В) хронич рецидивирующего панкреатита

Г)синдр нарушенного пищеварения, СД, дислипопротеидемии.

Тактика лечения острого панкреатита в зависимости от фазы течения заболевания.

Все больные острым панкреатитом/с подозрением на него подлежат экстренной госпитализации в хирургический стационар.

1) Тактика лечения нетяжёлого острого панкреатита в ферментативную фазу:

Для лечения нетяжёлого панкреатита достаточно проведения базисного лечебного комплекса:

- голод (не менее 2-4 суток) с постепенным переходом на режимы лечебного питания

- зондирование и аспирация желудочного содержимого

- местная гипотермия (холод на живот)

- анальгетики ненаркотические (Анальгин в/м или в/в по 2 мл 50% раствора через 6-8 часов; Трамадол по 50-100 мг в/в или в/м через 6-8 часов)

- анальгетики наркотические при выраженном болевом синдроме (Тримепередин п/к или в/в по 1 мл 1% или 2% через 6 часов).

- спазмолитики: вводят одно из следующих спазмолитических лекарственных средств - папаверина гидрохлорид 2 мл 2% р-ра в/м, дротаверин по 40-80 мг 1-3 раза в сутки в/м, в/в или п/к)

- инфузионная терапия в объёме 40 мл/1 кг массы тела с форсированием диуреза в течение 24-48 часов.

- Базисные инфузионные растворы: солевые ( 0,9% р-р хлорида натрия), 5% или 10% р-ры декстрозы.

Базисную терапию целесообразно усиливать антисекреторной и антиферментной терапией:

- Контрикал не менее 50 тыс. ед., в течение первых 5 суток заболевания

- Гордокс не менее 500 тыс. ед. в/в, в течение первых 5 суток заболевания

- Омепразол по 20 мг 2 раза в день

- Сандостатин по 100 мкг 3 раза в сутки, п/к.

- Фамотидин в/в, по 40 мг 2 раза в день.

При отсутствии эффекта от проводимой базисной терапии в течение 6 часов и наличии хотя бы одного из признаков тяжёлого панкреатита следует констатировать тяжёлый панкреатит и перевести больного в отделение реанимации и интенсивной терапии, где проводить лечение, соответствующее тяжёлому острому панкреатиту.

2) Тактика интенсивной терапии тяжёлого острого панкреатита в ферментативную фазу:

Хирургическое вмешательство в виде лапаротомии показано лишь при развитии осложнений хирургического профиля, которые невозможно устранить эндоскопическими методами (деструктивный холецистит, желудочно-кишечное кровотечение, острая кишечная непроходимость).

Специализированный лечебный комплекс в лечении тяжёлого острого панкреатита:

- Блокирование секреции поджелудочной железы: Сандостатин по 100 мкг 3 раза в сутки, п/к.

- Коррекция метаболических нарушений: Базисные инфузионные растворы: солевые ( 0,9% р-р хлорида натрия и другие растворы), 5% или 10% растворы декстрозы, коллоидные плазмозаменители; растворы аминокислот для в/в введения; жировые эмульсии; препараты крови по показаниям (эритроцитарная масса, альбумин, свежезамороженная плазма).

- Антибактериальная терапия. Все а/б необходимо комбинировать с антианаэробными лекарственными средствами (Метронидазол). Курс антибиотикотерапии продолжается не менее 14 дней и дополняется антимикотической терапией (Флуконазол внутрь или в/в по 50-400 мг 1 раз в сутки).

-Эмпирическая антибиотикотерапия:Цефалоспорины III-IV поколений (Цефотаксим 1-2 г ч/з 4-12 часов в/в или в/м);Фторхинолоны (Ципрофлоксацин 0,2-0,4 г в/в через 12 часов).

-Реологически активная терапия: Фраксипарин - инъекция в п/к клетчатку живота 0,3-0,4 мл. Гепарин п/к живота по 5 тыс. МЕ через 8 часов.

- Применение антигипоксантов - Мексидол в/в по 200-400 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней

-Детоксикация:лечебный плазмаферез с последующей плазмозаменой (1-3 сеанса чз 24-48 часов, средний объём плазмоэксфузии около 1 л).

- Раннее энтеральное питание ч/з зонд, установленный в начальный отдел тонкой кишки во время операции или при эндоскопии.

3) Тактика лечения острого панкреатита в реактивную фазу (перипанкреатический инфильтрат):

Реактивная (промежуточная) фаза занимает вторую неделю заболевания.

- продолжение базисной инфузионно-трансфузионной терапии, направленной на восполнение водно-электролитных, энергетических и белковых потерь по показаниям

- лечебное питание (диета № 5) или энтеральная нутриционная поддержка (тяжёлый острый панкреатит)

- системная а/б (цефалоспорины III-IV поколений или фторхинолоны II-III поколений в сочетании с Метронидазолом, препараты резерва карбапенемы)

- иммуномодуляция (два подкожных или внутривенных введения ронколейкина по 250 000 ЕД (при массе тела менее 70 кг) или 500 000 ЕД (при массе тела более 70 кг) с интервалом в 2-3 дня)

4) Тактика лечения острого панкреатита в фазе гнойных осложнений:

Фаза гнойных осложнений острого панкреатита развивается на третьей недели от начала заболевания и позже.

Хирургическое вмешательство вкл раскрытие, санацию и дренирование поражённой забрюшинной клетчатки.

В послеоперационном периоде показана комплексная терапия:

- энтеральная нутриционная поддержка (через зонд)

- системная а/б по показаниям в сочетании с профилактикой дисбактериоза и др осложнений.

- при тяжёлом сепсисе, при угрозе септического шока, - заместительная терапия иммуноглобулинами для внутривенного введения в сочетании с применением гормонов.

Показания и виды хиругических операций при остром панкреатите, Применение методов малоинвазивной и эндоскопической хирургии.

Показания и виды хирургических операций при остром панкреатите.

1.                                   Чрескожная пункция/дренирование под контролем УЗИ Показания: ограниченное скопление жидкости в забрюшинном пространстве (панкреонекроз с абсцессом)

2.                                   Лапароскопическая санация и дренирование бр полости

Показания: скопления жидкости в забрюшинном пространстве: острый интерстициальный панкреатит, стерильный панкреонекроз осложненный перитонитом

3.                                   Лапоратомия

Показания: стерильный панкренекроз+ полиорганная недостаточность, удаление некротических тканей, эвакуация экссудата, дренирование, устранение патологии желчных путей, при билиарной гипертензии-холецистостомия, деструктивный ХЦ-холецистэктомия, инфицированные формы панкреонекроза с разграничением зон некроза- некрэктомия, секвестрэктомия

Оперативный доступ: двухподрёберный доступ, срединная лапаротомия, люмботомия

•                                    Резекция ПЖ-полный некроз в обл хвоста, тела

•                                    Абдоминизация ПЖ- эвакуация выпота из забрюшинного пространства, тупым путем отделяют ПЖ

•                                    Некрэктомия- удаление некротизир-х тк в переделах жизнеспособных тк

•                                    Секвестрэктомия- удаление свободнолежащих некротич-х масс в пределах нежизнеспособных тк

1)                                  Ранние-резекция, санация

2)                                  Поздние- при стихании воспалительных изменений, на предупреждение рецидива острого панкреатита путем оперативной санации желчных путей

Малоинвазивные:

1.Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография  (ЭРХПГ) и эндоскопическая папиллотомия- при механич желтухе, холангите

2.Анализ перитонеального экссудата – повышение содержания амилазы,

3.Лапароцентез с исследованием содержимого брюшной полости на ферменты.

4.Пункционно-дренирующие вмешательства под контролем ультразвука

5.Чрескожная пункция/дренирование под контролем УЗИ Показания: ограниченное скопление жидкости в забрюшинном пространстве (панкреонекроз с абсцессом)

6.Лапароскопическая санация и дренирование бр полости

Показания: скопления жидкости в забрюшинном пространстве: острый интерстициальный панкреатит, стерильный панкреонекроз осложненный перитонитом, для выявления характера: жировой, геморрагический