Противопоказания к проведению фибринолитической терапии

Абсолютные противопоказания:

● геморрагический инсульт (или инсульт неизвестного генеза)

● ишемический инсульт в предшествующие 6 месяцев

● заболевания центральной нервной системы или неоплазма

● недавняя (в предшествующие 3 недели) крупная травма/операция/травма головы

● гастроинтестинальные кровотечения в предшествующем месяце

●геморрагические диатезы

● расслоение аорты.

Реперфузионная терапия

Рекомендации ЕОК 

Реперфузионная терапия показана всем пациентам с характерным анамнезом (болью/дискомфортом в груди длительностью не более 12 часов) и элевацией сегмента ST или с новой блокадой ножки пучка Гиса на ЭКГ (класс I, А)

Первичная ЧКИ

● является процедурой выбора, если проводится в центре в течение не более 90 минут после обращения за помощью (класс I, А)
● показана при шоке и при наличии противопоказаний к фибринолизу (класс I, С)
● + антагонисты гликопротеиновых ІІв–ІІІа рецепторов
не стентирование (класс I, А)
стентирование (класс IIа, А)

«Спасательная» ЧКИ

после неэффективного тромболизиса при больших инфарктах (класс IIа, В)

Фибринолиз
● при отсутствии противопоказаний и при невозможности выполнить ЧКИ опытной командой в течение не более 90 минут после обращения за помощью следует безотлагательно провести фармакологическую реперфузию (класс I, А)
● выбор препарата определяется индивидуально (соотношение преимуществ, риска, доступности, стоимости)
● при симптомах, длящихся более 4 часов, следует использовать фибриноспецифические препараты (тенектеплазу или альтеплазу) (класс IIа, А)
● по возможности следует провести предгоспитальный тромболизис (класс I, В)
● если появляются новые признаки реокклюзии и при невозможности осуществить механическую реперфузию, следует повторно провести фибринолиз с использованием «неаллергичного» препарата (класс IIа, В)
● аспирин в дозе 150–325 мг нужно разжевывать (не использовать «энтеральные» формы) (класс I, А)
● при фибринолизе альтеплазой и ретеплазой следует назначить гепарин (доза определяется в зависимости от массы тела) с ранним и частым лабораторным мониторингом аЧТВ (класс I, С)
● при фибринолизе стрептокиназой гепаринотерапия не обязательна (класс IIа, В)

Примечание
Рекомендации ЕОК классифицируют по степени доказанности целесообразности применения того или иного вмешательства.
Эффективность и целесообразность процедуры:
● класс І — консенсус, основанный на доказательствах, подтверждающих эффективность и целесообразность вмешательства
● класс ІІ — противоречивые данные и отсутствие консенсуса относительно эффективности и целесообразности вмешательства (ІІа — более эффективный и целесообразный подход; ІІb — менее эффективный и целесообразный подход)
● класс ІІІ — консенсус, основанный на доказательствах, подтверждающих неэффективность и нецелесообразность, а иногда даже вред вмешательства.
Степень «доказанности» эффективности и целесообразности вмешательства:
● уровень А — данные не менее двух рандомизированных исследований
● уровень В — данные одного рандомизированного исследования и/или мета-анализа либо нескольких нерандомизированных исследований
● уровень С — консенсус мнений экспертов, основанный на результатах исследований и клинической практике.

Относительные противопоказания:

● транзиторная ишемическая атака в предшествующие 6 месяцев

● прием пероральных антикоагулянтов

● беременность или ранний послеродовый период (1 неделя)

● возможные проблемы с остановкой кровотечения при пунктировании сосудов

● травма при реанимационных мероприятиях

● рефрактерная гипертензия (систолическое давление более 180 мм рт. ст.)

● значительные нарушения функции печени

● инфекционный эндокардит

● обострение язвенной болезни.

    В случаях повторного возникновения клинических признаков реокклюзии или реинфаркта с повторной элевацией сегмента ST либо блокады ножки пучка Гиса на ЭКГ, если невозможно произвести механическую реперфузию, следует повторно провести фибринолиз. Учитывая возможность образования антител к стрептокиназе или к анистреплазе (и сохранение их в организме до 10 дней) при повторном фибринолизе нужно назначать препараты tPA.

Клинические особенности изменения гемодинамики при   ОИМ

Нарушения гемодинамики. Отсутствуют нормальные показатели артериального давления, частоты сокращений сердца, частоты дыхания, удовлетворительные показатели периферической гемодинамики

Гипердинамический тип

Тахикардия, усиление сердечных тонов, удовлетворительные показатели периферической гемодинамики. (Показаны бета-блокаторы)

Брадикардия — гипотензия

«Теплая» гипотензия, брадикардия, венодилатация, нормальное давление в яремных венах, снижение тканевой перфузии — как правило, встречается при «нижних» инфарктах, но может быть обусловлена и опиоидными анальгетиками. (Эффективны атропин или электростимуляция)

Гиповолемия

Веноконстрикция, пониженное давление в яремных венах, недостаточная периферическая перфузия. (Эффективно заместительное введение жидкости)

Инфаркт правого желудочка - высокое давление в яремных венах, недостаточная периферическая перфузия или шок, брадикардия, гипотензия

Малый сердечный выброс

Тахикардия, тахипноэ, низкое пульсовое давление, недостаточная периферическая перфузия, гипоксемия, отек легких

Кардиогенный шок

Очень низкая периферическая перфузия, олигурия, выраженная гипотензия, малое пульсовое давление, тахикардия, отек легких

Дополнительная антитромбоцитарная и антикоагулянтная терапия

Эффективность тромболизиса повышается при одновременном использовании аспирина. При фибринолизе его целесообразно назначать следующим образом: первая доза — 150–325 мг в таблетках, (первую таблетку рекомендуется разжевать), а в дальнейшем — по 75–160 мг в день перорально. При невозможности перорального приема аспирин можно вводить внутривенно в дозе 250 мг. Целесообразность использования при тромболизисе других антитромбоцитарных средств в настоящее время не доказана.

Инфузия гепарина (не более 48 часов) на фоне тромболизиса тканевым активатором плазминогена хотя и не способствует непосредственному лизису тромба, но существенно улучшает проходимость пораженных венечных артерий. (Этот эффект, однако, не подтвержден при проведении гепаринотерапии на фоне фибринолиза стрептокиназой).

Что же касается других антикоагулянтов — низкомолекулярных гепаринов (эноксапарина, дальтепарина, фраксипарина и др.), прямых ингибиторов тромбина (гирудина, бивалирудина, аргатробана) — к настоящему времени нет еще достаточного количества даных о преимуществах этих средств, поэтому эксперты ЕОК не рекомендуют использовать их в качестве дополнительной к тромболизису терапии при ОИМ.