Клиническая психология в 1960-х и 1970-х гг.

Статус прикладной психологии.Все направления психологической науки в этот пе­риод бурно развивалась, но опережающими темпами развивалась прикладная, осо­бенно клиническая, психология. На конференции АРА в 1963 г. было 670 вакансийи только 123 соискателя (W. Schofield, 1966). С 1948 по 1960 г. количество членов академических подразделений АРА выросло на 54 %, прикладных — на 149 % и сме­шанных академически-прикладных — на 176 % (R. С. Тгуоп, 1963). Относительный успех прикладных направлений психологии по сравнению с традиционными на­учными направлениями привел к росту напряженности между двумя классами психологов (D. Shakow, 1965; I. Chein, 1966, последний ввел в обиход названия «ученый» и «практикующий» для психологов, занимающихся двумя видами дея­тельности, и считал это разделение «иррациональным» и «деструктивным»). От­вечая на дебаты 1930-х гг., Леонард Смолл (Leonard Small, 1963) говорил, что ве­личайшей задачей, стоящей перед психологией, является «получение признания за свою компетентность»; он намекал, что, если АРА не окажет помощи приклад­ным психологам в достижении этой цели, они образуют отдельную организацию.

Были и другие тревожные симптомы. Прозвучали первые заявления о том, что клинические психологи (и психиатры) не способны ни эффективно ставить диаг­нозы (Р. Е. МееЫ, 1954), ни успешно лечить (Н. J. Eysenk, 1952) своих пациентов. В отличие от экспериментальной психологии, где в период с 1958 по 1968 г. проис­ходил поворот от бихевиоризма к когнитивной психологии, прикладная психоло­гия, казалось, дрейфовала по воле волн.

У прикладных психологов также были причины беспокоиться по поводу свое­го общественного имиджа. Использование психологических тестов, включая не только тесты умственных способностей, но и инструменты, рассчитанные на количе­ственную оценку личностных особенностей и социальных установок, значительно расширилось со времен Второй мировой войны в педагогике, бизнесе, промышлен­ности и управлении. Многие люди начали чувствовать, что эти тесты — расспра­шивающие, как они часто делали, о сексуальности, отношениях между родителя­ми и детьми и других чувствительных областях, — представляют собой вторжение в личную жизнь, порождение нездорового любопытства психологов и возможность злоупотреблений со стороны работодателей, правительства и всех, кто ищет ин­струменты социального контроля. В 1963 г. психологи были напуганы успехом книги «Стражи мозга», написанной журналистом Мартином Гроссом. Автор яростно нападал на использование личностных и социальных тестов правительством и в промышленности. Движение против тестов достигло своей кульминации в 1965 г., когда в некоторых школах сожгли результаты личностных тестов, проведенных на детях, а Конгресс исследовал использование личностных тестов федеральным пра­вительством для отбора сотрудников, что вылилось в ограничение их использова­ния. В 1967'г. психологи, возможно, не слишком удивились, узнав, что их престиж очень невысок. Когда родителей просили назвать шесть профессий, которые они хотели бы выбрать для своих детей, то получится следующий список (от наиболее предпочтительной к наименее предпочтительной): хирург, инженер, адвокат, пси­хиатр, зубной врач, психолог. Больше всего беспокоило то, что родители предпо­читали клиническим психологам их главных врагов, психиатров (26 и 54 % соот­ветственно) (F. J. Thumin and M. Zebelman, 1967).

Вызов, брошенный Боулдеровской модели клинического обучения.На Боул-деровской конференции по клинической психологии было сказано, что клиниче­ские психологи должны быть одновременно и практикующими специалистами,и учеными. Но было ясно, что лишь немногие клиницисты становились учеными, выбирая вместо этого занятия психотерапией в каком-либо заведении или в виде частной практики (L. Blank and H. David, 1963; S. L. Garfield, 1966; E. Hoch, A. O. Ross and C. L. Winder, 1966; D. Shakow, 1965). Студенты-клиницисты хотели научиться проводить терапию и помогать людям, поэтому относились к научной части своего обучения как к наводящей скуку рутине. Боулдеровскую модель все чаще оспаривали, и психологи начали подумывать об обучении психологов-профес­сионалов по примеру обучения врачей (E. Hoch, А. О. Ross and С. L. Winder, 1966), ставя при этом перед ними одновременно научные и профессиональные задачи (К. Clark, 1967). Джордж У. Олби (George W. Albee, 1970) утверждал, что для кли­нических психологов было бы большой ошибкой выбрать для себя модель врачей, поскольку психологи фактически должны стать агентами широкомасштабных соци­альных перемен. Другие клиницисты защищали Боулдеровскую модель (D. Shakow, 1976). Столкнувшись с переменами, которые, казалось бы, ускользали из-под кон­троля организованной психологии, АРА собрала еще одну конференцию.

Она проходила в Колорадо в 1973 г. Несмотря на разногласия, на новой конфе­ренции было одобрено то, что в свое время отвергла Боулдеровская конференция: признание новой научной степени по клинической психологии для студентов, на­строенных на практическую деятельность. Одни клиницисты приветствовали эту идею (D. R. Peterson, 1976), тогда как другие (N. J. Perry, 1979) осуждали и счита­ли неприемлемым учреждение независимых профессиональных школ, поскольку они не были филиалами университетов. Несмотря на развитие программ по под­готовке клиницистов и увеличение количества выпускников, делегаты националь­ной конференции по клиническому обучению в 1990 г. утверждали, что идеальной все же является модель практикующего ученого (С. D. BelarandN. W. Perry, 1991).

Соревнование с психиатрией. Сохранялась и проблема со статусом клиниче­ской психологии. С одной стороны, «мейнстрим» клинических психологов хотел утвердить свое превосходство над целой армией людей, предоставлявших терапев­тические услуги, но не обладавших степенью доктора философии или не получив­ших психологического образования, — клиническими социальными работниками, консультантами по вопросам брака и психиатрическими медсестрами. Самое боль­шее, что могли сделать психологи, — это не допускать в АРА людей, не имеющих ученой степени. С другой стороны, клинические психологи хотели утвердить свое равенство с психиатрами, испытывавшими презрение к клиническим психологам. Психиатр Сеймур Пост (Post, 1985) писал о клинических психологах, не имеющих статуса доктора медицины: «Удивительно, но эта группа неспециалистов во весь голос требует права называться врачами, в том числе и права работать с пациента­ми в стенах больниц». Он говорил, что еще хуже то, что пациенты идут к психоло­гам с симптомами, точно так же как они идут к врачу или интерну, но «те не обла­дают компетентностью для выполнения этой функции. Недостаточная практика является правилом» (р. 21). На протяжении 1980-х гг. организованная психиатрия пыталась полностью прекратить терапевтическую деятельность психологов, утвер­ждая, что психологи не обладают должной компетенцией для того, чтобы ставить диагноз или лечить психические нарушения. Один из психиатров, президент Ме­дицинской ассоциации Пол Финк, зная о том, что психологи получают большеучебных часов терапии и диагностики, чем психиатры, заявил, что психологов «не учат понимать нюансы разума».

Естественно, что психологов обижало подобное отношение. Брайант Велч, ру­ководитель Директората АРА по практике, несомненно, говорил от лица многих клиницистов, когда назвал «организованную медицину и психиатрию настоящей вотчиной монополистических личностных нарушений». Каковы бы ни были до­стоинства аргументов С. Поста, совершенно ясно, что клинические психологи требо­вали хоть какого-то приближения к статусу психиатров. Клинические психологи вы­играли право получать лицензии от штата, несмотря на некоторые опасения по пово­ду того, что лицензии служат не общественным, а частным интересам психологов (S. J. Gross, 1978). С другой стороны, когда комитеты по аккредитации больниц разрешили клиническим психологам заниматься госпитальной практикой толь­ко под руководством дипломированных врачей, психологи сочли себя оскорблен­ными (Н. Dorken and D. Morrison, 1976). В начале 1990-х гг. клинические психо­логи сражались за право прописывать психотропные препараты (S. Squires, 1990; J. G. Wiggins, 1992). Но самым острым вопросом был вопрос о деньгах.

Кто должен платить за психотерапию? Хотя ответ очевиден — клиент или па­циент, в эру организованного здравоохранения большая часть медицинского лече­ния оплачивается страховыми компаниями или правительством, и встает вопрос, включать ли в эту систему психотерапию. Несколько психиатров и клинических психологов (G. W. Albee, 1977b) соглашались с мнением Т. Шаца о том, что не су­ществует такой вещи, как психическое заболевание, из чего логически вытекает, что психотерапия не является настоящей терапией и поэтому не должна входить в трехсторонние схемы оплаты. Медицинская терапия настоящих болезней нервной системы (например, эндогенной депрессии) должна покрываться страховкой. Но на практике большая часть психотерапевтов признают, что если расходы на пси­хотерапию должны нести клиенты, то их практика принесет им гораздо меньший доход. Следовательно, психиатры и клинические психологи согласны с тем, что за психотерапию должна платить третья сторона, но они резко расходятся в вопросе о том, кому следует получать деньги.

На протяжении многих лет, к огромному разочарованию клинических психо­логов, страховые компании соглашались с психиатрами в вопросе о том, что день­ги за медицинские процедуры следует выплачивать только обладателям степени доктора медицины, и страховые компании покрывали расходы на психотерапию только в том случае, если ее проводил психиатр. Клинические психологи справед­ливо рассматривали это как монополию и настаивали на введении в штатах зако­нов о «свободе выбора», чтобы вынудить страховые компании платить также и клиническим психологам. Конечно, психологи хотели получить долю этой моно­полии, а не разрушить ее полностью. Уже столкнувшиеся с растущими расходами, страховые компании вступили в союз с психиатрией, чтобы противостоять втор­жению психологии, и подали иски в суд (прецедент имел место в Вирджинии), заявляя о неподобающем смешении медицинской практики и бизнеса. В конечном итоге, суды защитили законы о свободе выбора, но битва была долгой и подлила масла в огонь длительной вражды АРА и «другой» АРА, Американской психиатри­ческой ассоциацией.

Организованной психологии пришлось иметь дело еще с одним средством кон­троля расходов на здравоохранение: организованным здравоохранением. Термин «организованное здравоохранение» включает в себя различные схемы, посред­ством которых компании и правительство контролируют доступ пациентов к до­рогому специализированному лечению. АРА предложила собственную концепцию организованного здравоохранения для психического здоровья, которая получила название Парадигма II (В. L. Welch, 1992). Главный элемент Парадигмы II — мар­кетинг услуг психологического здравоохранения компаниям, которые должны покупать схемы здравоохранения для своих работников и убедиться в том, что туда включены услуги психолога. Более того, психологи и психиатры также должны продавать свои навыки индивидам (D. Gelman and J. Gordon, 1987).

Вся эта полемика породила вопрос, в равной степени неприятный и для клини­ческих психологов, и для психиатров: работает ли психотерапия? Частные и обще­ственные проекты здравоохранения не предусматривают плату за шарлатанство, поэтому лечение должно быть гарантированно безопасным и эффективным. Пер­вым человеком, который исследовал результат психотерапии, был английский пси­холог Ганс Айзенк (Hans J. Eysenk, 1952). Сравнив улучшение состояния у тех, кто в течение определенного времени проходил психотерапию, и у тех, кто в это же вре­мя находился в ее ожидании, он обнаружил, что уровень «излечения» при спонтан­ной ремиссии был таким же, как и при терапии. Это подразумевало, что психотера­пия представляет собой мошенничество. С тех пор психотерапевты оспаривали вы­вод Айзенка. Были изучены результаты сотни случаев психотерапии. Естественно, что основная часть клинических психологов утверждает, что психотерапия, или, по крайней мере, их способ психотерапии, эффективна, но факты противоречивы. Удалось достичь консенсуса, суть которого в том, что психотерапия все же приво­дит к улучшениям, но почти всегда незначительным (J. Т. Landman and R. Dawes, 1982; M. L. Smith, G. V. Glass and T. I. Miller, 1980). Однако многие исследователи приходят к заключению, что профессиональная психотерапия с обученным тера­певтом, возможно, приносит не больше благ, чем любительская терапия или само­помощь (L Prioleau, M. Murdock and N. Brody, 1983; В. Zilbergeld, 1983).

С точки зрения количества практикующих специалистов и пациентов, клини­ческая психология добилась успеха. Однако споры об ее идентичности, статусе и эффективности продолжаются. Карл Роджерс, сыгравший основную роль в фор­мировании клинической психологии, говорил: «Терапевты не соглашаются друг с другом по поводу своих целей и приносимой пользы... Они не достигают согласия по вопросу о том, что считать успешным результатом своей работы. Они не могут согласиться и по вопросу о том, что же является неудачей. Похоже, что эта область абсолютно хаотична и раздроблена» (цит. по: Zilbergeld, 1983, р. 114).

Поворот к обслуживанию. Хотя Зигмунд Кох и Майкл Скрайвен огорчались по поводу качества «подаренной» психологии, похоже, что психологи в общей мас­се прислушиваются к призыву Джорджа Миллера заниматься проблемами обще­ства. В конце 1970-х гг. психологов все реже можно было увидеть в излюбленных местах основоположников научной психологии — аудиториях и лабораториях, и все чаще там, где они предоставляли свои услуги. Одной из главных перемен в Соединенных Штатах в 1960-х и 1970-х гг. был переход от первоначально индустриально-производительной экономики к обслуживающе-информацион-ной. С 1960 по 1979 г. общее количество рабочей силы в США выросло на 45%, тогда как в сфере услуг этот показатель составил 69 %. Самый большой рост наблю­дался в общественных науках, где был достигнут невероятный показатель — 495 %, в психологии рост составил 435 %.

Все чаще психологи выбирали специальности за пределами старого ядра экс­периментальной психологии. С 1966 по 1980 г. увеличение количества новых об­ладателей степени доктора философии в экспериментальной психологии в сред­нем составило 1,4 % в год (самый медленный рост среди всех специальностей). Рост в прикладных областях был гораздо больше. Например, в клинической психоло­гии показатель увеличивался примерно на 8,1 % в год, в консультировании — на 12,9 %, в школьной психологии — на 17,8 %. В 1980 г. прикладные психологи состав­ляли почти 61 % всех психологов с докторской степенью, а традиционные экспери­ментаторы составили всего лишь 13,5 %. Новые психологи выбирали работу за сте­нами академии. В 1967 г. 61,9 % психологов, получивших докторскую степень, посту­пали на работу в колледжи или университеты; в 1981 г. этот показатель упал до 32,6 %. Наиболее быстро развивающейся сферой стала самостоятельная предпри­нимательская деятельность в качестве частнопрактикующих, клиницистов или консультантов. До 1970 г. психологов, занимающихся самостоятельной предпри­нимательской деятельностью, даже не пытались пересчитать. В 1970 г. только 1,3 % психологов, получивших докторскую степень, избирали частную практику, но в 1981 г. так поступали 6,9 %. Другими популярными сферами активности стали по­литика, госслужба, бизнес и общественно-благотворительная деятельность. Даже те психологи, которые получили подготовку к исследовательской работе, все чаще ищут работу за пределами академической науки. В 1975 г. 68,9 % психологов, толь­ко что получивших докторскую степень в исследовательских специальностях, шли работать в академическую систему; в 1980 г. так поступали только 51,7 %; средне­годовое падение составило 8 %. Наблюдался компенсирующий рост занятости в не­академических сферах, поэтому реально без работы оставалось лишь очень незна­чительное количество психологов, получивших степень доктора философии.

В 1985 г. психологов можно было найти практически повсеместно: они учили миллионы людей, как тем следует жить. В Службе педагогического тестирования психологи продолжали работать над тестом способности к учебе (Scholastic Aptitude Test, SAT) n стремились распространить тестирование на все новые области. Так, вы не сможете стать профессиональным игроком в гольф, не пройдя тест на мно­жественный выбор (ETS) (D. Owen, 1985). В Стэндфордском институте психоло­ги и другие специалисты разработали амбициозную маркетинговую программу — программу ценностей и стиля жизни (Values and Lifestyle Program, VALS). В этой программе использован метод, известный как психографикаи подразделяющий американских потребителей на ряд групп. Фирмы, ведущие рекламные кампании, платят психологам за определение целевой группы своих товаров и услуг и за све­дения о психологических особенностях этих групп (J. Atlas, 1984; Т. P. Novak and В. MacEvoy, 1990). Клинические психологи, несмотря на некоторые опасения АРА, организовали многочисленные телефоны доверия, в том числе в радиоэфире, где можно получить психологическую поддержку и консультацию (В. Rice, 1981).В последние годы люди все активнее обращаются к психологам: с 1957 по 1976 г. ко­личество американцев, которые консультировались у специалистов по психическому здоровью, возросло с 4 до 14%; среди людей, окончивших колледж, этот показатель вырос с 9 до 21 %. При этом количество людей, столкнувшихся с терапевтическими методами, гораздо больше, поскольку многие группы самопомощи (в которых, напри­мер, худеют и бросают курить) используют эти техники (В. Zilbergeld, 1983). Нако­нец, сейчас во всех крупных книжных магазинах есть отделы психологии, где основную массу книг составляют издания по психологической самопомощи, а так­же по психологии семейной жизни (последние в основном касаются интимной жизни и воспитания детей).

Психологи стали подлинной общественной силой. Функционер АРА Чарльз Кислер (Charles Kiesler, 1979) писал: «В будущем я вижу психологию авторитет­ной наукой и эффективным источником помощи практически во всех областях человеческой деятельности».