Організація змісту навчального матеріалу

Перекусія живота

Серед інших методів дослідження черевної порожнини перкусія посідає другорядне місце. Проводиться перкусія у положенні лежачи на спині, на боці, застосовується метод тихої перкусії. При перкусії живота здорової людини отримуємотимпанічний звук. Звертаємо увагу на характерні особливостіперкугорного тону в ділянці правого підребер'я, просторі Траубе та решті поверхні живота. Основна ціль перкусії живота полягає у виявленні вільної чи осумкованої рідини в черевній порожнині та визначення меж та розмірів деяких органів.

Аускультація живота

У здорової людини при аускультації живота вислуховуються шуми,які виникають при перистальтиці шлунку та кишок. У випадках стенозування кишечника (пухлина, виражений спайковий процес), при ентеритах виникає підсилення перестальтики, внаслідок чого над черевною порожниною вислуховується голосне бурчання.

Велике діагностичне значеннямає відсутність кишечних шумів, що є ознакою парезукишечниката буває при перитонітах. Фізіологічний парез кишечника буває після оперативних втручаньнашлунково-кишковому тракті.

При аскультації інколивислуховується шумтертя очеревини надділянкою печінки приперигепатитах,перихолециститах, над ділянкою селезінкипри периспленіті.

Пальпація живота.

Розрізняють поверхневу (орієнтовну)та глибоку пальпацію. Поверхнева пальпація дає можливість визначити обмеженута загальну болючість черевної стінки. та ступінь напруженням'язів при патологічних процесах в черевній порожнині. Окрім того, поверхнева пальпація дозволяє виявити в черевній стінці ущільнення, вузли, кили, пухлини, розходження прямих м'язів живота та визначити симптом Щоткіна-Блюмберга (посилення больового відчуття при швидкому зняттіруки з передньої черевної стінки). Посилення больового відчуття повязане із струсом запаленного листка очеревини у хворих на розлитий або обмежений перитоніт. Поверхнева пальпація живота проводиться такимчином,що лікар стає справа від хворого, кладе свою праву руку на живітхворогоплазомта обережно, не намагаючись особливо проникати вглиб, починає пальпаторно досліджувативсюділянку живота. Починають звичайно із лівої пахової ділянки (при відсутності скарг хворого на більв ційділянці живота), поступово переміщують долоню з одного місця в інше.Щоб уникнути рефлекторного скороченням'язів черевного пресу у чутливих суб'єктів, слід відволікти увагу хворого розмовою.

В нормі черевна стінка м'яка та безболісна. За ступенем вираженості загального (дифузного) або місцевого напруження розрізняють резистентність черевної стінкита м'язове напруження — ригідність мускулатури черевного пресу.

Резистентність черевної стінки спостерігається при патологічних змінах в органах черевної порожнини при відсутності запалення очеревини. При цьому опір черевної стінки пальпуючим пальцем зменшується або зникає при відволіканні уваги хворого. При м'яовому напруженні виникає більш виражене та постійне напруження черевного пресу у зв'язку з втягненням в запальний процес очеревини.При цьому відмічається позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга.

Місцеве напруження черевної стінки спостерігається при обмеженому перитоніті, що виникає при гострому холециститі, апендициті; загальне напруження – при розлитому перитоніті, який сигналізує про "катастрофу" в черевній порожнині (перфоративна виразка шлунку, кишечника, перфоративний холецистит, апендицит).

Визначення вільної рідини в черевній порожнині методом флюктуації або зиблення.

Для цього досліджуючий прикладає долоню лівої руки до бокової поверхні правої половини живота хворого, а пальцями правої руки проводить короткі поштовхи та клацає по боковій поверхні лівої половини живота.

При наявності рідини в черевній порожнині ліва рука ясно відчуває її поштовхи відповідно поштовхам пальців правої руки. При сильному напруженні череної стінки поштовхи можуть хвилеподібно передаватися крізь пальпуючу її руку та при відсутності рідини в черевній порожнині. Щоб відрізнити цю несправжню флюктуацію від справжньої, роблять таким чином: помічник досліджуючого кладе вертикально по середній лінії живота долоню чи книгу ребром. Це попереджає розповсюдженню хвилі на іншу половину черевної стінки, якщо тільки в черевній порожнині нема рідини.

Організація змісту навчального матеріалу

Глибоку методичну ковзану  пальпацію здійснюють по методу Образцова-Стражеско. Глибокою вона називається тому, що пальці того, що досліджує проникають глибоко в черевну порожнину, ковзною - тому, що дотикове відчуття про пальпований орган пальці отримують у момент " зісковзування" з нього, методичною - тому, що передбачає пальпацію органів черевної порожнини в певній послідовності. За допомогою такої пальпації досліджують органи черевної порожнини. Починають ссигмовидной кишки, потім по черзі пальпують сліпу кишку з відростком, кінцеву частину клубової кишки, висхідну і низхідну частині ободової кишки, поперечно-ободову кишку,шлунок.

Послідовність пальпації :

1.Пальпація сигмоподібної кишки

2.Пальпація сліпої кишки

3. Пальпація клубової кишки

4. Пальпація червоподібного відростка сліпої кишки

5.Пальпація висхідного і низхідного відділів ободової кишки

6.Пальпація поперечного відділу ободової кишки

7. Пальпація шлунку

3.1.Сигмоподібна кишка пальпується в 90-95%% випадків, в лівій клубовій здухвиній ділянці, чотирма злегка зігнутими пальцями правої руки, складеними докупи, або ліктьовим краєм мізинця. Для цього пальці встановлюють на передній черевній стінці на межі середньої і зовнішньої третини лінії, що сполучає пупок з верхньопереднью остю клубової кістки, паралельно поперечнику сигмоподібної кишки(розташовується ліворуч зверху вниз і вправо). Потім під час вдиху хворого поверхневим рухом пальців правої руки у напрямку до пупка створюють шкірну складку для вільного їх ковзання. Під час видиху хворого, коли, як відзначалося, настає розслаблення м'язів черевного пресу, пальці плавно занурюють в черевну порожнину. Досягнувши задньої черевної стінки, ковзають по ній перпендикулярно до поперечнику сигмоподібної кишки по напряму від пупка до верхньопередньї ості клубової кістки (пальці перекочуються через сигмоподібну кишку). При такій пальпації визначається товщина, консистенція, характер поверхні, болючість, перистальтика, рухливість і бурчання сигмоподібної кишки. Зазвичай в нормі вона пальпується у вигляді гладкого, помірної щільності безболісного циліндра, що не бурчить, завтовшки 1,5-4 см. Рухливість її варіює в межах 3-5 см Наявність бурчання свідчить про скупчення в кишці газів і рідкого вмісту при запальному процесі, що викликає болючість при пальпації. Сигмоподібна кишка може збільшуватися, стає горбистою, щільною, малорухомою, наприклад, при раку. Вона може бути щільною, мати нерівну поверхню і при затримці калових мас, але це проходить після акту дефекації або очисної клізми.

3.2.Пальпация сліпої кишки. Пальпується у 78-85% людей, в правій клубовій області. Її поперечник розташовується  косо (справа зверху вниз і вліво) на межі середньої і зовнішньої третини лінії, що сполучає пупок з верхньопереднью остю клубової кістки.Техніка пальпації сліпої кишкианалогічна такій при пальпації сигмовидної кишки. Сліпу кишку пальпують чотирма напівзігнутими складеними докупи пальцями правої руки. Їх встановлюють паралельно поперечника кишки.Поверхневими рухами пальців у напрямку до пупка створюють шкірну складку. Потім, поступово занурюючи пальці в черевну порожнину, під час видиху доходять до задньої черевної стінки, ковзають по ній, не розгинаючи пальці, перпендикулярно кишці, у напрямку до верхньопередньї ості клубової кістки і перекочуються через сліпу кишку. Якщо її пропальпировать відразу не вдалося, пальпацію слід повторити. При цьому стінка сліпої кишки з розслабленого стану під впливом подразнення переходить в стан напруги і ущільнюється(із-за скорочення м'язового шару кишки). При напрузі черевного пресу можна тенаром і великим пальцем вільної лівої руки натиснути біля пупка на передню черевну стінку і продовжити дослідження сліпої кишки пальцями правої руки. Цим прийомом напруга черевної стінки в області сліпої кишки переноситься на сусідню.

У нормі сліпа кишка промацується у формі гладкого, безболісного, такого, що злегка бурчить циліндра, шириною 3-4 см, помірно пружного і слабо рухливого, з невеликим грушовидним розширенням донизу. Рухливість сліпої кишки в нормі складає 2-3 см.  При надмірній рухливості її можуть спостерігатися напади раптових болів з явищами часткової або повної непрохідності внаслідок перегинів і заворотів. Зменшення рухливості кишки або повна її нерухомість можуть бути викликані спайками, що виникли після перенесеного запального процесу в цій області. Сліпа кишка більша, ніж сигмовидна, схильна до різних змін. Консистенція, об'єм, форма, болючість при пальпації і акустичні феномени (бурчання) сліпої кишки залежать від стану її стінок, а також від кількості і якості вмісту. Болючість і голосне буркотіння при пальпації сліпої кишки спостерігаються у разі запальних процесів в ній і супроводжуються зміною її консистенції. При деяких захворюваннях (туберкульоз, рак) кишка може набувати щільну консистенцію і стає нерівною, горбистою і малорухомою. Об'єм кишки залежить від міри наповнення її рідким вмістом і газом, яке збільшується при скупченні калових мас і газів у разі спайок і зменшується при проносах і спазмі її мускулатури.

3.3.Пальпація  клубової кишки (проксимальної частини) пальпується в 75-85% випадків. Кінцева частина клубової кишки знаходиться вправій здлухвиній ділянці. Це єдиний відділ тонкого кишечника, доступний пальпації біля місця впадання його в сліпу кишку завдяки незначній рухливості, відносно поверхневому розташуванню, а головне - можливості фіксації до щільної задньої стінки черевної порожнини і кісток тазу. Орієнтиром для визначення положення цієї ділянки тонкої кишки є межа між зовнішньої правої і середньої третинами лінії, що сполучає пупок з верхньопереднью остю клубової кістки справа. Кінцевий відрізок клубової кишки в цьому місці має дещо косий напрям (зсередини кнаружи і від низу до верху, з малого тазу у великий) і впадає в сліпу кишку, трохи вище за її кінець. При пальпації кінцевого відрізку клубової кишки пальці правої руки, злегка зігнуті в суглобах і складені докупи, встановлюють паралельно поперечнику цього відрізку. Під час вдиху пацієнта поверхневим рухом пальців вгору до пупка створюють шкірну складку. Під час вдиху пацієнта поверхневим рухом пальців вгору до пупка створюють шкірну складку. Під час видиху занурюють пальці в черевну порожнину, притискають кінцевий відрізок клубової кишки до задньої черевної стінки і зісковзують з нього. Якщо пропальпувати вказаний відрізок не вдалося, пальпацію слід повторити. При цьому стінка кишки з розслабленого стану під впливом подразнення також переходить в стан напруги і ущільнюється.У нормі кінцевий відрізок клубової кишки пальпується у вигляді гладкого, щільного, помірно рухливого, безболісного, що бурчить, циліндрадіаметром0,5-2,0 см. При спастичному стані клубової кишки він щільний, тонше, ніж в нормі; при ентеритах - болючий, характеризується голосним бурчанням; при атонії або порушенні прохідності збільшується в розмірах, переповнюється кишковим вмістом і дає шум плескоту при пальпації. При запаленні кінцевий відрізок клубової кишки потовщується, стає болючим, поверхня його дещо нерівна. При черевному тифі, туберкульозних виразках в кишці поверхня його горбиста.

3.4.Червоподібнийвідросток сліпої кишки пальпується лише в 10 % випадків, трохи вище або нижче кінцевої частини клубової кишки і паралельно їй, у вигляді тоненького безболісного циліндра діаметром 1 - 1,5 см, що має гладку поверхню, не бурчить, не міняє свою консистенцію. При хронічному запальному процесі червоподібний відросток потовщується, ущільнюється, стає болючим, малорухомим, і тоді можливість його пальпації зростає. При гострому апендициті пропальпувати червоподібний відросток не вдається із-за напруги м'язів передньої черевної стінки.

3.5. Пальпація висхідного і низхідноговідділів ободової кишки здійснюється за допомогою бімануальної пальпації. Кисть лівої руки підкладають під праву(висхідний відділ), а потім під ліву (нисхідний відділ) крижову ділянку. Висхідна кишка пальпується в початковій частині, яка є безпосереднім продовженням сліпої кишки; низхідна - в кінцевій частині, що переходить в сигмовидну кишку. Спочатку пальпують висхідний відділ, потім низхідний відділ. Ліва рука має бути притиснута до відповідної половини крижової ділянки і спрямована назустріч пальпуючій правій. Напівзігнуті в суглобах і зімкнуті разом пальці правої руки встановлюють в області правого і лівого фланок, по краю прямого м'яза живота, паралельно кишці, біля місця її переходу в сліпу (чи сигмоподібну) кишку. Під час вдиху хворого поверхневим рухом пальців правої руки у напрямку до пупка створюють шкірну складку. Під час видиху, у момент розслаблення черевного пресу, пальці занурюють в черевну порожнину до задньої черевної стінки, поки не з'явиться відчуття зіткнення з лівою рукою. Потім ковзаючим рухом пальців правої руки кнаружи перпендикулярно осі кишки їх перекочують через висхідний(чи низхідний) відрізок. За властивостями ці відділи багато в чому нагадують сліпу і сигмовидну кишку, оскільки є їх продовженням, тільки вони більше обмежені в рухливості.

У здорових людей, особливо у худорлявих з тонкою і в'ялою черевною стінкою, часто вдається за допомогою бимануальной пальпації промацати висхідний і низхідний відділи ободової кишки. Ця можливість зростає при запальних змінах того або іншого відділу і при розвитку часткової або повної непрохідності відділів товстого кишечника, що пролягають нижче, оскільки в таких випадках стінки кишки ущільнюються і в них з'являється бурчання і болючість.

3.6. Пальпація поперечного відділу ободової кишки проводиться  двома руками по обидві сторони від серединної лінії живота після визначення нижньої межі великої кривизни шлунку, що служить орієнтиром її розташування. Для цього злегка зігнуті пальці обох рук встановлюють з боків білої лінії, паралельно кишці, на 2-3 см нижче великої кривизни шлунку, т. е. горизонтально. Потім поверхневим рухом пальців рук під час вдиху пацієнта відсовують шкіру вгору, а під час видиху поступово занурюють пальці в черевну порожнину до зіткнення з її задньою стінкою і ковзають по ній зверху вниз, наскільки дозволяє величина шкірної складки. При ковзанні пальці однієї або обох рук перекочуються через поперечно-ободову кишку. Якщо кишку не вдається пропальпувати, то пальпацію повторюють дещо нижче, поступово зміщуючи пальці аж до гипогастральной області.

3.7.Шлунок пальпується в епігастральній області чотирма складеними докупи напівзігнутими пальцями правої руки. Їх встановлюють на 3-5 см нижче мечовидного відростка паралельно положенню великої кривизни шлунку. Поверхневим рухом пальців вгору до мечовидного відростка спочатку створюють шкірну складку. Потім під час видиху пацієнта кінчики пальців занурюють у черевну порожнину і після досягнення хребта ковзають ними зверху вниз. Поки пальці знаходяться над шлунком, можна відчути бурчання. Воно викликається рухом рідини і газів в шлунку, обумовленому глибокою ковзаючою пальпацією. Покращуєпальпацію шлунка дихальна екскурсія. Хворому необхідно запропонувати спокійно і глибоко "дихати животом".У фазу видиху велика кривизна шлунку йде вгору, а пальці того, що пальпує роблять рух вниз і зісковзують з невеликого підвищення у вигляді сходинки, освіченого дубликатурой великої кривизни, яка відчувається у цей момент як м'який еластичний дугоподібний валик, розташований по обидві сторони від хребта.Для знаходження великої кривизни можна застосувати спосіб пальпації "подвійною рукою". З цією метою кінчики пальців лівої руки накладають на кінцеві фаланги правою і роблять ними глибоку ковзаючу пальпацію. У нормі велика кривизна шлунку знаходиться у чоловіків на 3-4 см, у жінок на 1 - 2 см вище за пупок і пальпується в 50-60% випадків. При опущенні шлунка вона може лежати нижче пупка. Правильність знаходження великої кривизни перевіряється зіставленням даних пальпації з результатами, отриманими при використанні інших методів дослідження нижньої межі шлунку.При пальпації шлунку, окрім визначення його локалізації, слід звернути увагу на консистенцію, поверхню і форму, а також на наявність болючості. У здорових людей поверхня шлунку гладка.Потовщення великої кривизни і болючістьпід час пальпації спостерігаються при гастритах, виразковій хворобі. Уразі розвитку пухлини шлунку змінюються його форма і консистенція, поверхня стає горбистою. Це краще виявляється пальпацією шлунку у вертикальному положенні хворого.

Для визначення нижньої межі шлунку застосовується перкуторна пальпація по Образцову. Шум плескоту можна викликати у тому випадку, якщо в шлунку знаходяться рідина і повітря і якщо останній розташовується перед рідиною. Для виявлення шуму плескоту ліктьовим краєм злегка зігнутої кисті лівої руки слід натиснути в області мечовидного відростка. При цьому повітря газового пухиря розподілиться над поверхнею рідини. Далі чотирма напівзігнутими пальцями правої руки роблять короткі удари в області під грудьми, дещо нижче мечовидного відростка, і, поступово опускаючись вниз, викликають шум плескоту до тих пір, поки пальці не зісковзнуть з великої кривизни шлунку. Припинення шуму плескоту вказує на нижню межу шлунку.У здорових людей шум плескоту викликається після їди. Якщо голосний шум плескоту викликається натщесерце або через 6-7 ч після їди, значить, моторна функція шлунку понижена або порушена його евакуаторная здатність. Це може бути при спазмі або стенозі вахтера.Окрім глибокої ковзної  і перкуторної пальпації, для визначення нижньої межі шлунку можна використати метод пальпаторної аускультації. Він зводиться до наступного. Стетоскоп встановлюють над ділянкою шлунка. Вказівним пальцем правої руки роблять легкі рухи, що труть, по черевній стінці зверху вниз у напрямку до пупка. Поки палець знаходиться над шлунком, в стетоскопі чутне шелестіння, яке зникає або слабшає, коли палець виходить за його межі. Цим простим методом можна встановити положення великої кривизни шлунку, але іноді він дає невірні результати. Розташування нижньої межі шлунку в нормі може змінюватись залежно від міри наповнення шлунку і кишечника, угодованості людини, зміни внутрішньочеревного тиску і від інших причин. Діагностичне значення придбаває значне зміщення нижньої межі шлунку при його розширенні і опущенні.

Воротар фіксується до задньої стінки живота і палькується у 20-25%. Для цього проводять перпендикуляр до білої лінії живота на 3-4 см вище пупка. Отриманий прямий кут ділимо бісектрисою, яка є місцем розташування воротара. При пальпації злегка зігнуті пальці правої руки встановлюють паралельно подовжній осі пілоричного відділу шлунку по ходу бісектриси прямого кута вищезгаданого трикутника. Під час вдиху пацієнта поверхневим рухом обмацуючих пальців вгору утворюють шкірну складку. У фазу видиху кінчики пальців правої руки занурюють в глиб живота і ковзаючим рухом, спрямованим перпендикулярно до подовжньої осі вахтера зверху вниз і управо, перекочують їх через пілоричний відділ шлунку. Останній промацується у вигляді тонкого циліндра, що змінює форму і консистенцію відповідно до фаз скорочення і розслаблення його мускулатури. Це так звана перистальтична гра воротара.

Він палькується у вигляді сплощеного, гладенького, малорухомого, безболісного циліндра діаметром 2-3 см .При пальпації воротара можна почути слабке бурчання, що викликається переміщенням з нього в 12-перстну кишку рідини і дрібних бульбашок газу внаслідок натискання. Рухливість воротара складає 2-3 см вгору і вниз. У нормі він пальпується лише в 20-25% випадків. Воротар доступніший пальпації під час його скорочення(пилороспазм). Це спостерігається при виразковій хворобі шлунку, 12-перстної кишки, при підвищеній кислотності шлункового соку. При пухлинах воротар щільний, малорухомий, болючий, поверхня його горбиста.

3.1. Пальпація печінки проводиться за допомогою глибокої методичної пальпації за методом Образцова-Стражеско. Лікар сідає праворуч від хворого і кладе долоню правої руки на передню черевну стінку в області правого підребер'я, лівою рукою здавлює реберну дугу для обмеження дихальних екскурсій печінки. Відволікаючи увагу хворого, поступово прислухається до його дихальних рухів, створює шкірну складку, а потім обережно на видиху занурює руку в черевну порожнину, а на вдиху печінка виходить з-під краю ребрової дуги і стає доступною для пальпації.

При пальпації печінки необхідно дотримуватися певних правил і техніки виконання. Хворий повинен лежати на спині із злегка підведеною головою і випрямленими або трохи зігнутими в колінних суглобах ногами. Руки його повинні лежати на грудях(для обмеження рухливості грудної клітки на вдиху і розслаблення м'язів живота). Той, що досліджує сідає праворуч від хворого, лицем до нього,  кладе долоню правої руки з трохи зігнутими пальцями на живіт, в області правого підребер'я, на 3-5 см нижче межі печінки, знайденої перкуторно, і лівою рукою охоплює нижній відділ правої половини грудної клітки, причому 4 пальці її розташовує ззаду, а великий палець - на реберній дузі . Це обмежує рухливістьгрудної клітки під час вдиху і посилює рухи діафрагми донизу. При видиху хворого дослідник поверхневим рухом відтягує шкіру вниз, занурює кінчики пальців правої руки в черевну порожнину і просить хворого зробити глибокий вдих.

При цьому нижній край печінки, опускаючись, потрапляє в штучну кишеню, обходить пальці і вислизає з-під них. Пальпуюча рука увесь час залишається нерухомою. Якщо нижній край печінки не вдалося пропальпувати, маніпуляцію повторюють, перемістивши кінчики пальців на 1-2 см вгору. Це роблять доти, піднімаючись все вище, поки не пропальпируется нижній край печінки або ж права рука не досягне реберної дуги.

Пальпація нижнього краю печінки робиться зазвичай поправій серединно-ключичній лінії або по зовнішньому краю правого прямого м'яза живота. Проте при необхідності його можна пропальпировать по усіх 5 лініях, починаючи з правої передньою пахвовою і закінчуючи лівою пригрудинной.

При скупченні в черевній порожнині значної кількості рідини пальпація печінки утруднюється. В цьому випадку її можна пропальпувати  шляхом поштовхувальної балотувальної пальпації. Зімкнутими 2, 3, 4-м пальцями правої руки завдають поштовхувальні  удари по передній черевній стінці від низу до верху до ребрової дуги, поки не виявиться щільне тіло - печінка. При поштовхувані  вона спочатку відходить в глибину черевної порожнини, а потім повертається і вдаряється об пальці, т. е. стає відчутною(симптом "крижини, яка плаває").

За допомогою пальпації можна вивчити фізичні властивості нижнього краю печінки. Край нормальної печінки, який промацується в кінці глибокого вдиху на 1,0-1,5 см нижче реберної дуги, м'який, дещо загострений, рівний, нечутливий, легко підгортається. Розташування печінки нижче краю ребрової дуги свідчить про її збільшення або зміщення. Вирішити це питання можна лише при визначенні положення її меж, що робиться перкуторно.

Якщо розміри печінки не змінені, то зміщення нижньої межі печінкової тупості, що відбувається одночасно з однонапрямленим зміщенням її верхньої межі, говорить лише про опущення печінки. При збільшенні ж печінки вниз зміщується тільки нижня її межа. Це спостерігається при застої венозної крові в печінці(застійна печінка), запальних процесах в печінці і жовчних шляхах, при деяких гострих інфекційних хворобах(дизентерія, черевний тиф, холера, малярія), в початковій стадії цирозу печінки і т. д.

Зміщення ж тільки нижньої межі печінки вгору може бути викликане зменшенням розмірів печінки(наприклад, в кінцевій стадії портального цирозу).

Зміщення верхньої межі печінки(вгору або вниз) буває рідко у обумовлено ураженням самої печінки(верхня межа може зміщуватися вгору при раку або ехінококозі печінки). Найчастіше це відбувається з інших причин(високе стояння діафрагми при метеоризмі, асциті, вагітності; низьке - при емфіземі, пневмотораксі, ентероптозі; відтиснення печінки від діафрагми у випадках скупчення газу під діафрагмою). При правосторонньому ексудативному плевриті, пневмонії, інфаркті легені, зморщуванні нижньої долі правої легені можливо уявне зміщення верхньої межі печінкової тупості вгору.

У ряді випадків можна пропальпувати не лише нижній край печінки, але і частина її(пальці ставлять відразу під правою ребровою дугою і, легко натискаючи на черевну стінку, ковзають по поверхні печінки). При цьому з'ясовують особливості її поверхні(гладка, рівна, горбиста), консистенції(м'яка, щільна), виявляють наявність болючості т. д.

Гладка, рівна, м'якувата поверхня печінки із закругленим краєм, боючість при пальпації спостерігаються при запальних процесах в печінці і внутрішньопечінкових жовчних шляхах, а також при гострому застої крові на тлі серцевої недостатності. Горбиста поверхня., нерівність ущільнення нижнього краю буває при сифілітичному ураженні печінки, ехінококозі. Особливо різка щільність("дерев'яна") виявляється при раковому ураженні печінки.Ущільнення краю печінки буває при гепатитах, цирозі(відзначається і нерівна поверхня). Болючість печінки при пальпації спостерігається при запальному процесі або розтягуванні її(наприклад, застійна печінка).

Розміри печінки визначають по методу Курлова. Для цього вимірюють відстань між верхньої(знайденою  перкуторно) і нижньої(знайденою перкуторноі пальпаторно) межами печінки по правій серединно-ключичній і по передній серединній лініям, а також по лівій реберній дузі(відстань між встановленою точкою по лівій реберній дузі і умовною верхньою межею печінки по передній серединній лінії - косий розмір). Розміри печінки внормі по серединно-ключичній лінії в середньому складають 9 ± 1-2 см, по передній серединній - 8 ± 1-2 см, по лівій реберній дузі - 7 ± 1-2 см.

Жовчний міхур в нормі не пальпується, оскільки він м'який і майже не виступає з-під печінки(не більше ніж на 1 см). При збільшенні(водянка, гнійне запалення, наявність каменів і т. д.) або потовщенні його стінок він стає доступним пальпації. Проте пальпацію жовчного міхура необхідно проводити в усіх без виключення випадках, оскільки є ряд пальпаторних ознак(хворобливість та ін.), що вказують на його зміну, навіть якщо він сам не пальпується.

Пальпацію жовчного міхура проводять в області його проекції(точка перетину зовнішнього краю прямого м'яза живота і реберної  дуги або дещо нижче, якщо відзначається збільшення печінки), в тому ж положенні хворого і за тими ж правилами, що і при пальпації печінки.

Збільшений жовчний міхур може пальпуватися у вигляді грушовидного або яйцевидного утворення, характер поверхні якого і консистенція залежать від стану стінки пухиря і його вмісту.

У разі закупорки загальної жовчної протоки каменем жовчний міхур порівняно рідко досягає великих розмірів, оскільки тривалий уповільнений запальний процес, що виникає при цьому, обмежує розтяжність його стінок. Вони стають горбистими і болючими. Аналогічні явища спостерігаються при пухлині жовчного міхура або наявності в нім каменів. Пропальпувати пухир у вигляді гладкого еластичного грушовидної форми тіла можна у разі обтурації виходу з пухиря (наприклад, каменем або при емпіємі, при водянці жовчного міхура, здавленні загальної жовчної протоки, приміром, при раку голівки підшлункової залози - симптом Курвуазьє - Тер'є).

Значно частіше пальпація дозволяє виявити не жовчний міхур, а больові точки і симптоми, характерні для запального процесу в ньому або в жовчних ходах. Наприклад, про запальне ураження жовчного міхура свідчить симптом Ортнера(поява болю при легкому постукуванні ребром долоні по реберній  дузі в області його локалізації). В цьому випадку можна виявити і симптоми Захар'їна(різкий біль при постукуванні в області жовчного міхура), Василенко(різкий біль при постукуванні в ділянці жовчного міхура на висоті вдиху), Образцова - Мерфи (після повільного і глибокого занурення кисті руки в ділянку правого підребер'я на видиху хворому пропонують зробити глибокий вдих; у цей момент виникає або різко посилюється біль).

При захворюваннях жовчного міхура болючість виявляється і в інших точках. Нерідко вона відзначається при натисканні праворуч від X - XII грудних хребців, а також при постукуванні ребром кисті або натисканні дещо правіше хребта на рівні IX - XI грудних хребців. Можна також виявити френикус-симптом(болючість при натисканні між ніжками правого грудинно-ключично-соскового м'яза).

3.2.Пальпація підшлункової залози.

Підшлункова залоза виявляється пальпаторно тільки при її збільшенні і ущільненні. Пальпацію її слід проводити натщесерце, при порожньому шлунку. Спочатку потрібно пропальпувати велику кривизну шлунку і поперечно-ободову кишку, щоб виключити можливість прийняти їх за підшлункову залозу і визначити локалізацію останньою. Пальці пальпуючої правої руки встановлюють горизонтально, паралельно подовжній осі підшлункової залози, на 2-3 см вище за велику кривизну шлунку. Їх рухами вгору під час вдиху створюють шкірну складку. Потім при кожному видиху пальці поступово занурюються в черевну порожнину до її задньої стінки і зісковзують зверху вниз.

3.3.Пальпація селезінки

При пальпації селезінки хворийповинен лежати на правом боцічи на спині. Руки його повинні розташовуватися уздовж тулуба, ноги витягнуті. Лыкар сідає праворуч від хворого, лицем до нього і ліву руку кладе на нижню частину лівої половини його грудної клітки (по пахвових лініях), злегка здавлює її (необхідно обмежити рухливість грудної клітки при диханні, щоб посилити рух діафрагми і селезінки вниз). Праву руку із злегка зігнутими пальцями він встановлює на передній черевній стінці, навпроти X ребра, паралельно реберный дузі, на 3-5 см нижче її (якщо перкуторна селезінка не змінена) або быля полюса збільшеної селезінки. Потім на видиху хворого поверхневим рухом цієї руки відтягує шкіру у напрямку до пупка і кінчики пальців занурює в глиб черевної порожнини, переміщаючи їх у бік лівого підребер'я. Далі, не відпускаючи правої руки, лікар просить хворого зробити глибокий вдих. При цьому край селезінки входить в штучну кишеню і при подальшому русі діафрагми вниз виходить з нього, огинаючи пальці. Якщо відчути селезінку не вдалося, пальпацію повторюють, дещо зміщуючи пальці правої руки вгору від їх первинного положення.

Селезінка не пальпується, якщо вона не збільшена. Якщо ж селезінка пальпується біля краю реберної дуги, то це свідчить про її збільшення приблизно в півтора рази. Відрізнити збільшену селезінку від пухлин, чи  інших органів черевної порожнини(лівої нирки, кишечника і т. д.), дозволяє наявність характерних для неї вирізок(1-3) на передньому краю.

3.4.Пальпація нирок.

Нирки доступні пальпації лише у тому випадку, якщо вони збільшені або опущені. Зазвичай при обстеженні нирок застосовується бімануальная пальпація. Її роблять в горизонтальному і вертикальному положеннях хворого(можна і в положенні на боці). У першому випадку хворий лежить на спині з витягнутими ногами. Голова його розташовується на низькому узголів'ї, черевний прес розслаблений, руки вільно покладені на грудях.

При пальпації правої нирки той, лікар сідає праворуч від хворого, ліву руку долонною поверхнею підкладає під його праву половину попереку перпендикулярно до хребта, дещо нижче XII ребра.

При пальпації лівої нирки той, лікар просуває ліву руку під тулуб хворого за хребет, щоб її долонна поверхня виявилася під лівою половиною попереку, нижче останнього ребра. Праву руку із злегка зігнутими пальцями ставить зовні прямого м'яза живота пацієнта, нижче відповідної ребрової дуги(правою або лівою залежно від того, яку нирку пальпує). Далі, користуючись розслабленням м'язів черевного пресу при кожному видиху, він занурює пальці правої руки все глибше і глибше, одночасно наближаючи до них лівою долонею поперекову область, поки не з'явиться відчуття зіткнення обох рук через черевну стінку і шар поперекових м'язів.

Після цього хворому пропонують зробити глибокий вдих, і, якщо нирка пальпується, вона у цей момент підходить під пальці правої руки. Вони ковзають вниз по її передній поверхні, обходячи нижній полюс. При цьому можна отримати уявлення про форму і величину нирки, її консистенцію, болючість, рухливості, характер передньої поверхні, виявити на ній нерівності, горбистість.

Пальпація нирок у вертикальному положенні хворогопроводиться так само, як і в горизонтальному, проте у вертикальному положенні краще пальпується опущена і рухлива нирка.

Окрім бімануальной пальпації, для виявлення рухливої і збільшеної нирки можна застосовувати і метод балотування. Він зводиться до наступного. Лівою рукою по поперековій області ззаду наносять короткі швидкі поштовхи, які передаються нирці, і вона наближається до долоні правої руки, ударяється об пальці і знову відходить назад.

Збільшення нирки може спостерігатися при гідронефрозі(водянка), полікістозі, при пухлині(гідронефрома). У двох останніх випадках поверхня нирки буває нерівною, горбистою. Пальпація дає можливість визначити больові точки, пов'язані з ураженням нирок.

Розрізняють три ступені опущення нирки. При Iступені вдається промацати тільки нижній її полюс, при II - пальпується уся нирка, при III - нирка пальпується і вільно зміщується в різних напрямах - на протилежну сторону, вниз(так звана блукаюча нирка).

Для виявлення болючості в області нирок застосовують метод постукування : завдають легких ударів пальцями або ребром долоні правої руки по лівій, розташованій в зоні проекції нирок. Болючість при постукуванні (симптом Пастернацкого) виявляється при нирково-кам'яній хворобі, паранефриті, запальному процесі в нирковій тканині, лоханках.