По специальности 060101 Лечебное дело

Больная Н. 56 лет, медицинская сестра сельской участковой больницы обратилась за консультацией по поводу «заболевания суставов».

Жалобы: на болезненность мелких суставов 2-4 пальцев кистей и лучезапястных суставов с обеих сторон, «скованность» в них по утрам, общую слабость, повышение температуры тела до 37,1 - 37,5⁰ С.

Анамнез болезни: считает себя больной с 50 лет. В ноябре месяце после сильного переохлаждения впервые появились боли и припухлость в пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставах 2-3-4 пальцев левой кисти, а на следующий день – в тех же суставах справа. Кожа над суставами покраснела, движения в них болезненные, определялась небольшая припухлость. Лечилась аспирином и водочными компрессами. Через неделю почувствовала себя лучше и приступила к работе. Однако в марте следующего года ситуация повторилась без видимой причины, но в процесс оказались вовлеченными уже и лучезапястные суставы. По совету терапевта районной больницы сделала 6 инъекций ортофена и использовала индометациновую мазь. Примерно через две недели боли и припухлость в суставах исчезли. В течение последующих лет отмечает обострение заболевания в осенне-весенний период, как правило, после переохлаждения, ОРЗ или травмы. Последний год появилась скованность движений по утрам в лучезапястных и правом локтевом суставах продолжительностью около часа. Ухудшилось также самочувствие больной: появилась общая слабость, быстрая утомляемость, стало трудно выполнять сестринские процедуры (инъекции, перевязки и пр.). Была обследована в районной больнице, пролечена в течение двух недель ортофеном и пенициллином. В связи с отсутствием положительного эффекта от проводимого лечения направлена на консультацию для уточнения диагноза.

Анамнез жизни: перенесенных в детстве заболеваний не помнит. Туберкулез у себя и ближайших родственников отрицает. Страдает генитальным эндометриозом. Имеет двух детей. У старшей дочери –фотодерматоз. Климакс с 48 лет.

Объективный статус: общее состояние удовлетворительное. Рост 160 см, вес 70 кг, температура тела 37,2^о С. Кожные покровы обычной окраски, слизистые бледноватые. На тыле кистей рук кожа сухая, истончена, на ладонях – ярко розового цвета. Отечность и болезненность пястно-фаланговых суставов, больше выражены справа. Межостные пространства западают вследствие гипотрофии межостных мышц. В области правого лучезапястного сустава также имеется выраженная припухлость. Объем движений в пястно-фаланговых и правом лучезапястном суставах ограничен. Периферические лимфоузлы – подчелюстные, шейные, паховые – величиной от горошины до фасоли. Язык чистый, сухой. Перкуторный звук над легкими не изменен, дыхание везикулярное, 18 в мин. Границы сердца: левая – по среднеключичной линии, правая – по правому краю грудины, верхняя – 3 межреберье. Ритм сердца правильный, 1 тон на верхушке сердца приглушен, выслушивается систолический шум на верхушке. Пульс 82 удара в минуту удовлетворительных свойств, одинаков с обеих сторон. АД d,s 140/80 мм. рт. ст. Живот правильной формы, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по Курлову 10 х 8 х 7 см, край ее не пальпируется. Селезенка – 6,5 х 7 см, не пальпируется. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Периферических отеков нет.

Параклинические показатели:

МОР, ВИЧ – отрицательны. ОАК: эритроциты 2,7 Т/л, гемоглобин 90 г/л., ЦП 0,84, лейкоциты – 11,9 Г/л, эозинофилы - 1%, базофилы - 5,4%, сегментоядерные нейтрофилы- 70%, лимфоциты - 22%, моноциты - 3%, СОЭ 40 мм/час. ОАМ: цвет светло-желтый, прозрачность полная, реакция слабо-кислая, уд. плотность 1,018, белок, сахар отсутствуют. Эритроциты отсутствуют, лейкоциты единичные в п/зр, цилиндры отсутствуют.

ЭКГ: синусовый ритм, 80 в мин. Диффузные изменения миокарда.

Флюорография органов грудной клетки: отклонений от нормы нет.

R – графия суставов левой и правой кистей: в пястно-фаланговых и в проксимальных межфаланговых суставах 2-4 пальцев, а также в правом лучезапястном суставе (эпифизы костей) определяется остеопороз, краевые эрозии (узуры). В пястно-фаланговых суставах 3-4 пальцев справа – сужение суставной щели.

Вопросы

1. Выделите основные клинические и параклинические синдромы.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Какие дополнительные исследования нужно провести для уточнения диагноза?

4. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?

5. Обосновано ли проводившееся ранее лечение?

6. Представьте план лечения больной на момент исследования и на перспективу.

7. Больная консультирована хирургом по поводу возникших у неё болей в области левой голени. Заподозрен острый тромбоз глубоких вен голени. Назовите клинические симптомы, подтверждающие этот диагноз. Какова лечебная тактика?

8. Особенности организации медицинской помощи сельскому населению.

ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет

ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»

СОГЛАСОВАНО                                                                                            УТВЕРЖДАЮ

Декан лечебного факультета                                                Проректор по учебной и воспитательной

профессор                                                                                  работе, профессор

_____________А.Х. Каде                                                           _________________И.И. Куценко

«____»________2010 г.                                                             «___»______________2010 г.

Ситуационная ЗАДАЧА № 48

Этапа оценки умений решать конкретные профессиональные задачи в ходе собеседования

Итоговой государственной аттестации выпускников 2009/2010 уч. года