Ваготомия и пилоропластика. Показания, техника выполнения.

Ваготомия - рассечение блуждающих нервов.

 Показания: осложненные формы язвенной болезни двена­дцатиперстной кишки и пилорического отдела желудка, сопро­вождающиеся пенетраиией. перфорацией.

Классификация

1. Стволовая ваготомня - пересечение стволов блуж­дающих нервов до отхождения печеночных и чревных нервов. Приводит к парасимпатической денервации печени, желчного пузыря, двенадцатиперстной, тонкой кишок и поджелудочной железы, а также к гастростазу (проводится в сочетании с пилоропластикой или дру­гими дренирующими операциями)

• наддиафрагмальная:

• поддиафрагмальная.

2. Селективная ваготомня - заключается в пересечении стволов блуждающих нервов, идущих ко всему желуд­ку. после отделения ветвей печеночных и чревных нервов.

3. Селективная проксимальная ваготомня - пересекают­ся веточки блуждающих нервов, идущие только к телу и дну желудка. Ветви блуждающих нервов, иннерви­рующие антральный отдел желудка и пилорус (ветвь Латерже). не пересекают. Ветвь Латерже считают чис­то двигательной, которая регулирует моторику пило­рического сфинктера желудка.

Пилоропластика - операция по расширению пилори­ческого отверстия желудка с сохранением или восста­новлением замв1кательной функции привратника.

• Способ Гейнеке-Микулича - заключается в про­дольном рассечении пилорического отдела же­лудка и начального отдела двенадцатиперстной кишки длиной 4 см с последующим поперечным сшиванием образованной раны.

• Способ Финнея - рассекают антральный отдел желудка и начальный отдел двенадцатиперстной кишки сплошным дугообразным разрезом и накладывают швы на рану по принципу верхнего гастродуоденоанастомоза «бок в бок»

•

Гастростомия. Показания, техника выполнения операции по Витцелю.

Гастростомия - наложение искусственного свища желуд­ка.

Показания: ранения, свищи, ожоги и рубцовые сужения пищевода, неоперабельный рак глотки, пищевода, кардиального отдела желудка.

Классификация:

• трубчатые свищи - для создания и функционирования применяют резиновую трубку (способы Витцеля и Штам- ма-Сенна-Кадера): являются временными и. как правило, самостоятельно закрываются после удаления трубки:

• губовидные свищи - искусственный вход формируют из стенки желудка (способ Топровера): являются постоянны­ми. так как для их закрытия требуется хирургическая опе­рация.

Гастростомия по Витцелю.

• трансректальная левосторонняя послойная лапаротомия длиной 10-12 см от реберной дуги вниз;

• выведение в рану передней стенки желудка, на которую между малой и большой кривизнами по длинной оси укла­дывается резиновая трубка, так. чтобы ее конец распола­гался в области пилорического отдела;

• наложение 6-8 узловых серозно-мышечных швов по обе стороны от трубки;

• погружение трубки в серо-серозный канал, образованный передней стенкой желудка, путем завязывания швов;

• наложение кисетного шва в области пилоруса, вскрытие стенки желудка внутри шва. введение конца трубки в по­лость желудка;

• затягивание кисетного шва и наложение поверх него 2-3 серозно-мышечных швов;

• выведение другого конца трубки через отдельный разрез по наружному краю левой прямой мышцы; фиксация стенки желудка (гастропексия) вдоль образован­ного края к париетальной брюшине и к задней стенке вла­галища прямой мышцы живота несколькими серозно­мышечными швами.

Особенности резекции желудка при язве. Реконструкция по Бильрот I. Реконструкция по Бильрот II. Техника выполнения.

Этапы резекции желудка

1.Мобилизация (скелетирование) удаляемой части же­лудка - пересечение сосудов желудка по малой и большой кривизне между лигатурами на протяжении участка резекции.

    Отсечение lig, gastrocolicum от желудка следует начинать со средней трети большой кривизны. Для этого желудок и поперечную ободочную кишку выводят в рану и рассекают желудочно-ободочную связку в бессосудистом месте между сальниковыми ветвями желудочно-сальниковых артерий. Пересечение желудочно-ободочной связки производят обычно ниже желудочно-сальниковых артерий с перевязкой сальниковых ветвей этих артерий. Некоторые хирурги производят перевязку желудочных ветвей аа. gastro-epiploicae dextrae et sinistrae и рассекают связку над ними. В образованное отверстие вводят изогнутый зажим и им прокалывают, а затем пережимают рядом лежащий участок связки. Дистальнее от первого зажима накладывают второй и пережатую часть связки рассекают. Так, небольшими участками вначале мобилизуют большую кривизну влево и вверх до верхней трети желудка, где пересекают между зажимами a. et v. gastro-epiploica sinistra. Все пережатые сосуды поочередко перевязывают. Таким же образом пересекают и перевязывают правую часть желудочно-ободочной связки до перехода ее на двенадцатиперстную кишку. У привратника отдельно перевязывают a. at v. gastro-epiploica dextra. При этом следует соблюдать большую осторожность, чтобы не повредить и не захватить в лигатуру a. colicae mediae, которая располагается вблизи a. gastro-epiploicae dextrae. Затем мобилизуют начальную часть двенадцатиперстной кишки. Для этого рассекают передний и задний листки желудочно-ободочной связки и, оттянув пилорический отдел желудка вверх, обнажают ветви a. et v. gastro-epiploicae dextrae, идущие к начальной части двенадцатиперстной кишки. Эти ветви пересекают между зажимами и перевязывают. Поперечную ободочную кишку вместе с большим сальником опускают в брюшную полость, и оттянув желудок вверх, перевязывают несколько мелких ветвей у задней стенки двенадцатиперстной кишки, идущих от a. et v. gastroduodenalis

2.Резекция - удаляется намеченная для резекции часть желудка.

3.Восстановление непрерывности пищеварительной трубки (гастродуоденоанастомоз или гастроэнтероанастомоз)

В этом отношении существует два основных типа опера­ции:

ü Операция по способу Бильрот-1 - создание анастомоза «конец в конец» между культей желудка и культей двена­дцатиперстной кишки.

ü Операция по способу Бильрот-2 - образование анастомоза «бок в бок» между культей желудка и петлей тощей киш­ки. закрытие культи двенадцатиперстной кишки {в кчасси- ческом варианте не применяется).

Операция по способу Бильрот-1 имеет важное преимуще­ство по сравнению со способом Бильрот-2: она физиологична, т.к. не нарушается естественный пассаж пиши из желудка в 12- перстную кишку, т.е. последняя не выключается из пищеваре­ния.

Однако завершить операцию по Бильрот-1 можно только при «малых» резекциях желудка: 1/3 или антрумрезекции. Во всех остальных случаях, из-за анатомических особенностей (забрюшинное расположение большей части двенадцатиперстной кишки и фиксации культи желудка к пищеводу), сформировать гастродуоденальный анастомоз очень сложно (высока вероят­ность расхождения швов из-за натяжения).