Дифференциальная диагностика перфоративной гастродуоденальной язвы.

заболевания органов брюшной полости:

•                                    ОКН- симптомы Валя (локальный метеоризм или выпячивание проксимального отдела кишечника, заметное на глаз; определяется на ощупь, даёт звонкий тимпанит при перкуссии, иногда шум плеска.) и Склярова(шум жидкости в растянутой петле кишки, обнаруживаемый при легком сотрясении передней брюшной стенки.), обуховской больницы(баллонообразное расширение ампулы прямой кишки, определяемое пальцевым исследованием; признак заворота сигмовидной кишки). При рентгеноскопии чаши Клойбера, триада Мандора(«доскообразный» живот, исчезнове-ние печеночной тупости при перкуссии, «кинжальные» боли)

•                                    Острвй панкреатит- опоясывающие боли, с-мы Воскресенского, Мейо-Робсона, а-амилаза, диастаза, триада Мондора(боль, рвота, метеоризм)

•                                    острый холецистит- боль в правом подреберье, с иррадиацией

•                                    острый аппендицит- с-м Кохера, Образцова, Ситковского, Бартомье-Михельсона

•                                    разрыв аневризмы брюшного отдела аорты-геморрагический шок, потеря сознания

•                                    инфаркт миокарда(гастралгическая форма)- ЭКГ

•                                    Пищевая токсикоинфекция- боль, сопровождается усиленной перистальтикой кишечника и поносом.

•                                    Нижнедолевая пневмония- кашель, одышка, боль в гр клетке, отстает при дыхании

•                                    Тромбоз мезентериальных сосудов- жидкий стул с примесью крови. Живот вздут, мягкий, перистальтические шумы отсутствуют

Лечение : Оперативное лечение может заключаться в ушивании прободной язвы.

1) стволовая ваготомия - пересекают стволы блуждающего нерва по всей окружности пищевода;

2) проксимальная селективная ваготомии - частичная денервация (тела и фундального отдела), что сохраняет иннервацию антрального отдела и обеспечивает его нормальную двигательную активность;

Ушивание прободного отверстия. Накладывают 2-х рядный шов в поперечном положении желудка: 1 ряд захватывает все слои, а 2-й ряд -перитонизирующий серозно-мышечный слой. При пилородуоденальной язве накладывают однорядный шов с прикрытием сальником на ножке, что обеспечивает дополнительную перитонизацию.

Ушивание отверстия с помощью сальника. Производят в том случае, если невозможно ушить первым способом. Тампонируют перфоративное отверстие сальником на ножке (метод Оппеля- Поликарпова).

Резекция(2/3 желудка). Показания: желудочные язвы, осложненные гастродуоденальные язвы с длительным желудочным анамнезом. Противопоказания: после перфорации прошло больше 6 часов; состояние больного отягощено сопутствующими заболеваниями; недостаточная квалификация врача. Методы: Бильрот 1,2.

Комбинационное лечение. Показания: язва пилородуоденальной зоны; язва небольших размеров; короткий язвенный анамнез; молодой и средний возраст.

В постоперационном периоде: восстановление моторной функции желудка, курс противоязвенного лечения-ОМЕЗ,Клотримазол,Амоксициллин

Метод Тейлора(консервативно):иголод, холод, покой

Возвышенное положение головного конца

Аспирация желудочного содержимого

а/б- ЦФ

в/в блокаторы протонной помпы-Омез, Н2-блокаторы

дезинтоксикация-Рингер, глюкоза

Пенетрация гастродуоденальной язвы. Клиника, диагностика, лечение.

Пенетрация - распространение язвы за пределы стенки желудка или ДПК в окружающие ткани и органы.

Стадии пенетрации:

1) Первая стадия:

В рез-те прогрессирования хр воспалительно-некротического процесса в язве пр-т частичное разрушение стенки желудка и ДПК. Снаружи к обл язвы рыхло припаиваются прилежащие органы.

2) Вторая стадия:

Глубокое разрушение всех слоев стенки несущего органа. За его пределы язвенный процесс еще не выходит. Дефект в стенке пенетрируемого органа отсутствует. М/у ним и несущим язву желудком или ДПК образуются плотные фиброзные сращения. При их разрушении в стенке желудка или ДПК образуется сквозной дефект.

3) Третья стадия (поверхностной пенетрации):

Хар-ся полным разрушением всех слоев стенки желудка или ДПК. Язва распространяется на соседние органы с образованием в них небольшого поверхностного плоского дефекта. Структура тканей пенетрируемых органов, расположенных в окружности дна язвы, нарушается. Они уплотняются, склерозируются.

4) Четвертая стадия:

В прилежащем органе или тканях образуются глубокие полости. В месте пенетрации формируется воспалительная опухоль,

Часто язвы пенетрируют в малый сальник, в головку ПЖ, в печеночно-двенадцатиперстную связку. Возможна пенетрация в печень, ЖП, поперечную ободочную кишку и ее брыжейку. 

Клиника:

Клиника з/т от стадии пенетрации. Течение ЯБ становится более тяжелым, клиника — полиморфной, появляются симптомы, свойственные заболеваниям смежных органов, вовлеченных в пенетрацию (клиника панкреатита, холецистита и др).

При пенетрации язвы в малый сальник (чаще при язве малой кривизны желудка) боль из эпигастрии распр-ся под правую реберную дугу; при проникновении язвы в направлении диафрагмы (язвы верхних отделов желудка) боль иррадиирует из эпигастрия в загрудинное пространство, шею, плечелопаточную область, имитируя коронарную болезнь; при распространении язвы в брыжейку толстой или тонкой кишки (чаще при постбульбарных язвах) боль распространяется вниз к пупку или даже к гипогастрии; при проникновении в полый орган пр-т к образованию свища между желудком (ДПК) и органом, вкот произошло проникновение язвы. Образованию фистулы предшествует период выраженного болевого синдрома, сопровождающегося субфебрильной температурой тела, лейкоцитозом с нейтрофильным сдвигом формулы белой крови влево.

При образовании фистулы между желудком и поперечной обод кишкой пища из желудка попадает в толстую кишку, а каловые массы из кишки проникают в желудок.

Диагностика:

1) При рентгеновском исследовании удается выявить глубокую «нишу» в желудке или ДПК, выходящую за пределы органа (при завершенной пенетрации), малую подвижность язвенной зоны и отсутствие заметных ее изменений в процессе лечения.

2) ФГДС:

Пенетрирующая язва круглая, реже полигональная, глубокая, края высокие (вследствие выраженного воспалительного отека) в виде вала, четко ограниченного от окружающей слиз оболочки. Пенетрирующая язва приводит к деформации слиз оболочки, образованию грубых рубцов, втяжению, сужению.

3) Лапароскопия: м/о непосредственно видеть припаянность органа, в кот пенетрировала язва, соответственно, к желудку или ДПК.

4) УЗИ органов брюшной полости: м/о видеть измененную акустическую картину печени или ПЖ при пенетрации язвы в эти органы.

Лечение:

Пенетрирующие язвы 1-2 стадии плохо поддаются консервативному лечению. При 3-4 стадиях пенетрации язвы не заживают. Радикальным методом лечения пенетрирующих язв я-я операция. Больным с пенетрирующими язвами 1-2 типов по Джонсону показана резекция желудка. При первой стадии пенетрации небольших язв пилорического отдела желудка и ДПК возможно выполнение ваготомий в сочетании с дренированием желудка. Такой же вариант операции допустим при наличии огромных воспалительных инфильтратов в брюшной полости, разделение кот опасно ввиду возможного повреждения образующих его органов и тканей.