность - лечебное дело

ТЕМА: