Противорвотные средства (антиэметики)

В зависимости от происхождения рвоты следует назначать те или иные проти­ворвотные средства. Тошнота и рвота имеет разное происхождение: укачивание (морская, воздушная болезнь), то есть рвота, связанная с чрезмерным возбуждением вестибулярного аппарата; химио- и лучевая терапия онкозаболеваний; заболевания органов ЖКТ, печени и желчевыводящих путей; беременность и т.д.

Активным противорвотным средством, угнетающим пусковую зону, является препарат метоклопрамид (реглан, церукал). Он блокирует дофаминовые D₂-рецепторы пусковой зоны рвотного центра, и, тем самым, устраняет тошноту и рвоту. Проникает через ГЭБ, и может вызывать центральные эффекты.

Кроме противорвотного действия, метоклопрамид способен усиливать моторику желудка и тонкой кишки и ускорять опорожнение же­лудка, то есть обладает свойствами прокинетика. Тонус нижнего сфинктера пищевода препарат повышает. На толстую кишку не влияет. Кроме того, метоклопрамид повышает давление в желчном пузыре и желчных протоках, снижает тонус сфинктера Одди.

По спектру противорвотного действия метоклопрамид аналогичен антипси­хотическим средствам. Применяют его в основном при рвоте и тошноте, связан­ной с раздражением слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, при яз­венной болезни, гастрите, колите, раке желудочно-кишечного тракта, при лучевой болезни, а также при задержке эвакуации содержимого из желудка и рефлюкс-эзофагите. При укачивании он неэффективен.

Из побочных эффектов возможны сонливость, головокружение, шум в ушах, чувство дурноты и «провалов», сухость во рту, спастические боли в животе, диарея, гинекомастия, судороги. В больших дозах он вызывает явления паркинсонизма.

Препарат принимают внутрь, вводят внутривенно и внутримышечно. Таблетки не разжевывают, запивают небольшим количеством воды.

Более современным аналогом метоклопрамида является домперидон (мотилиум).Его называют «прокинетиком второго поколения». В отличие от метоклопрамида он не проникает через ГЭБ, действует более избирательно и не вызывает центральных эффектов – головокружения, чувства дурноты, судорог, паркинсонизма. Применяют по тем же показаниям, что и метоклопрамид.

Выраженной противорвотной активностью обладают производные фенотиази­на (этаперазин, трифтазин и др.) и бутирофенона (галоперидол), блокиру­ющие дофаминовые рецепторы пусковой зоны рвотного центра. Они эффективны при рвоте, вызванной веществами, действие которых направлено на пусковую зону (гликозиды наперстянки, апоморфин и др.). Эти препараты устраняют также рвоту, возникающую в послеоперационном периоде, при лучевой болезни, токсикозе беременных. При укачивании они неэффективны.

К производным фенотиазина относится и высокоактивный противорвотный препарат тиэтилперазин (торекан). Имеются данные о том, что, помимо блока дофаминовых рецепторов хеморецепторной зоны, тиэтилперазин оказывает уг­нетающее действие непосредственно на рвотный центр. Поэтому он является более универсальным противорвотным средством. Переносится хорошо. Иногда возникают сухость во рту, сонливость, тахикардия, гипотония, при длительном применении — паркинсонизм.

К активным противорвотным средствам относится ряд препаратов, блокиру­ющих серотониновые S₃-рецепторы (в ЦНС и на периферии). Одним из них является ондансетрон(эметрон). Он применяется в основном для предупреж­дения или устранения рвоты, связанной с химиотерапией опухолей или с лучевой болезнью. Вводят его внутрь и внутривенно. Переносится хорошо. Иногда вызывает головную боль, головокружение, запор. Отличается от метоклопрамида тем, что не блокирует дофаминовые рецепторы и поэтому не вызывает наруше­ний со стороны экстрапирамидной системы.

К этой же группе препаратов относится гранисетрон (китрил).

Людям с повышенной возбудимостью вестибулярного аппарата рекомендуется профилактический при­ем лекарственных средств, содержащих скополамин. Одним из наиболее распро­страненных средств против укачивания являются таблетки «Аэрон». Их на­значают за 30—60 мин до начала пути (на самолете, пароходе). Длительность действия около 6 ч.

При укачивании эффективны также блокаторы гистаминовых H1-рецепторов дипразин и димедрол, которые обладают седативным и холиноблокируюшим свойствами. Не исключено, что в механизме противорвотного действия м-холиноблокаторов и противогистаминных средств важную роль играет их прямое вли­яние на центр рвоты.

Побочными эффектами этих двух групп веществ являются сонливость, сухость в полости рта, нарушение аккомодации.

Слабительные средства

Слабительными называют лекарственные средства, вызывающие усиление двигательной функции кишечника при непосредственном воздействии на него и ускоряющие выведение его содержимого. В результате наступает опорожнение кишечника, что является основной целью назначения слабительных средств.

Слабительные средства применяют при хронических запорах, разного рода отравлениях, перед оперативным вмешательством, особенно на органах ЖКТ, при изгнании кишечных гельминтов.

 Классификации слабительных средств

1. Средства, усиливающие двигательную функцию преимущественно толстого кишечника и вызывающие химическое раздражение его интерорецепторов:

- растительного происхождения – ЛРС, содержащие антрагликозиды (листья сены, кора крушины, плоды жостера, корень ревеня);

- синтетические – фенолфталеин, натрия пикосульфат, бисакодил и др.

2. Средства, усиливающие двигательную функцию преимущественно тонкого кишечника и вызывающие химическое раздражение его интерорецепторов (касторовое масло).

3. Средства, затрудняющие всасывание на всей протяженности кишечника и вызывающие химическое раздражение его итерорецепторов (солевые слабительные).

4. Средства, увеличивающие объем химуса за счет набухания и вызывающие механическое раздражение рецепторов стенок кишечника – агар-агар, морская капуста, отруби, макроголь 4000.

5. Средства, размягчающие каловые массы и смазывающие содержимое кишечника – растительные масла, вазелиновое масло, свечи с глицерином.

Слабительные, действующие преиму­щественно на толстую кишку

Основное показание к применению таких препаратов — хро­нический запор. Из препаратов растительного происхождения, содержащих антрагликозиды (состоят из сахаров и производных антрацена, например эмодина, хризофановой кислоты), применяют препараты коры крушины (рамнил), корня ревеня, листьев сенны (сенаде, сенедексин, клаксенна, антрасеннин и др.), плодов жостера. Действующие начала этих препаратов час­тично всасываются в тонкой кишке и выделяются в толстой, а частично освобож­даются непосредственно в толстой кишке под влиянием бактериальной флоры. Стимулируя рецепторные образования толстой кишки, производные антрацена усиливают его перисталь­тику. Послабляющее действие наступает через 8—12 ч. Обычно такие препараты дают перед сном; эффект наступает на следующий день. Из побочных эффектов следует отметить диарею, боли в животе. Пищеварения эти препараты не нарушают, но могут повреждать слизистую кишечника и даже более глубокий мышечный слой, а также вызывать привыкание, поэтому длительно применять их не рекомендуется. Нельзя принимать беременным, кормящим и детям до 4 лет.

При хроническом запоре применяют также синтетические средства - фенол­фталеин в виде таблеток (пурген), натрия пикосульфат (гутталакс, слабилен), бисакодил (дулколакс).

Фенолфталеин всасывается в тонкой кишке и затем выделяется в толстой, где оказывает раздражающее действие на рецепторные образования и, по-видимому, задерживает абсорбцию электролитов и воды. Послабляющий эффект развивает­ся через 6—8 ч. Фенолфталеин хорошо переносится. Однако следует учитывать, что при длительном применении препарат кумулирует и может неблагоприятно влиять на почки. Возможны аллергические реакции. В щелочной среде фенол­фталеин окрашивает мочу и экскременты в красный цвет.

К синтетическим препаратам относится также натрий пикосульфат. Вещество не абсорбируется из пищеварительного тракта. В толстом кишеч­нике превращается в дифенол, который и является действующим началом препа­рата. Он оказывает раздражающее влияние на рецепторы кишечника и повы­шает его перистальтику. Эффект развивается через 6—12 ч.

Бисакодил угнетает реабсорбцию электролитов (Na+ и К+) и воды, увеличиая их содержание в просвете кишечника, а накопившаяся вода способствует разжижению его содержимого.

Данные препараты также могут вызывать диарею, боли в животе, привыкание. Противопоказания: беременность, детский возраст.

На протяжении всего кишечника действует и масло касторовое, получае­мое из семян растения клещевины. В двенадцатиперстной киш­ке под влиянием липазы из масла касторового образуется рициноловая кислота и глицерин, кислота раздражает рецепторы кишечника и, по-видимому, нарушает транс­порт ионов, задерживает всасывание воды, а глицерин оказывает смазывющее действие. Это ведет к повышению моторики кишечника и ускоряет его опорожнение. Эффект проявляется через 2—6 ч. При­меняют масло касторовое при остро возникающем запоре, так как при длительном приеме нарушает пищеварение. Противопоказано его использование при отравлении жирорастворимыми соединениями.

Солевые слабительные - магния сульфат (английская соль, горькая соль), натрия сульфат (глауберова соль), соль карловарская искусственная и моршанская слабительная соль в желудочно-ки­шечном тракте диссоциируют с образованием ионов, которые плохо всасывают­ся (Mg²⁺, S0₄²~). Происходит повышение осмотического давления в просвете ки­шечника, что препятствует абсорбции жидкой части химуса и пищеварительных соков. Объем содержимого кишечника увеличивается, что приводит к возбужде­нию механорецепторов. При этом перистальтика кишечника усиливается. Дей­ствуют солевые слабительные на протяжении всего кишечника.

Применяют солевые слабительные при остро наступающем запоре, а также при отравлениях химическими веществами (солевые слабительные задерживают их всасывание). Послабляющее действие наступает через 4—6 ч. Для ускорения эф­фекта солевые слабительные запивают 1—2 стаканами воды.

К набухающим и увеличивающим объем химуса слабительным относятся препараты как природного происхождения, так и синтетические.

Природные – морская капуста, ламинарид, слизь льняного семени, отруби. К этой группе относят и пищевые продукты, содержащие волокна и клетчатку – инжир, свекла, сливы, баклажаны, капуста, помидоры и др. Это самые безопасные слабительные средства. Богатые клетчаткой и волокнами овощи и фрукты должны обязательно входить в рацион больных, страдающих хроническими запорами. Именно с пересмотра характера и режима питания должно начинаться лечение хронических запоров. Синтетические – форлакс (макроголь 4000) – представляет собой длинные линейные полимеры, которые с помощью водородных связей удерживают молекулы воды в просвете кишечника и, за счет этого, увеличивают объем его содержимого и вызывающие механическое раздражение. Слабительный эффект через 24-48 часов.

Средства, размягчающие и смазывающие содержимое толстого кишечника, применяют в качестве слабительного при хронических запорах. С этой целью используют растительные масла, вазелиновое масло и свечи с глицерином.

Растительные масла – оливковое, миндальное, принимают натощак утром по чайной ложке. Они оказывают мягкий послабляющий эффект. Обладают желчегонным действием.

Вазелиновое масло – полностью индифферентное организму, не имеет запаха и вкуса Следует учитывать, что оно не удерживается сфинктером.

Свечи с глицерином оказывают комбинированное слабительное действие. Глицерин обволакивает, смазывает содержимое и слизистую кишечника, а стеариновая кислота раздражает слизистую оболочку кишки. Действие развивается через 15-20 минут. Длительное применение не рекомендуется из-за раздражения прямой кишки. Противопоказаны при геморрое, трещинах, воспалительных заболеваниях.

Отдельное положение занимает препарат лактулоза (дюфалак).