По специальности 060101 Лечебное дело

Больная Л, 46 лет. Поступила в пульмонологическое отделение с жалобами на высокую лихорадку (t-38-39 С) с ознобами, сухой кашель. Боли в левом подреберье, левой половине грудной клетки, усиливающиеся при дыхании, кашле, тошноту, периодически рвоту, снижение аппетита, послабление стула (кашицеобразный до 3-4 раз в сутки).

Анамнез болезни:

Заболела остро 5 дней назад. Отмечала день рождения, ела много жирной, острой пищи, пила крепкие напитки. Имел место фактор переохлаждения (выходила на балкон). На следующий день почувствовала недомогание, боли в левом подреберье, вздутие живота, тошноту, дважды была рвота. Больная расценила это как пищевое отравление, сделала промывание желудка, пила минеральную воду, голодала. Состояние не улучшалось, тошнота, рвота (на прием воды) сохранялись. К вечеру появился озноб, поднялась температура, боли распространились вверх, охватывая весь левый бок, стало трудно дышать, появилось покашливание. Вызвала скорую помощь, была диагностирована левосторонняя пневмония, назначены антибиотики. На следующий день был вызван участковый врач, который подтвердил диагноз. Была сделана рентгенограмма, на которой обнаружен выпот в плевральной полости. Больная была направлена в стационар.

 Анамнез жизни: 3 года назад больная перенесла эпизод тяжелого острого панкреатита с желтухой, лечилась в хирургическом, гастроэнтерологическом отделениях. Тогда же был обнаружен крупный камень в желчном пузыре, предложена операция, от которой больная отказалась. После выздоровления стала придерживаться диеты, чувствовала себя хорошо.

Объективный статус:

Состояние больной тяжелое. Держится фебрильная лихорадка. Иктеричность склер.

Дыхательная система: левая половина грудной клетки отстает при дыхании. Перкуторно легочной звук притуплен слева в подлопаточной области с ослаблением голосового дрожания и бронхофонии соответственно. При аускультации в этой области дыхание отсутствует, над остальными участками легких - везикулярное.

Сердечно-сосудистая система:границы сердца в пределах нормы. Тоны приглушены, ритмичные, ЧСС 104 в минуту. АД 115/70 мм.рт.ст. Язык влажный, густо обложен белым налетом, отпечатки зубов на боковых поверхностях. На коже груди и живота «рубиновые капельки».

Пищеварительная система: живот умеренно вздут, при пальпации – выраженная болезненность в верхней половине живота, особенно – в зоне Шоффара. Печень 10х10х8 см по Курлову, выступает из-под ребра на 1,5 см, умеренно болезненна при пальпации, симптом Ортнера слабо положителен. Селезенка не пальпируется. Признаков раздражения брюшины нет.

Параклинические показатели:

OAK: эритроциты -4,3 Т/л, гемоглобин-130 г/л, Ц.П.-0,8, лейкоциты-13,9 Г/л, э-2%, п-18%, с-60%, л-14%, м-6%, СОЭ-44 мм/час.

ОАМ: лейкоциты до 2-3 в п/зр, белок-0,33 г/л.

БАК: общий белок - 78 г/л, А/Г коэф. - 2,2. общий билирубин - 38 мкмоль/л, конъюгированный - 28 мкмоль/л. АСТ - 28 ед. АЛТ - 32 ед. ЩФ - 128 ед. холестерин - 6, 7 ммоль/л, С-реактивный белок - 35 мг/л, амилаза - 420 ед., глюкоза 5,8 ммоль/л.

УЗИ брюшной полости: печень расположена в типичном месте, размеры органа не уве­личены. Эхоструктура диффузно повышенной эхогенности. Желчный пузырь не изменен, толщина стенки 4 мм, в просвете определяется конкремент диаметром 15-20 мм. Селезенка не увеличена. Поджелудочная железа с нечетким контуром, размеры увеличены, неравномерно гиперэхогенна.

Рентгенография грудной клетки: легочные поля без инфильтративных изменений, корни структурны. В левой плевральной полости - выпот до VI ребра. Небольшое количество жидкости в правом синусе. Сердце, аорта без особенностей.

Вопросы:

1. Выделить основные клинические синдромы.

2. Сформулируйте предварительный диагноз, обоснуйте.

3. С какими заболеваниями по болевому синдрому необходимо провести дифференциальный диагноз. Проведите с одним из них.

4. Какие обследования необходимо сделать для подтверждения предполагаемого диагноза?

5. Ваша тактика ведения больной и лечебные мероприятия.

6. Каков наиболее рациональный объем хирургического вмешательства в приведенном наблюдении (при согласии больной на операцию)?

7. Работа врача в стационаре: основные разделы, показатели оценки деятельности.

ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет

ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»

СОГЛАСОВАНО                                                                                            УТВЕРЖДАЮ

Декан лечебного факультета                                                Проректор по учебной и воспитательной

профессор                                                                                  работе, профессор

_____________А.Х. Каде                                                           _________________И.И. Куценко

«____»________2010 г.                                                             «___»______________2010 г.

Ситуационная ЗАДАЧА № 23

Этапа оценки умений решать конкретные профессиональные задачи в ходе собеседования

Итоговой государственной аттестации выпускников 2009/2010 уч. года