Студопедия
АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция
|
О расследовании группового несчастного случая (тяжелого
Несчастного случая, несчастного случая со смертельным исходом)
| Расследование
|
| несчастного случая,
| |
| (группового, тяжелого, со смертельным исходом)
|
| | происшедшего «
|
| »
|
| 20
|
| г. в
|
| час.
|
| мин.
| |
| | (наименование, место нахождения, юридический адрес организации, отраслевая принадлежность (код основного вида
| |
| | экономической деятельности по ОКВЭД), наименование вышестоящего федерального органа
| |
| | исполнительной власти; фамилия, инициалы работодателя — физического лица)
| | проведено в период с «
|
| »
|
| 20
|
| г. по «
|
| »
|
| 20
|
| г.
| |
Лица, проводившие расследование несчастного случая:
|
| |
| | (фамилия, инициалы, должность, место работы)
| |
| |
| |
| |
| |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая:
|
| |
| | (фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего (пострадавших); фамилия, инициалы,
| |
| | должность и место работы других лиц, принимавших участие в расследовании несчастного случая)
| |
| |
1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):
| | фамилия, имя, отчество
|
| | пол (мужской, женский)
|
| | дата рождения
|
| | профессиональный статус
|
| | профессия (должность)
|
| | стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
|
| |
| (число полных лет и месяцев)
| |
| , в том числе в данной организации
|
| ,
| |
|
| (число полных лет и месяцев)
|
| | семейное положение
|
| |
| (состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на
| |
| | иждивении пострадавшего)
| |
| | | | | | | | | | | | | |
2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
| Вводный инструктаж
|
| |
| (число, месяц, год)
| | Инструктаж на рабочем месте
| (первичный, повторный, внеплановый, целевой)
| по профес-
| |
| (нужное подчеркнуть)
|
| | сии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
|
| |
| | (число, месяц, год)
| | Стажировка: с «
|
| »
|
| 20
|
| г. по «
|
| »
|
| 20
|
| г.
| |
| | (если не проводилась — указать)
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произо-
| шел несчастный случай: c «
|
| »
|
| 20
|
| г. по «
|
| »
|
| |
| 20
|
| г.
|
| |
| (если не проводилось — указать)
| | | | | | | | | | | | | | | | Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой
| произошел несчастный случай
|
| |
| (число, месяц, год, № протокола)
|
| 3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай
|
| |
| | (краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных
| |
| | факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
| |
| | Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю
|
| |
| | (наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
| | | | |
3.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда (аттестации рабочих мест по условиям труда) с указанием индивидуального номера рабочего места и класса (подкласса)
3.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда (аттестацию
| рабочих мест по условиям труда) (наименование, ИНН)
|
| |
| *;
| | | | |
| 4. Обстоятельства несчастного случая
|
| |
| | (описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное
| |
| | изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц, связанных с
| |
| | несчастным случаем, характер и степень тяжести полученных пострадавшим (пострадавшими)
| |
| | повреждений с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином
| |
| | опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, установленные в ходе
| |
| | расследования)
| |
| |
| |
|
| 5. Причины, вызвавшие несчастный случай
|
| |
| (указать основную и сопутствующие причины
| |
| | несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных
| |
| | нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
| |
| |
| |
| |
|
6. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:
|
| | (фамилия, инициалы, должность (профессия) лиц с указанием требований законодательных,
| |
| | иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их
| |
| | ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 5
| |
| | настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего
| |
| | (пострадавших) указать степень его (их) вины в процентах)
| |
|
| 7. Квалификация и учет несчастного случая
|
| |
| | (излагается решение лиц, проводивших расследование несчастного случая, о квалификации несчастного случая со ссылками
| |
| | на соответствующие статьи Трудового кодекса Российской Федерации и пункты Положения об особенностях расследования несчастных случаев на
| |
| | производстве в отдельных отраслях и организациях, утвержденного постановлением
| |
| | Минтруда России от 24 октября 2002 г. № 73, и указывается наименование организации
| |
| | (фамилия, инициалы работодателя — физического лица), где подлежит учету и регистрации несчастный случай)
| |
| |
|
| 8. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
|
| |
| | (указать содержание мероприятий и сроки их выполнения)
| |
| |
| |
|
| 9. Прилагаемые документы и материалы расследования:
|
| |
| | (перечислить прилагаемые к акту документы и материалы расследования)
| |
| |
| |
|
Подписи лиц, проводивших
| расследование несчастного случая
|
| |
| (фамилии, инициалы, дата)
| |
|
|
Утв. постановлением Минтруда России
от 24 октября 2002 г. № 73
(в ред. от 20 февраля 2014 г.)
Форма 5
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
|
