Повідомлення про нещасний випадок

Дата і час, коли стався нещасний випадок ______________________

Найменування навчального закладу, його засновник (власник)

_____________________________________________________________________________

Місце, де стався нещасний випадок (аудиторія, лабораторія, клас, майстерня, підприємство, позашкільний навчальний заклад, місце проведення заходу тощо) і його коротка характеристика

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дані про потерпілого (потерпілих): прізвище, ім'я, по батькові, рік народження, клас _______________________________________________________

У разі групових нещасних випадків - характер травм у потерпілих

 _________________________________________________________________

Обставини і можливі причини нещасного випадку

__________________________________________________________________

Дата, час передачі інформації та прізвище особи, яка передала її __________________________________________________________________

Форма Н-Н

ЗАТВЕРДЖУЮ

_______________________

_______________________

(посада, ініціали, прізвище

керівника закладу освіти)

_______________________

(підпис)

«_____»__________20__р.

Акт №____

про нещасний випадок, що стався з вихованцем, учнем, студентом, курсантом, слухачем, аспірантом навчального закладу (складається у п'яти примірниках)

1. Прізвище, ім'я та по батькові потерпілого ___________________________________________________

2. Стать: чоловіча, жіноча (потрібне підкреслити)

3. Рік народження ___________

4. Навчальний заклад, клас, група, де навчається, виховується потерпілий

__________________________________________________________________

5. Підпорядкованість (належність) навчального закладу

__________________________________________________________________

(міністерство, інший центральний орган виконавчої влади, орган управління освітою, засновник (власник), якому підпорядкований навчальний заклад)

6. Поштовий індекс та адреса навчального закладу

_________________________________________________________________________________________

7. Місце, де стався нещасний випадок

__________________________________________________________________

8. Прізвище, ім'я та по батькові вихователя, вчителя, викладача, керівника навчального закладу, у класі (групі) якого стався нещасний випадок

__________________________________________________________________

9. Дата проведення інструктажу, навчання з охорони праці, безпеки життєдіяльності:

інструктаж вступний ___________________________________

інструктаж первинний __________________________________

10. Дата і час нещасного випадку ____________________________

                                                             (година, число, місяць, рік)

11. Обставини, за яких стався нещасний випадок

____________________________________________________________________________________________________________________________________

12. Подія, що призвела до нещасного випадку

____________________________________________________________________________________________________________________________________

13. Причини нещасного випадку

____________________________________________________________________________________________________________________________________

14. Наслідки нещасного випадку ______________________________

                                                     (смертельний чи не смертельний)

15. Перебування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного сп'яніння

 __________________________________________________________________

16. Заходи щодо усунення наслідків нещасного випадку:

____________________________________________________________________________________________________________________________________

17. Особи, які допустили порушення законодавчих та інших нормативних актів з охорони праці ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові,професія, посада, навчальний заклад; статті, параграфи, пункти порушених ними законодавчих та інших нормативних актів)

18. Свідки нещасного випадку ____________________________________________________________________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові, рік народження)

19. Висновки лікувально-профілактичного закладу

Акт складено __________________________________

                                   (число, місяць, рік)

 Голова комісії _______________________________________________

                          (посада)  (Підпис, ініціали, прізвище)

 Члени комісії ________________________________________________

                          (посада)  (Підпис, ініціали, прізвище)

                    ________________________________________________

                          (посада)  (Підпис, ініціали, прізвище)

Додаток

Пояснення щодо заповнення пунктів 11,13,16, 19 форми Н-Н

11. Обставини нещасного випадку. Нещасний випадок стався під час (захід, що проводився). Описуються всі події, що відбувалися, та роботи, що проводилися до настання нещасного випадку. Зазначається, як проходив навчально-виховний процес, хто керував цим процесом, що сталося з потерпілим. Викладається послідовність подій, наводяться небезпечні і шкідливі фактори, які могли вплинути на потерпілого, описуються дії потерпілого та інших осіб, причетних до нещасного випадку. Зазначається характер травми, ступінь її важкості, попередній діагноз і заходи, вжиті для надання першої допомоги потерпілому.

13. Причини нещасного випадку. Наводяться основні технічні та організаційні причини нещасного випадку, уключаючи перевищення гранично допустимих норм небезпечних і шкідливих факторів, якщо вони вплинули на подію (допуск до роботи ненавчених або непроінструктованих осіб, несправність обладнання, машин, механізмів, відсутність керівництва, нагляду за проведенням навчально-виховного процесу). Після кожної причини вказуються, які конкретні вимоги законодавства і нормативних актів про охорону праці, інструкцій з безпечного ведення робіт, посадових інструкцій були порушені (з посиланням на відповідні статті, розділи, пункти).Зазначаються узагальнені результати проведеної перевірки стану охорони праці у закладі.

16. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку. Заходи, запропоновані комісією, повинні складатися із: заходів щодо ліквідації наслідків події (у разі потреби); заходів щодо усунення безпосередніх причин травмування і запобігання подібним випадкам у подальшому. Вони можуть бути викладені у вигляді таблиці або перелічені у тексті із зазначенням змісту заходів, термінів їх виконання і посадових осіб, відповідальних за їх реалізацію.

19. Висновок комісії щодо осіб, які допустили порушення законодавчих та інших нормативних актів з охорони праці, і запропоновані заходи щодо притягнення їх до відповідальності. У цьому розділі зазначаються особи, у тому числі й потерпілий, чиї дії або бездіяльність призвели до нещасного випадку. Після викладення змісту порушення зазначаються статті, розділи, пункти законодавчих і нормативних актів з охорони праці, посадових інструкцій, які були порушені. У кінці розділу пропонуються заходи щодо притягнення до відповідальності осіб, з вини яких стався нещасний випадок.