Диагноз: ущемленная левосторонняя бедренная грыжа.

О таком диагнозе можно думать исходя из анамнеза – диагноз левосторонней бедренной грыжи поставлен врачом давно, больная рассказывает, что выпячивание всегда в положении лежа с урчанием вправлялось, то есть, была вправимая бедренная грыжа, то, что сейчас во время кашля (повышения внутрибрюшного давления) появились боли в левом паху и образование стало резко болезненным и невправимым, говорит об ущемлении содержимого грыжевого мешка.

Дополнительные методы исследования

Из дополнительных методов исследования можно провести перкуссию над образованием – если перкуторный звук тимпанический, то содержимым грыжевого мешка являются кишечные петли.

3. Алгоритм оказания неотложной доврачебной помощи:

1. Срочная транспортировка на носилках в неотложную хирургию (машиной скорой помощи).

2. Введение сердечных гликозидов по показаниям.

Не вводить анальгетики, спазмолитики, не греть область грыжевого выпячивания, не применять теплые ванны;

Опасность введения анальгетиков, спазмолитиков и применения тепла заключается в том, что ущемленный орган может вправиться, а изменения в этих органах в связи с нарушением кровообращения в момент ущемления могут быть самыми разными, вплоть до некроза, опасность развития грозного осложнения – перитонита.

Диагностическая и лечебная программа.

В больнице делаются анализы крови, мочи.

Лечение ущемленной грыжи – оперативное. Если же грыжа вправилась в момент транспортировки, то фельдшер все равно должен доставить больную в клинику неотложной хирургии для наблюдения. Дальнейшая клиническая картина зависит от характера изменения ущемленного органа, который вправился.

Важны в процессе наблюдения жалобы больного – нет ли болей в животе, тошноты, рвоты.

Важно измерение температуры в подмышечной области и ректальной.

Важны и систематические осмотры живота – появление напряжения мышц, болезненности при пальпации, симптома раздражения брюшины, ослабления кишечных шумов – тревожные данные. Повторный анализ крови тоже может отразить картину прогрессирующего воспалительного процесса.

При появлении изложенных выше данных следует оперировать больного. Если все же есть какие-то сомнения относительно показания к операции, можно прибегнуть к лапароцентезу с шарящим катетером или лапароскопии и решить вопрос о показаниях к операции.

Практическая манипуляция выполняется согласно алгоритму.

Задача №75

Вызов фельдшера скорой помощи к ребенку 5 месяцев. Жалобы на внезапно появившиеся схваткообразные боли в животе, многократную рвоту, задержку стула и газов. Несколько часов назад мама впервые дала ребенку овощное пюре в количестве 50,0 граммов.

При осмотре: состояние ребенка средней тяжести. Температура 37,5⁰. Пульс 100 ударов в минуту, ритмичный. Живот мягкий, умеренно вздут, в правом подреберье определяется опухолевидное образование колбасовидной формы, подвижное, слегка болезненное.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Расскажите о необходимых дополнительных физикальных методах исследования и методике их применения.

3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с учетом возможных осложнений.

4. Расскажите о диагностической и лечебной программе в стационаре.

5. Подготовьте набор для катетеризации подключичной вены и венесекции.

Эталон ответа

Диагноз: Инвагинация.

Ставится на основании:

а) анамнеза: впервые ребенку 5 месяцев дали незнакомую пищу в большом количестве, т.е. нарушили методику введения прикорма, тем самым была спровоцирована дискоординация сокращений мышц кишечной стенки, что и привело к внедрению одного отдела кишки в другой;

б) жалоб, типичных для кишечной непроходимости: внезапно появившиеся схваткообразные боли в животе, многократная рвота, задержка стула и газов;

в) объективного исследования: пальпаторно определяется болезненный инвагинат при мягком животе.

Наиболее часто инвагинация наблюдается у детей в возрасте от 4 до 9 месяцев.

Дополнительные физикальные методы исследования

Для подтверждения диагноза необходимо провести ректальное исследование, при инвагинации на перчатке обнаруживается кровь, которая иногда струйкой вытекает вслед за удаленным пальцем.

Для проведения ректального исследования ребенка укладывают на спину с разведенными и согнутыми в коленных и тазобедренных суставах нижними конечностями. На руку надевают стерильную перчатку, и, смазав вазелином или вазелиновым маслом V палец, осторожно вводят его через анальное отверстие в прямую кишку. Во избежание травматизации анануса и прямой кишки можно воспользоваться стерильной резиновой или полихлорвиниловой трубочкой, предварительно обработав ее вазелиновым маслом.

Положительный симптом – Щеткина Блюмберга (резкая болезненность при пальпации брюшной стенки, усиливающаяся при внезапном отнятии руки от брюшной стенки), свидетельствует об осложнении инвагинации перитонитом. Однако у маленького ребенка, весьма беспокойного от болевого синдрома и присутствия чужих людей, информация может оказаться как ложноположительной, так и ложноотрицательной.

Алгоритм оказания неотложной помощи.

В связи с тем, что задержка во времени может привести к развитию таких тяжелых осложнений, как некроз кишечной стенки либо развитие перитонита, ребенок нуждается в неотложной госпитализации в отделение ургентной детской хирургии.

Категорически запрещено вводить анальгетики, применять тепло на живот, очистительные клизмы, энтеральное питание или прием жидкости, т.к. все эти действия либо маскируют клинические симптомы инвагинации, либо ухудшают состояние ребенка.

Диагностическая и лечебная программа.

В стационаре проводят общеклиническое обследование, лабораторные клинические анализы мочи и крови, биохимическое исследование крови, определяют группу крови и Rh-фактор, УЗИ, рентгеноконтрастное исследование толстой и тонкой кишки.

Выбор способа лечения определяется временем, прошедшим с момента заболевания, тяжестью течения процесса (явления перитонита, необратимые изменения в стенке кишки, выявленные лапароскопически).

Существуют консервативные и оперативные способы дезинвагинации. При необратимом изменении кишки, проводят ее резекцию с последующим наложением анастамоза или выведением кишечной стомы. Перед операцией проводят предоперационную подготовку для стабилизации гемодинамики, функции дыхания, температуры.

В послеоперационном периоде ребенок находится в отделении реанимации, где проводят коррекцию метаболических расстройств и функций всех систем и органов. Особое внимание уделяют профилактике и борьбе с парезом кишечника (коррекция электролитного баланса, применение антихолиностерозных препаратов, гипертонического комплекса, гипертонических клизм, электростимуляция, по возможности раннее энтеральное питание..

Подготовка инструментов по алгоритму.

Задача №76

Молодой мужчина упал, ударившись левым подреберьем о перекладину, расположенную на высоте приблизительно 15 см от земли. Сразу почувствовал боли в животе, головокружение, слабость. Пострадавшего занесли прохожие в здравпункт соседнего предприятия, где он был осмотрен фельдшером.

Результаты осмотра: больной бледен, покрыт холодным потом, лежит спокойно на спине- положение не меняет, пульс 120 в 1 мин, наполнение снижено, АД 85/40 мм.рт.ст., дыхание ритмичное, несколько учащенное. Живот при пальпации мягкий, резко болезненный, симптом Щеткина -Блюмберга положителен во всех отделах.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Расскажите о дополнительных исследованиях, необходимых для подтверждения диагноза.

3. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.

4. Расскажите о диагностической и лечебной программе в условиях стационара.

5. Продемонстрируйте технику определения резус-принадлежности крови экспресс методом с помощью универсального антирезус-реагента.

Эталон ответа