Кемельман Евгений Леонидович

Использование КТ для диагностики различных травм у мелких домашних животных

Кемельман Евгений Леонидович

kemelman@yandex.ru

Канд. вет. наук, ветеринарный врач рентгенолог

Заведующий рентгенологическим отделением

Инновационный Ветеринарный Центр Московской Ветеринарной Академии, г. Москва.

Сеть ветеринарных клиник «Свой Доктор»

Клиника ветеринарной медицины «Айболит», г. Красногорск.

Ключевые слова: травма; компьютерная томография; мелкие домашние животные

Условные сокращения:

КТ – компьютерная томография, УЗИ – ультразвуковое исследование, IVDD-1 – intervertebral disc disease (type-1) – заболевание межпозвонкового диска первого типа (русское сокращение отсутствует).

Резюме:

В данном докладе будет представлен литературный обзор и примеры использования КТ для диагностики пациентов с различными травмами, основанные на клинической практике автора

Введение:

Использование КТ у пациентов с различными травмами представляется интересной темой за счет высокого диагностического потенциала метода с одной стороны и слабой доступностью метода с другой. Как и в гуманитарной медицине КТ применяется в ветеринарии у пациентов с ЧМТ, спинальными травмами, травмами таза. В отличие от гуманитарной медицины КТ редко применяется в ветеринарии для диагностики пациентов с торакальной травмой, уступая позиции классической рентгенографии, а также редко используется для диагностики пациентов с абдоминальной травмой, уступая УЗД. Основной причиной, почему КТ уступает позиции рентгенографии и УЗД является их высокая доступность и достаточно высокая информативность.

Несмотря на низкую доступность КТ обладает рядом неоспоримых преимуществ:

1. Намного быстрее, чем рентген и УЗИ – большинство современных КТ сканеров способны просканировать тело средней собаки менее чем за 1 минуту.
2. Не требует никаких специальных укладок, все необходимые проекции могут быть получены за счет использования многоплоскостных реконструкций (МПР)
3. Очень часто не требует седации, особенно у пациентов с утратой подвижности или потерей сознания. Высокая скорость сканирования позволяет «обогнать» некоторые движения пациента, сведя к нулю динамические артефакты.
4. Часто обходится дешевле, чем серия R-снимков + УЗИ + седация, особенно для маленьких пациентов.
5. Очень высокая чувствительность в отношении отдельных патологий за счет отсутствия суперпозиции теней, высокого разрешения и программного и аппаратного потенциала оборудования.

Основными регионами, подлежащими КТ сканированию при травмах являются череп и головной мозг, позвоночник и скелет таза. Ниже будут описаны основные аспекты использования КТ для диагностики этих анатомических отделов.

       КТ диагностика ЧМТ:

       ЧМТ является одной из наиболее тяжелых травм и характеризуется следующими поражающими головной мозг факторами:

1. Импульс удара и, в ряде случаев, действие поражающего снаряда (ниже см. травмирующие факторы огнестрельных ранений).

2. Поражение паренхимы головного мозга костными фрагментами черепа.

3. Кровотечение, нарушение васкуляризации и трофики.

4. Формирование гематом, которые могут вызывать компрессию головного мозга.

5. Отек паренхимы головного мозга и твердой мозговой оболочки, вторично вызывающие нарушение трофики.

КТ является незаменимым методом оценки повреждений черепа (Bar‐Am Y, Pollard R, Kass P, Verstraete F), в остром периоде является прекрасным методом визуализации гематом. В некоторых случаях КТ способна обнаружить перфокальный отек, однако эти данные при оценке КТ учитываются редко, так как основным методом диагностики данной проблемы является МРТ. Основным преимуществом КТ на первом этапе является возможность очень быстро, буквально в течение нескольких минут получить данные о типе ЧМТ (открытая или закрытая) и оценить наличие компрессий со стороны фрагментов черепа и/или интракраниальных гематом. КТ в подобной ситуации может выполняться без специальной укладки, непосредственно в кислородном боксе. Оборудование для мониторинга пациента может быть экстренно предоставлено любым отделением клиники, так как при КТ нет необходимости использовать специальное МР совместимое оборудование. Таким образом, ветеринарные врачи в кратчайшие сроки (сканирование любого черепа редко занимает более 1 минуты) получают информацию о необходимости экстренного оперативного вмешательства. Также важно отметить, что трехмерные модели черепа являются наиболее удобным видом визуальной диагностики для планирования реконструктивных операций.

Спинальная травма:

Хотя спинальная травма в отличие от ЧМТ значительно реже представляет угрозу жизни пациента, она часто приводит к значительному ухудшению качества жизни, что в свою очередь приводит к эвтаназии. Основным методом диагностики данного вида повреждений на сегодняшний день является рентгенография в виду своей доступности и быстроты выполнения снимков. Однако, в остром периоде травмы, для планирования экстренного хирургического лечения чувствительности рентгенографии недостаточно. По данным Kinns J, et al. 2006 чувствительность рентгенографии в отношении переломов позвоночного столба составила 72%, а вероятность обнаружения мелких костных фрагментов 51%. Стресс снимки и выполнение укладок для проведения корректной рентгенографии противопоказаны пациентам со спинальной травмой что усложняет проведение исследования и еще больше снижает диагностическую ценность исследования. Несмотря на более низкую доступность КТ считается оптимальным методом обследования пациентов с острой спинальной травмой в ветеринарии (Jeffery ND 2010). По данным гуманитарных исследований КТ показала чувствительность в 97-100% (Griffen MM, et al. 2003; Holmes JF et. al 2002). МРТ по данным (Holmes JF et. al 2002) обнаруживала мелкие костные фрагменты в 55% случаях, однако незаменима для оценки состояния спинного мозга. Выполнение МРТ в ветеринарии требует значительно более длительной анестезии, в то время как КТ часто выполняется без анестезии.

Отдельно также необходимо выделить огнестрельные ранения позвоночного столба. Специфика этих травм заключается в выраженном калечащем действии поражающего снаряда на органы и ткани (Азарова М.С. и др 2015; Озерецковский Л. Б. 2006; 2009). Существует несколько классификаций огнестрельных ранений позвоночного столба, для публикации данной работы, была выбрана классификация Косинской Н. С. 1945 (первоисточник не найден.  Труфанов Г. Е., Рамешвили Т. Е. 2006).

Типы огнестрельных ранений (Косинская 1945):

1. Тип 1: «сквозное» раневой канал пересекает позвоночный канал.
2. Тип 2: «слепое» раневой канал заканчивается в позвоночном канале.
3. Тип 3: «касательное» раневой канал по касательной проходит по одной из стенок позвоночного канала.
4. Тип 4: «Непроникающее» повреждаются костные структуры позвоночника не принимающее участие в формировании позвоночного канала.
5. Тип 5: «Паравертебральное» раневой канал проходит рядом с позвоночником, не повреждая костной ткани.

Важно также отметить, что огнестрельные ранения, а также ранения из пневматического оружия представляют для животных еще большую опастность, чем для человека, из-за их меньшего размера и меньшего соотношения массы тела к массе пули.

Рентгенография в двух проекциях является достаточным методом для определения 1 и 5 типа огнестрельных ранений у животных, однако 2; 3 и 4 типы для их точной дифференциации и планирования оперативного лечения требуют выполнения КТ. Это также обусловлено тем, что 1 и 5 типы ранений значительно реже требуют оперативных вмешательств в ветеринарии: первый тип по причине явного неблагоприятного прогноза, пятый тип по причине частого отсутствия прямых показаний, более того именно пятый тип часто является случайной находкой.

Прочие травматические повреждения спинного мозга:

К данной группе повреждений относятся заболевания межпозвонкового диска с экструзией пульпозного ядра (IVDD-1) и патологические переломы позвоночного связанные с неопластическим ростом его теле. Данные заболевания также рассматриваются как острые повреждения спинного мозга. Нативная КТ является достаточно чувствительным методом: 79,5-94,2% (Cooper JJ 2014), при необходимости может быть дополнена миелографией. Использование КТ для диагностики опухолей также было описано как эффективная методика (Davis GJ, et al 2002; Karnik KS, et al 2012).

Список использованной литературы:

1. Азарова М.С., Герасимов А.С., Шустов А.С. Ранения мелких домашних животных из огнестрельного, пневматического и травматического оружия. Вет. Петербург, 2015, 5, 24-27
2. Озерецковский Л. Б., Гуманенко Е. К., Бояринцев В. В. Раневая баллистика. СПб, Издательство журнала «Калашников», 2006
3. Озерецковский Л., Гребнев Д., Головко К., Альтов Д. Травматический диагноз. Журнал «Калашников» №8, 2009
4. Труфанов Г. Е., Рамешвили Т. Е. Лучевая диагностика повреждений травм головы и позвоночника. «ЭЛБИ-СПб» Санкт-Петербург 2006; стр. 188-191
5. Anzalone N, Scotti R, Riva R. Neuroradiologic differential diagnosis of cerebral intraparenchymal hemorrhage. Neurol Sci. 2004;25 Suppl 1: 3–5
6. Bar‐Am Y, Pollard R, Kass P, Verstraete F. The diagnostic yield of conventional radiographs and computed tomography in dogs and cats with maxillofacial trauma. Vet Surg. 2008;37:294–299
7. Bradley WG, Jr. MR appearance of hemorrhage in the brain. Radiology. 1993;189:15–26
8. Caceres JA, Goldstein JN. Intracranial hemorrhage. Emerg Med Clin North Am. 2012;30:771–794
9. Cooper JJ; Young BD; Griffin JF; Fosgate GT; Levine JM. Comparison between noncontrast CT and MRI for detection and characterization of thoracolumbar myelopathy caused by intervertebral disk herniation in dogs. Vet Radiol & Ultrasound Vet Radiol Ultrasound, Vol. 55, No. 2, 2014, pp 182–189

10. Davis GJ, Kapatkin AS, Craig LE, Heins GS, Wortman JA. Comparison of radiography, CT, and MRI for evaluation of appendicular osteosarcoma in dogs. J Am Vet Med Assoc. 2002;220:1171–1176

1. Freeman WD, Aguilar MI. Intracranial hemorrhage: diagnosis and management. Neurol Clin. 2012; 30: 211–240
2. Griffen MM, Frykberg ER, Kerwin AJ, et al. Radiographic clearance of blunt cervical spine injur: plain radiograph or computed tomography scan? J Trauma 2003;55:222–226
3. Holmes JF, Mirvis SE, Panacek EA, Hoffman JR, Mower WR, Velmahos GC. Variability in CT and MRI in patients with cervical spine injuries. J Trauma 2002;53: 524–529
4. Jeffery ND. Vertebral Fracture and Luxation. Vet Clin Small Anim 40 (2010) 809–828

15. Karnik KS, Samii VF, Weisbrode SE, London CA, Green EM. Accuracy of computed tomography in determining lesion size in canine appendicular osteosarcoma. Vet Radiol Ultrasound. 2012;53:273–279

1. Kinns J, Mai W, Seiler G, Zwingenberger A, Johnson V, Caceres A, et al. Radiographic sensitivity and negative predictive value for acute canine spinal trauma. Vet Radiol Ultrasound. 2006; 47: 563–570
2. Wisner E.R., Zwingenberger A.L. Atlas of small animal computed tomography and magnetic resonance imaging. John Wiley & Sons, Inc., 2015, p 176