Туберкулез туралы не білу керек? 17 страница

ҮІ  ТАРАУ

БАУЫР ЖӘНЕ ӨТ ЖОЛДАРЫНЫҢ АУРУЛАРЫ

6.1. Бауырдың анатомиялық – физиологиялық ерекшеліктері

Бауыр – асқорыту ағзаларындағы ең үлкен без, оңжақ қабырғаның астында орналасқан, салмағы 1,5 – 2 кг. Бауыр оң және сол бөліктен тұрады. Олардың ортаңғы бөлігінде өт қалтасы орналасқан. Оның сыйымдылығы 50 мл. Бауыр ағзада бірнеше маңызды қызметтерді атқарады:

- қорғаныш қызметі - улы, жағымсыз дәрілерді ақуызбен байланыстырып, усыз түрге айналдырады;

- өт шығару қызметі - оның құрамында билирубин, холестерин, өт қышқылдары кальций, фосфор бар. Өт ас қорыту сөлінің бірі, ол ұлтабар сөлімен бірігіп майларды ыдыратады;

- осымен бірге басқа да зат алмасу дәрісіне қатысады. Әртүрлі химия серпілісі арқылы көмірсулар гликогенге айналады, ол керек кезде бауырдан глюкоза (қант) түрінде қанға түседі.

Нәруыздар әртүрлі ас қорыту сөлдерінің әсерінен ыдырап бауырға түседі. Бауырдың ақуыз алмасуындағы маңыздылығы – ағзаға қажетті альбуминнің, фибриногеннің түзілуін қамтамасыз етеді. Бауырда А,В,С,Д,Е витаминдері және ағзаның дұрыс жұмыс атқаруына керекті мөлшерде бірқатар микроэлементтер жиналады. Бауырда өтетін дәрістер жүйке жүйесі және әртүрлі гормондардың (адреналин, инсулин, гипофиз, бүйрек безі) қатысуымен өтеді.

Негізгі белгілері

    Бұл сырқаттармен науқастанған адамдар оң жақ қабырғасының асты ауыратынын, терісінің сарғайғанын, қышыну пайда болғанын, ішінің үлкейгенін айтып шағымданады. Науқастың оңжақ қабырғасының астының ауыруы бауыр мен өт жолдарының қабынуында кездесіп отыратын негізгі белгі. Ауырсыну көбінесе бірте – бірте сезіледі. Егер оңжақ бүйірдің ауырғаны ойда – жоқта басталса, ол оттегі тастың қозғалуымен байланысты болуы мүмкін. Ал ауру басқа жұқпалы аурудан кейін басталса – ол өт қабының қабынуына байланысты болуы мүмкін. Егер науқас ауырған жер деп өттің тұсын көрсетсе, онда ол өт қапшығының қабынуына, ал бүкіл оң қабырғаның төменгі жағы ауырса, ол бауырдың қабынуына байланысты болғаны.

Өт қапшығы қабынғанда немесе ішіндегі тас қозғалғанда оқтын – оқтын шаншып, түйреп ауырады. Ал цирроз бен гепатит ауруларында бауыр тұсы, яғни оң жақ қабырғаның асты сыздап тіреп тұрғандай болып төмен тартып, ауырланып тұрады. Қатерлі ісікпен науқастанған адам ауруын бұдан да күштірек сезеді, бұл кезде бауырдың тұсы тынымсыз түйіліп ауырады. Бауырдың ауырсынуын тудыратын себеп: оның сыртындағы глиссон қапшығының кеңейіп, созылуына және өттің не өт жолдарының қысылып, қабынуына байланысты болады. Дененің сарғаюы бауыр ауруларының көп түрлерінде дерлік кездеседі деуге болады. Соның ішінде сарғаю жедел де, өршіл басталатын түрінде болады. Өттің жүрмей қалуы бауырдың қатерлі ісігімен ауырғанда және өт жолдарының жіңішкеріп, қысылған уақытында кездеседі. Сонымен қатар дененің сарғаюы өтке байланысты бауыр қабынуы және циррозбен ауырған кезде де байқалады. Созылмалы гепатитте дененің сарғаюы мен бауырдың сыздап ауыруы бірдей байқалады.

Дененің сарғаюы әртүрлі себептерге байланысты. Жіті басталған гепатитте қанға өзгермеген, байланбаған билирубин түседі және ауырған бауыр өзгермеген билирубинді түгел аударып, сыртқа шығара алмайды, дененің сарғаюы сонымен байланысты. Өттің жүруі тоқтағанда өт іркіліп, оның қысымы көтеріледі. Сондықтан билирубин өт жолдарынан қанға қайта түседі де, адамның денесі сарғаяды. Ұзаққа созылған гепатит пен цирроз ауруларында дененің сарғаюы бауыр торшаларымен қабынған бауыр торшаларының өт жолдарының арасындағы қанның ұюы мен іркілген билирубиннің қайта қанға түсуімен байланысты болады.

Бауыр және өт жолдарының ауруларында дененің қышуы жиі байқалады. Қышудың себебі: науқастың қанындағы өт қышқылдарының көбеюіне байланысты. Қышыну кейде денесі сарғаймаған науқастарда да байқалады. Бауыр циррозымен ауырған кезінде қан тамырлары бауырда пайда болған түйіршіктермен қосылып, бауырда дәнекер тіндер көбейіп, қан айналымы қиындап, қан тамырларының қабырғаларынан қанның сұйық бөлігі құрсақ қуысына жиналады да, іш үлкейіп, бауыр шемені пайда болады.

Бауырдың бұл ауруында асқазан мен ішектің де қызметтері нашарлайды: науқастың тамаққа тәбеті тартпайды, аузына ащы дәм келеді, іші кеуіп, үлкен дәреті бұзылады. Науқастың жүдеп, азып кетуі бауырдың қатерлі ісігінде және цирроз ауруларында байқалады. Ол зат алмасу дәрісінің бұзылуына байланысты. Адамның денесі бауыр және өт қабының қабынған кезінде қызады, сонымен қатар қатерлі ісікпен ауырғанда да дене қызуы көтеріледі. Бұл денеге тараған қатерлі ісік торшаларының көбеюіне байланысты. Жалпы шағымдарға әлсіздік, ұйқысының бұзылуы жатады. 

6.3. Тексеру әдістері

    Бауыр және өт жолдарының ауруларының дерт анықтамасын жүргізгенде шағымдардың сипаттамасы маңызды роль атқарады. Науқастың дамуын түсіну үшін ауырған адамнан аурудың қалай басталғанын, қалай ауырғанын, денесінің қашан сарғайғанын, зәрінің түсінің қай уақытта өзгергенін, бұрын сары аурумен ауырған – ауырмағанын сұрап білу керек. Науқастың өмір тарихын білген дұрыс. Бұл да бауыр және өт қалтасының ауруына себеп болатын жағдайларды анықтауға бағытталады. Мысалы: ұзақ уақыт ішімдік ішкен адамдар созылмалы гепатит, цирроз ауруларымен жиі ауырады. Майлы етпен тамақтанатын адамдарда өт қабының тасы жиі кездеседі. Өт қалтасының қабынуы толық адамдарда, әсіресе әйелдерде жиі кездеседі. Сонымен қатар аурудың мамандығын, қызмет орнының қандай екенін анықтаудың да үлкен маңызы бар. Өйткені жұмыс бабымен науқас әртүрлі химиялық заттармен қатысса олда бауырдың қабынуына себепші болады.

Науқасты дұрыс қарау оның ауруын анықтауға көп көмектеседі. Науқастың арықтап, жүдеп кетуі бауыр циррозында, қатерлі ісік ауруларында байқалады. Созылмалы гепатит пен цирроз ауруларымен ауыратын науқастардың денесінде қызыл жұлдызша сияқты ұсақ таңбалар пайда болады, алақаны қызарады, іштегі көк тамырлары кеңейіп, көгеріп шығады да, “теңіз медузасының басы” сияқты өрнек жасайды. Науқас денесін қасығаннан тырнақтың іздері қалып қояды.  

Оң жақ қабырғаның астын сипалағанда бауырдың көлемін, қаттылығын, бетіндегі түйіншіктерін, ауырсынуын анықтауға болады. Бауырдың үстін әдеттегідей бармақтың басымен сипай келіп, қолды тереңірек батырып жіберіп, бауырдың шетін сезуге болады. Ол үшін алақанды науқастың ішіне қабырғаның шетінен, бұғананың орта сызығынан қойып, науқас дем шығарғанда саусақтарды тереңдетеді, дем алғанда бауырдың шеті саусақтарға тиеді де, оны анықтауға мүмкіндік туады. Қатерлі ісік ауруында бауыр қатайып қатты ауырады, бауырдың шетін сипағанда үсті тегіс болмай, бұдырланып тұрады. Кейде бауыр кішірейіп, қатайып сипағанда анықталмайды. Асцитте құрсақ қуысында бос сұйық анықталады. Өт қалтасын қолмен сипалап табу өте қиын. Бауыры және өт қалтасы қабынған науқастардың бұғанасының жоғарғы жағын басқан кезде ауырсыну сезіледі (Френикус белгісі). Бұл көк еттің созылуына және жүйкенің қозғалуына байланысты.

Бауыр және өт жолдарының ауруларында

    науқастарды тексеру әдістерінің бейнелемесі  

Бейнелеме

Бауырдың көлемін перкуссия әдісі арқылы анықтайды. Ол үшін алдымен перкуссияны бұғана қабырғаның ортасымен төмен қарай жасап, бауырдың жоғарғы шетін тауып (дыбыстың ең тұйық шеті) оны сиямен нүкте қойып белгілейді. Содан кейін, төменнен жоғарғы қарай (кіндіктің оң жағынан) перкуссия жасап бауырдың төменгі шетін табу керек те, (бұл тұйық дыбыс) бұған да сиямен нүкте қою керек, бұл бауырдың оң жақ көлемі болады. Сау адамда ол 9 + 2 см болады. Екіншісі шекарасының жоғарғы нүктесін төстің ортасына дейін апарып (бұл үшінші нүкте) кейін төменнен жоғары қарай перкуссия жасап анықтаған кезде ол 8 + 2 см болады. Сонан кейін қабырға доғасының төменгі сол жағымен үшінші нүктеге қарай перкуссия жасап, тұйық дыбыс шыққан жерге нүкте қойып анықтайды. Осы екі нүктенің арасы 7 + 2 см, бұл бауырдың сол жақ бөлігінің ұзындығы болып есептелінеді. Перкуссия арқылы бауырдың көлемінің үлкейгенін немесе кішірейгенін анықтайды. 

Зертханалық тексерістерде биохимиялық және клиникалық қанды тексерудің (бауыр дақтарымен ферменттердің, ұлтабар сөлінің құрамы) маңызы зор. Құрал – жабдықтар арқылы тексергенде ультрадыбыспен зерттеу ерекше орында. Сканерлеу, рентген әдісін қолдана отырып бауырдың көптеген ауруларын ажыратуға болады.

Бақылау сұрақтары:

1. Ағзадағы бауырдың атқаратын қызметтерінің маңыздылық ерекшеліктері.

2. Бауыр және өт шығару жолдарының сырқаттарындағы байқалатын басты патологиялық өзгерістерді атаңыз.

3. Осы аталған жүйенің ауруларының дерт анықтамасын жүргізу үшін қолданылатын қандай зертханалық және аспаптық тексеріс түрлерін білесіз?

Созылмалы гепатит

        Гепатит дегеніміз - бауыр торшаларының қабынуынан мүшенің диффузды өзгерістерге ұшырауы. Гепатиттің екі түрі болады: жіті және созылмалы. Жіті гепатит – жұқпалы ауру. Созылмалы гепатит – бірте-бірте дамитын түрі. Егер алты ай бойы жедел гепатитке қарсы жүргізілген ем тиімсіз болған жағдайда ол созылмалы гепатитке айналады. Созылмалы гепатитте бауыр торшалары қабынып, диффуздық және дистрофикалық өзгерістерге ұшырайды, бауыр қызметі бұзылады.

Этиологиясы. Вирусты гепатит А,В,С,Д,Е, құрт гелминттері, ішек ауруларының, токсикалық факторлар, ішімдік гепатиттер, аллергиялық гепатиттердің әсерінен бауырда созылмалы қабыну дәрісі дамиды. Оның өзі уақытында әртүрлі диффузды, некротикалық және дистрофикалық өзгерістерге әкеліп соғады.

Патогенезі. Гепатит даму негізінде аутоиммундық дәріс маңызды роль атқарады. Вирус гепатоцитке еніп, зақымдайды, ағза оған иммунды серпіліс көрсетеді.Нәтижесінде бауыр торшалары зақымданып функцияларынан ажырайды.

Клиникалық бейнесі. Алғашқы кезде созылмалы гепатит белгісіз және баяу өтеді. Созылмалы гепатиттің барлық түрлерінде астено-вегетативтік синдром байқалады. Науқастардың жалпы жағдайы нашарлап, еңбекке деген қабілеті төмендеп, әлсіздік пайда болады. Науқас оңжақ қабырға астының ауырсынуына, аузында ащы дәмнің пайда болуына, тәбетінің төмендеуіне, кекіру, іштің кебуіне, үлкен дәреттің өзгеруіне ( нәжістің кідіріп қалуына немесе іштің өтуіне), терінің қышуына, қызыл иектен, мұрыннан қан кетуіне шағымданады. Жалпы қарағанда терісінің түсі сарғыш, денесінде тамыр жұлдызшылары пайда болады. Гепатиттің клиникалық белгілерінің бірі – қансырау синдромы. Сипалау жүргізгенде бауырдың көлемі сәл ұлғайғанын, ауырсынуын, бауырдың тығыздалуын, көк бауырдың үлкейгендігін байқауға болады (спленомегалия). Сырқаттың негізгі даму себептеріне байланысты созылмалы гепатиттің үш клиникалық түрі бар: вирусты (аутоиммундық), метаболикалық (алкоголді, дәрмектік), билиарлық, өтке қатысты (холестатикалық).

Созылмалы вирустық гепатит – вирусты жіті гепатиттен кейін дамиды, бұл үнемі қозып, емге бой бермей отыратын ауыр түрі. Сырқаттың бұл түрі тез арада бауыр шамасыздығына әкеліп соғуы мүмкін. Науқастың шағымдары: оң жақ қабырға астының сыздап ауырсынуы, әлсіздік, еңбекке деген қабілетінің төмендеуі, салмағының азаюы, тәбетінің төмендеуі, лоқсу, тамақ қабылдағаннан кейін іштің кебуі, дене қызуының көтерілуі және денесінің сарғаюы, мұрыннан, қызыл иектен қан кетуі, іш қуысына сары су жиналу (бұл белгіні асцит деп атайды). Белсенді гепатитте жиі кездесетін объективті белгілерінің бірі - тамыр жұлдызшалардың және “бауырлы”, эритематозды (қызыл) алақандардың болуы. Сипалағанда оң жақ қабырға астынан бауырдың 5 - 7 см ұлғайғандығы сезіледі. Кейбір науқастарда буындардың ауырсынуы, гломерулонефриттің белгілері білінеді. Жалпы қан анализінде ЭТЖ артады, лейкоциттердің, тромбоциттердің мөлшері төмендейді, АЛАТ, АСАТ мөлшерлері көтеріледі. Билирубин мен гаммаглобулиндердің мөлшерлері де көтеріледі.

Метаболикалық (ішімдік, дәрмектік) гепатит негізінде жағымды түрде өтеді. Сырқаттың ағымы толқын тәрізді (қайталанудан кейін ұзақ ремиссия байқалады). Әртүрлі жағымсыз факторлардың әсерінен мысалы, ішімдік, дәрілерден улану, әртүрлі тағамдық улы жұқпалар сырқаттың қайталануына әкеліп соқтырады. Бауырдың алкогольмен улануы айқын білінеді. Науқастың жалпы жағдайы қатты өзгермейді, оңжақ қабырға астының ауырсынуы байқалады, сипалаған кезде бауырдың көлемі сәл үлкейген, дене қызуы субфебрильді түрде көтеріледі. Біртіндеп, әрине уыттану белгілері айқындалынады. Зертханалық тексерісте қанда ақуыздың мөлшерінің азайғанын байқауға болады.

 Биллиарлық (холестаздық) гепатит өт жолдарының дискинезиясының әсерінен туындайтын сырқат. Өт жолдары ісініп, өт іркіліп жүрмей қалады. Осының әсерінен өт ұлтабарға түсудің орнына қанға түседі. Нәтижесінде уыттану белгілері пайда болады. Сырқатқа тән белгілер: көздің шырышты қабатының, терінің сары түске боялуы және терінің қышуы. Дене қызуы көтеріледі, науқас әлсізденеді, диспепсия белгілері байқалады. Осымен бірге бауырдың көлемі оңжақ қабырға астынан 1,5 - 3 см-ге ұлғайғандығын, тығыздалғанын байқауға болады. Жалпы қан анализінде: холестерин, билирубин мөлшерлері көбейіп, нәруыз құрамы азаяды.

Дерт анықтамасы. Жалпы қан анализінде: ЭТЖ көтеріледі, нәруыздардың мөлшері азаяды, қанның сары суында АЛАТ, АСАТ (лактат, дегидрогеназа, сілті т.б ферменттердің мөлшерін) көрсеткіштері көтерілгенін көрсетеді. Тік (улы) билирубин мөлшері көбейеді. Бауырдың синтездеу жұмысы бұзылғаннан қанда альбуминнің, протромбиннің, фибриногеннің мөлшері азаяды. Бауыр торшаларының зақымдануы АЛАТ, АСАТ көрсеткіштерінің көтерілуімен сипатталады. Әртүрлі глобулиндердің фракциялары, иммуноглбулиндердің мөлшерінің көтерілуі қабыну дәрісін дәлелдейді. Сілті фосфатаза, холестерин, өт қышқылдары, билирубиннің көбеюі бауырдың өзектерінде өт тұрып қалғанын білдіреді. Дерт анықтамасын нақты қою үшін бауырға биопсия, сканерлеу өткізеді, УДЗ қолданады, компьютерлік томография жүргізеді, бауырды контрастық затпен рентген арқылы тексереді .

Емі. Қатаң төсек тәртібін сақтау маңызды роль атқарады. Науқас 3 - 4 апта ауруханада емделеді. №5 емдәм қолданады: құнарлы, майлы, қуырылған, ысталған тағамдарды жеуге тыйым салу. Көмірсу, ақуыз және майдың қарым қатынасы – 1:1:5 болу тиіс. Жағымсыз қылықтардан аулақ болу керек, алкогольді мүлде тоқтату керек. Созылмалы вирустық гепатитте қабынуды жою мақсатымен науқастың жағдайына байланысты және аурудың өту ағымына қатысты гормон препараттарын қолдану (преднизалон, гидрокортизон т.б.). Зат алмасу дәрісін жақсарту мақсатында анаболикалық гормондарды дәрігердің нұсқауымен тағайындап және белгілі бір кесте тәртібімен беріледі (неробол, ретаболил). Бауыр торшаларын қорғайтын дәрі - дәрмектерді қолдану қажет - эссенциале, легалон, корсил, силибор. Иммунодепрессантты дәрі - дәрмектерін қолданған жөн, мысалы: делагил, плаквенил. Вирустық гепатиттердің казіргі негізгі емі – интерферондар болып табылады. Уыттану белгілерін басу үшін парентералдық детоксикация жүргізеді: көп мөлшерде дәрілік сұйықтықтарды енгізеді: глюкоза, гемодез, Рингер ерітінділерін. Сонымен бірге В,С топтарындағы дәрумендерді қолданған жөн.

Болжамы. Сырқаттың түріне, ағымына және науқастың иммундық жүйкесіне байланысты.

Алдын алуы. Сырқаттың біріншілік алдын алуы вирустық А гепатит пен В гепатитін болдырмау. Вирустық гепатиттің жіті түрін уақытында емдеп, тамақтану ережелерін сақтау болып табылады. Гепатитпен ауыратын науқастарды диспансерлік тіркеуге алып, жылына екі рет жалпы тәжірибелік дәрігер, гастроэнтеролог қарап отыру керек. Зертханалық тексерістерде жалпы қан анализін, АЛАТ, АСАТ ферменттерін, билирубинді, холестеринді, нәруыз құрамын тексереді. Сонымен қатар науқасқа алдын алу ретінде күнделікті дұрыс тамақтануы, жағымсыз қылықтардан аулақ болуы, бауырға жағымсыз әсер ететін заттармен қарым-қатынас жасамауы, дұрыс тынығуы осы аурудың алдын алуында маңызды роль атқарады.                                                        

Бақылау сұрақтары:

1. Гепатит сырқатының түсініктемелі сипаттамасын беріңіз.

2. Гепатиттердің қандай клиникалық түрлерін білесіз.

3. Гепатиттердің әр клиникалық түрлеріне қысқаша сипаттама беріңіз.

4. Нақтылы диагнозды анықтау үшін қандай зертханалық және аспаптық тексеріс әдістерін қолданады?

5. Сырқаттың емдік қағидасының негізі.

6. Уытсыздандыру ем түрін қалай жүргізуге болады?

7. Созылмалы гепатиттің алдын алу шаралары туралы айтып беріңіз.                                                                                                                                                                                              

Бауыр циррозы

        Бауыр циррозы дегеніміз – бауыр ұлпасы дистрофияға және өлі еттенуге ұшырап, бауырда фиброз тінінің өсуімен сипатталатын созылмалы диффузды ауру. Нәтижесінде портальді гипертензия және бауыр жеткіліксіздігі дамып, бауыр қызметі бұзылады. Бұл өзгерістер теңгерусіз түрде байқалады.

Этиологиясы. Әртүрлі жұқпалар (А гепатиті), тамақтанудың жеткіліксіздігі, маскүнемдік, өт өзектерінде өттің тұрып қалуы (өттің өзгеруі және қозғалу жұмысының бұзылуы), зат алмасулардың өзгерістері (қантты диабет, тиреотоксикоз), созылмалы жүрек жеткіліксіздігі т.б.

Жіктемесі. (А.С.Логинов, Ю.Е.Блок, 1987 ж). Морфологиялық және клиникалық белгілері бойынша бауыр циррозы келесі түрлерге бөлінеді: вирустық, алкогольдік, аутоиммундық, улық, кардиалдық, холестаздық және криптогендік. Дәрістік белсенділігіне байланысты: белсенді, белсенді емес. Қызметінің өзгеру дәрежесіне байланысты теңгерулі, теңгерусіз түрлері бар.

Клиникалық бейнесі. Аурудың негізгі клиникалық белгілері сырқаттың кезеңіне, әкеліп соқтыратын себептеріне байланысты. Бауыр циррозының дамуында үш кезең байқалады: бастапқы, айқын және ақырғы. Алғашқы кезеңінде уыттану белгілері онша білінбейді. Дегенмен науқастың денесін әлсіздік билеп, тез шаршайды, жұмысқа қабілеті төмендейді. Басы, іші ауырады, тамаққа тәбеті тартпайды, денесі аздап сарғыш тартады, ауыз қуысының сілекей қабаты қызарады «лакталған тіл» байқалады. Бауырды сипап қарағанда, ол тығыз тартып, қабырғадан төменіректе білінеді. Сырқаттың айқын кезеңінде бауыр тығыздалып, пішіні кішірейе түседі. Жалпы уыттану белгілерімен қатар бауыр қақпасы көк тамырында қысымның жоғарылауы байқалады. Бауыр мен көк бауыр тығыздалып, ішке сары су жиналады (асцит), порталды гипертензия белгілері дамиды, тері бетінде бауырлық жұлдызшалар білінеді. Бауыр циррозының ақырғы кезеңі өте ауыр өтеді. Науқастың терісі, бұлшық еті дистрофиялық өзгерістерге ұшырайды, науқас арықтайды, гиповитаминоз пайда болады, терісі құрғап, сарғаяды, ішек – қарыннан қан кетеді. Науқастарда диспепсиялық құбылыстар байқалады: тәбеттің төмендеуі, лоқсу, құсу, іштің кебуі, өтуі, ұйқысының бұзылуы. Цирроздың теңгерулі түрінде науқастардың жалпы жағдайы аса өзгермейді, бауыр қызметі негізінен сақталады. Ал цирроздың теңгерусіз түрінде тез шаршау, айқын дене сарғаюы, порталдық гипертензия, қансырау синдромы дамиды. Бауыр қызметінің бұзылғанын зертханалық тексерістер айқын білдіреді. Сырқаттың соңғы кезеңінде бауыр комасы дамиды.