ПСИХОПАТИЧЕСКИЕ СУИЦИДООПАСНЫЕ РЕАКЦИИ

Человек, научившийся быть равнодушным к чужим страданиям, становится нечувствительным к своему собственному.

Маркиз де Сад

Эффективность коррекции агрессивных и аутоагрессивных тенденций во многом зависит от учета личностных факторов. Психологические исследования выявляют у суицидентов определенные особенности личности и, в частности, черты незрелости эмоциональной и когнитивной сферы. СВ. Зиновьев (2002) выделяет следующие особенности суицидентов: эмоциональную зависимость; шизоидность; застревание аффекта; эмоционально-вегетативную лабильность; импульсивную, недифференцированную агрессивность, провоцирующую большое количество конфликтных ситуаций; склонность к разрушению и саморазрушению; особое отношение к смерти.

Результаты экспериментально-психологических исследований показывают, что суициденты отличаются особенностями характера, отсутствующими у больных неврозами, что позволяет говорить о «суицидальном развитии», которое протекает на уровне акцентуации характера, не достигающем степени психопатии (Аркадьева, Конончук, 1976). А.Е. Личко (1999) указывает на корреляцию акцентуации характера с типом суицидоопасной реакции (ситуационная, демонстративная, аффективная).

По данным различных авторов, на долю психопатических личностей приходится от 20 до 40% суицидных попыток. А.Г. Амбрумова и В.А. Тихо-ненко (1980) отмечают высокий суицидальный риск у психопатических личностей (у 25% больных). Среди суицидентов преобладают истерические и возбудимые психопаты (соответственно 39% и 30%), далее следуют психопаты астенического круга и аффективные. Наибольшая вероятность повторных суицидных попыток — у возбудимых психопатов. Тип суицидального поведения не является жестко связанным с радикалом психопатии. Так, при истерической психопатии наблюдаются не только демонстративно-шантажные попытки, но и истинные (типа призыва, протеста, избежания); при возбудимой психопатии — не только суициды протеста, но и избежания, и призыва. Наиболее широкий спектр причин и особенностей суицидального поведения отмечается у астеников и психастеников. Суицидальный риск выше в следующих случаях:

- в случаях «краевых» и мозаичных форм психопатий, при которых не наблюдается жестких, клинически завершенных шаблонов патологического реагирования;

- на этапе формирования психопатической структуры;

- при длительной личностной переработке конфликтной ситуации без специфического для той или иной формы психопатии способа отреа-гирования, то есть при отставленном психопатическом реагировании.

И.С. Лазарашвили (1986) описывает следующие формы суицидоопасных реакций у психопатических личностей возбудимого круга.

Тоскливо-депрессивная реакция наблюдается в ситуациях утраты близких, разрыва высокозначимых отношений, краха профессионального престижа. Выраженный тоскливый аффект переживается как крайне тягостное физическое ощущение в области сердца, головы, сопровождается мыслями о незаслуженной обиде, несправедливости переносимых страданий, депрессивной переоценкой прошлого при наличии нерезко выраженной психомоторной заторможенности.

Тревожно-депрессивная реакция формируется в ситуации угрозы краха социального статуса, неизлечимого заболевания, судебной ответственности, утраты значимых лиц. Тревога преобладает над аффектом тоски, отмечается беспокойство, ажитация, ощущение невыносимости ситуации. В основе состояния лежит стенический компонент, который прорывается в суицидальное поведение как взрыв протеста, призыв или избежание.

Дисфорическая реакция возникает при столкновении с препятствием возникшим перед их

узкоэгоистической целью, требованиями нормализовать свое поведение. Суицидной попытке предшествует обычно межличностный конфликт в профессиональной или лично-семейной сфере. Реакция характеризуется взрывами гнева, брани, угрозами на фоне злобного и мрачного настроения. Суицидная попытка совершается обычно при невозможности реализовать гетероагрессию, иногда агрессивное поведение предшествует аутоагрессии. Пресуицид всегда острый, попытки совершаются первым попавшимся под руку предметом, преобладают самопорезы и отравления средствами бытовой химии. Покушения на самоубийство хотя и сопровождаются представлениями о смерти, носят скорее характер разрядки аффекта, а по своему личностному смыслу являются реакциями протеста, мести.

Псевдораптоидная реакция наблюдается в условиях длительной переработки психотравмирующих переживаний, связанных с нарушением личных и социальных отношений. На фоне психического напряжения появляются представления о будущем угрожающего характера, тревога, беспокойство, нарушение сна, выраженная астения. В пресуициде имеет место борьба мотивов с последующим внезапным совершением суицида по типу «суицидального раптуса». Суицидальное решение принимается при возникновении дополнительных психотравмирующих воздействий, часто внешне незначительных. Суицид при этом носит, как правило, тяжелый, опасный для жизни характер. Постсуицид чаще суицидально-фиксированного типа, с выраженной астенией.

Динамика постсуицида у возбудимых личностей носит суицидально-фиксированный или манипулятивный характер. В первом случае при неразре- . шенной конфликтной ситуации все больше углубляется декомпенсация и наступает хроническая дезадаптация. Повторные суицидные попытки возникают в условиях незначительной травматизации, носят истинный характер и имеют весьма тяжелые медицинские последствия. При манипулятивном типе пост-суицида и изменениях психотравмирующей ситуации в благоприятную для пациента сторону отмечается неполноценная адаптация с псевдокомпенсаторными образованиями и периодическими кризами.

Суицидные попытки у возбудимых личностей обеспечивают разрядку аффективного напряжения с одновременным сужением поля сознания и являются по своему механизму импульсивными, создавая впечатление неадекватности ситуации. Каждое следующее повторение аутоагрессивного акта, сенсибилизируя личность, создает готовность к повторению суицидных попыток, позволяя ей при этом предпринимать все более рискованные действия, часто с большой вероятностью смертельного исхода. Независимо от типа ближайшего постсуицида, у личности постепенно усиливаются эгоцентрические установки и истерические формы реагирования.

Истероидные личности демонстрируют самый широкий диапазон различных расстройств. Характерно многочасовое драматическое изложение необычной картины болезни, перемежающееся рассказами о встречах со знаменитыми людьми и другими фантазиями, что затрудняет постановку диагноза. В отделении больные становятся «самыми тяжелыми, самыми трудными или самыми терпеливыми», стремятся быть в центре внимания, интригуют, конфликтуют, настаивают на назначении модных лекарств, угрожают персоналу жалобами и суицидом. Переполняясь злостью и вызывая у окружающих враждебные чувства к себе, больные невольно усугубляют тяжесть своего соматического состояния.

Выделяют блазированный (дефензивный, сенситивный) тип истероидных личностей, которые отличаются психофизическим инфантилизмом, моложавостью и хрупкостью, сочетающимися с наигранной наивностью и откровенностью. За их показной непрактичностью прячется житейская хватка и изворотливость. Демонстрируя свою слабость, эти люди ставят окружающих в зависимость от своих желаний и капризов. В ситуациях длительного психического напряжения у них развиваются конверсионные, соматизированные и астеноипохондрические реакции, нарушения пищевого поведения.

И.С. Лазарашвили (1986) описывает различные формы суицидоопасных реакций у больных истерической психопатией. Истеро-ипохондрическая реакция обычно развивается на фоне лично-семейного конфликта. Наблюдается вегетативные расстройства, сенестопатии, плаксивость и тревожные [опасения за свое здоровье. В содержании переживаний отражается психотравмирующая ситуация, внешние проявления отличаются яркостью, демонстративностью. Высказываются мысли о нежелании жить, невозможности (дальше терпеть страдания. Недостаточно чуткое отношение окружающих и упреки в преувеличении предъявляемых жалоб или притворстве вызывают [формирование острых суицидальных тенденций и покушений на самоубийство, носящих либо демонстративно-шантажный характер, либо характер протеста, мести. Постсуицид, как правило, манипулятивный, реже — критический.

Аффективная злобно-оппозиционная реакция также чаще вызывается семейно-личными конфликтами. Реакция личности отличается склонностью к обвинениям окружающих в собственных неприятностях, высокой агрессивностью, демонстративностью поведения. Суицидные попытки носят демонстративно-шантажный характер или мотивированы протестом и местью; им часто предшествуют

акты агрессии. Постсуицид, как правило, манипулятивный.

Реакция дезорганизации поведения развивается в ответ на острые психо-травмирующие воздействия. Основой реакции является выраженный страх, дезорганизующий мышление и поведение с острым возникновением суицидальных тенденций и немедленной их реализацией. Суицидные попытки являются истинными, носят характер призыва или избежания. Постсуицид критический или манипулятивный.

Реакция аффективно суженного сознания является наиболее суицидоопасной из ситуационных реакций истерических личностей. Она возникает в ответ на объективно и субъективно значимые тяжелые психотравмы: внезапную смерть любимого человека, внезапный непредсказуемый разрыв высокозначимых отношений и т. п. Выражен депрессивный аффект с двигательным беспокойством, ажитацией на фоне аффективно суженного сознания. В отличие от истерического помрачения сознания и острых аффективно-шоковых реакций доминирует комплекс психотравмирующих переживаний при сохранности ориентировки. Отсутствует также психотическая симптоматика и последующая амнезия этого периода. Постсуицид суицидально фиксированный или манипулятивный.

Последующая динамика постсуицида у истерических психопатических личностей характеризуется неполноценной адаптацией с псевдокомпенсацией. При возобновлении старой или появлении новой психотравмирующей ситуации наблюдаются повторные демонстративно-шантажные попытки, появляются эксплозивные и брутальные формы поведения, часто подавляющие истерические. При этом высота аффективного напряжения, а также снижение степени контроля за своим поведением повышают риск «переигранных демонстраций». Медицинские последствия таких попыток нередко оказываются тяжелыми.

Лечение включает применение седуксена, элениума во время аффективных реакций, индивидуальную терапию, ориентированную на формирование адекватной самооценки, или поддерживающую терапию. Первым шагом в психотерапии является эмоциональная поддержка пациента. В работе не стоит сдерживать проявлений симпатии. Следует договориться о выделении определенной части сессии для рассказа о волнующих событиях, говорить об эмоционально значимых проблемах в контексте менее актуальных обстоятельств (знакомые, литература), подчеркивать сам отрицаемый аффект, но без конфронтации вымышленного содержания с реальностью. Необходимо ожидать, когда пациент сам расскажет правду, или накопить достаточно неопровержимых фактов для признания им истины. Важно добиться осознания пациентом, что он может получить поддержку и внимание не только истерикой, но и другими способами. После этого можно перейти к экспериментам, направленным на выработку новых форм поведения. Пациентов, которые понимают аффективный контроль как утрату эмоциональности, следует нацелить на более адаптивное использование эмоций и поощрять их способность к драматизации и яркое воображение в ходе терапии, когда они используются конструктивно.

При проведении когнитивной терапии фокусируются на следующих установках:

1) я обаятельная, впечатляющая;

2) они чувствительные, восхищающиеся;

3) я могу руководствоваться своими чувствами;

4) основная стратегия поведения: использование истерик, обаяния; вспышки раздражения, плач; суицидные попытки. Иногда эффективен психоанализ, особенно групповой, однако включение в группу одновременно двух пациенток может вызвать у них борьбу за звание «Мисс Группа» и блокирование группового процесса.

©Величайшее чудо любви в том, что она излечивает от кокетства.

Франсуа Ларошфуко

Тенденция к саморазрушению чаще наблюдается в рамках следующих расстройств личности.

Пограничное расстройство личности — пациенты отличаются нестабильностью аффекта, отношений и самооценки. Их настроение не зависит от внешних событий, они либо подавлены, либо возбуждены, испытывают то тревогу, то эйфорию. Характерно одновременное переживание конфликтующих эмоций в отношении себя и других, особенно это касается любви, гнева и вины. Этому способствует тенденция разделять людей на тех, кому пациент нравится, и тех, кто его ненавидит. Наблюдается частая вспыльчивость, драчливость, неоправданный риск в трате денег. У них нарушена регуляция уровня активности: неожиданно возникает прилив энергии или нарушается режим сна-бодрствования. Они переедают, употребляют наркотики, нарушают правила дорожного

движения, угрюмо всем перечат. Характерны отчаянные попытки избежать реального или воображаемого одиночества, неустойчивые и бурные межличностные отношения с поочередными колебаниями между крайней идеализацией и крайне негативной оценкой. Их сексуальное поведение хаотическое, сексуальная ориентация неопределенная. Выражена нестабильность в отношении самооценки и профессиональных намерений. Им недостает благоразумия и умения предвидеть результаты своего поведения, они не могут удержаться в рамках первоначальных замыслов. Большинство из них не в состоянии извлекать уроки из прошлого неудачного опыта и продолжает совершать прежние ошибки. У многих из них могут быть преходящие, связанные со стрессом паранойяльные или диссоциативные симптомы.

Больные часто описывают хроническую скуку и чувство опустошенности. На этом фоне возникают эпизоды выраженной дисфории, раздражительности или тревоги, которые могут длиться от нескольких часов до нескольких дней и сопровождаются суицидальным поведением. У пограничной личности берет верх то жажда власти, то влечение к смерти, и нередко такой человек рискует жизнью, пытаясь с помощью суицидального шантажа предотвратить уход любимого.

Больные с пограничным расстройством личности злоупотребляют психоактивными веществами, совершают правонарушения, занимаются рискованным сексом, лихой ездой на автомобиле. Они неоднократно наносят себе раны, ожоги и другие повреждения, чтобы избавиться от непрерывной опустошенности, скуки и невозможности ощутить себя. Сами больные объясняют свои саморазрушительные действия следующими потребностями: убедиться, что они еще живы или реально существуют; уменьшить негативные чувства, такие, как гнев, страх или чувство вины; подавить мучительные воспоминания; получить повод позвать окружающих на помощь. С возрастом состояние пациентов может ухудшиться. Возможны психосоматические расстройства, химическая зависимость, психоз, депрессия, членовредительство, суицид.

Отто Кернберг (2000) отмечает у пограничных личностей избыточную агрессивность и низкую выносливость тревоги сепарации. В качестве защиты от конфликта между этими качествами используется расщепление (сплит-тинг), следствием которого является слабость «Я» и низкий импульсивный контроль. Непредсказуемость вспышек гнева связана с чрезвычайно быстрым переходом от примитивной идеализации к девальвации («от любви до ненависти — один шаг»). Примитивная идеализация позволяет не опасаться разрушить внешний объект. Объекты, воспринимаемые как идеальные, также используются пациентом для подкрепления чувства своей грандиозности, он пытается манипулировать ими для удовлетворения и защиты, а когда разочаровывается в объекте, обесценивает его и отвергает, пока тот не успел превратиться в опасного преследователя. Разочарование в партнере можно объяснить с учетом проективной идентификации: бессознательным желанием вызвать у партнера те же чувства, которые пациент испытывает сам. Если партнер не отвечает взаимностью в ответ на ожидание, что он любит меня как себя самого, он — предатель, враг. Благодаря проективной идеализации пациент проецирует свою агрессию на значимый объект и идентифицируется с ним, обретая всемогущество, при этом он опасается его нападения и нападает первым. Потребность реализовать агрессивные импульсы и жажда общения часто сменяют друг друга, в результате слабо выражена тенденция к постоянству. Все эти дихотомические построения могут функционировать благодаря отрицанию эмоций, противоположных тем, которые испытываются в данный момент.

Психотерапия. Используется сочетание поддерживающей и разъясняющей терапии. Психотерапевт выступает в роли вспомогательного «Я». Поведенческая терапия применяется с целью контроля за импульсивностью и вспышками гнева, понижения чувствительности к критике и мнениям окружающих, обучения социальным навыкам. Может понадобиться непродолжительная госпитализация. При этом следует предусмотреть распространенную ошибку персонала отделения, который стремится вовлечь пограничного пациента в интересную продуктивную деятельность, не замечая его манипулятивного поведения.

О. Кернберг указывает: «Существует огромная опасность в том, что когда тревожные сигналы воспринимаются как изолированные приступы, а основное внимание уделяется "позитивным" аспектам пациента, это поддерживает механизмы расщепления. Атмосфера поверхностного дружелюбия, за которым стоит отрицание проблем пациента, часто приводит к возобновлению им саморазрушительного поведения, к нанесению себе повреждений или к суицидальному поведению после выписки из госпиталя. ...Частым фактором, способствующим самоубийству пограничного пациента, получающего амбулаторную терапию, является, к сожалению, согласие терапевта начать терапию при неоптимальных условиях, — например, когда терапевт позволяет пациенту отвергнуть некоторые аспекты терапии (лекарства, дневное наблюдение, участие семьи и так далее), когда он терпимо относится к тому, что пациент пропускает назначенные сеансы или нечестен в своих высказываниях» (Кернберг, 2000, с. 326-327).

Больной должен знать, что его угрозы суицида не имеют власти над врачом, который, безусловно, будет огорчен, но не будет нести ответственность за суицид. «Бессознательная или сознательная фантазия пациента о том, что терапевт отчаянно хочет, чтобы тот продолжал жить, фантазия, помогающая пациенту обрести власть над терапевтом, как и власть над жизнью и смертью, должна быть подвергнута исследованию и разрешиться в процессе терапии» (там же, с. 329). Это позволяет создать базу для новых отношений — «взаимной моральной ответственности», в отличие от установившихся в семье отношений «суицидального шантажа». Автор указывает на важность работы терапевта с семьей, которой пациент манипулирует с помощью суицидальных угроз и которую использует для запугивания терапевта. Не следует брать перед семьей ответственность за жизнь пациента, лучше реалистично разъяснить членам семьи механизмы его суицидального поведения.

©Ненависть, которую мы питаем к нашим врагам, вредит их счастью меньше, чем нашему

собственному. Жан Пти-Сенн

Импульсивное расстройство личности в отечественной психиатрии соответствует эпилептоидной психопатии. Расстройство характеризуется эпизодами потери контроля над агрессивными побуждениями с нападением на окружающих и повреждением имущества. Уровень агрессии в это время намного превышает обычную реакцию больного на подобные ситуации. Перед эпизодом возбуждения наблюдаются признаки нарастающего дисфорического напряжения с ощущением своего бессилия, невозможности изменить окружающее. После приступа бывает частичная амнезия, гиперестезия. В отличие от антисоциального расстройства личности больные искренне раскаиваются в своем поступке, обвиняют себя. Больным трудно сохранять линию поведения, которое не подкрепляется непосредственным удовлетворением; их настроение лабильно и непредсказуемо. Часты ссоры и конфликты с другими, особенно при попытке окружающих противодействовать импульсивным действиям или осуждать их. Провоцирующими ситуациями для вспышки агрессии обычно служат ситуации или поведение партнеров, ассоциирующиеся с травмирующими ситуациями детства. У больных часто наблюдается гиперактивность; с ними часто приключаются какие-то неприятности. Они плохо справляются со своими обязанностями на работе и испытывают трудности в семейной жизни. Больные обычно обладают значительной физической силой, в то же время остаются социально зависимыми от опекающих их лиц и испытывают в этой связи чувство неполноценности. Их биография отличается частыми увольнениями, разводами, правонарушениями. Преобладают мужчины, многие из них пребывают в исправительных заведениях, тогда как женщин можно чаще встретить в психиатрических учреждениях. У больных обычно с детства выявляются признаки органической неполноценности мозга. Их родители склонны к алкоголизму, промискуитету и насилию; среди прямых родственников часты случаи импульсивного расстройства личности.

П.Б. Ганнушкин описывает эпилептоидный тип реакции, которая может принять затяжной характер и перейти в эпилептоидное развитие личности. Реакция развивается в длительной травмирующей ситуации и проявляется в озлобленности против сложившихся условий, жажде мести и жестоком антисоциальном поведении. Сотрудник П.Б. Ганнушкина Б.Д. Фридман, анализируя психодинамику эпилептоидной личности, указывает: «Эпилеп-тоид выводит вовне свой разрушительный инстинкт и дважды защищает таким образом себя: во-первых, удалением изнутри себя разрушительной энергии, и, во-вторых, уничтожая чужую агрессивность, могущую уничтожить извне его самого» (Фридман, 1993, с. 168). В психодинамике агрессии у импульсивных личностей ведущую роль играет перенос, когда угрожающая фигура ассоциируется с агрессивным родителем, и идентификация с агрессором во время приступа ярости. Импульсивных агрессоров учат противостоять фрустрации, верить в собственные силы.

©Теряя голову, не теряй хотя бы лица. Лешек Кумор

Антисоциальное расстройство личности заключается в дезадаптивном поведении с игнорированием прав окружающих. Характерно сочетание черт взрывчатости и неустойчивости (мотивационной, волевой), склонность к насилию, злоупотреблению психоактивными веществами. Наблюдаются повторные нарушения законов и общественных норм поведения, склонность ко лжи, повторным обманам окружающих, использование вымышленных имен. Пациенты импульсивны, постоянно вступают в драки, безрассудно игнорируют личную безопасность и безопасность

окружающих. У них постоянно возникают проблемы, связанные с работой, семьей и сексуальными отношениями. Они безответственно относятся к своим обязанностям, равнодушны к жертвам своего поведения и всегда находят для него оправдание. Часто они яркие, болтливые, достаточно умные, поверхностно располагающие. Однако эмоциональные проявления лишь скрывают эгоистичную, агрессивную и садистическую мотивацию поведения. Импульсивность поведения обусловлена снижением способности личности к планированию и суждениям за счет нарушений или пробелов в структуре личности, примитивном или плохо сформированном сознании. Дефицит в коммуникативной сфере связан с отсутствием эмпатии, доверия, способности любить, с выраженной агрессией.

Психотерапия включает длительное, повторное установление допустимых границ. Она часто осложняется тем, что «спасительные», наилучшие побуждения постоянно избавляют этих людей от трудностей и позволяют им вернуться на свой антисоциальный путь.

Когнитивная терапия фокусируется на следующих искажениях:

1) я — одиночка, независимый, сильный;

2) они — уязвимые, эксплуатирующие, подчиненные;

3) другие — это лохи и слизняки; они занимаются эксплуатацией; а я — особенный, я заслуживаю особых правил; я стою над правилами;

4) основной стратегией поведения является нападение, грабеж, обман, манипуляция, использование других, нарушение правил.

Нарциссическое расстройство личности (в отечественной психиатрии — вариант истерической психопатии с псевдологией — лживостью). Характерно преувеличение собственного значения и повышенная озабоченность вопросами самоуважения. Грандиозное чувство собственной значимости, поглощенность фантазиями о небывалом успехе, неограниченной власти или идеальной любви. Убежденность пациента в своей уникальности и способности общаться с людьми и учреждениями, имеющими высокий статус. Чувство своей избранности и ожидание беспрекословного подчинения, чувство зависти к окружающим или убежденность, что другие завидуют пациенту. Поведение или взгляды отличаются высокомерием, самонадеянностью, надменностью. Нарциссические личности отличаются отсутствием эмпатии и не учитывают чувств окружающих. В результате их отношения становятся эгоцентрическими и поверхностными. Они беззастенчиво эксплуатируют людей, скрывая за внешним очарованием холодность и жестокость. Они нуждаются в восхищении и из-за этого производят впечатление зависимых, но на самом деле совершенно не способны зависеть от кого-то из-за своего глубокого недоверия и презрения к людям. Страсть к саморазрушению у нарцисса обычно скрыта или маскируется высшими, альтруистическими мотивами. Течение хроническое, возможны осложнения: расстройства настроения, кратковременные психозы, психосоматические расстройства и зависимость от психоактивных веществ.

Отто Кернберг описывает злокачественный нарциссизм этих пациентов: «Самоуважение и уверенность в своей грандиозности у этих пациентов растет тогда, когда они выражают агрессию, направленную на себя и на других. Удовольствие от жестокости, садистические сексуальные перверсии, а также наслаждение от причинения себе вреда — вот части общей картины. Спокойствие, с каким эти пациенты могут причинить себе вред и даже убить себя, контрастирующее со страхами, отчаянием и "мольбами" окружающих — родственников или персонала, — стремящихся защитить их жизнь и установить с ними человеческий контакт, есть проявление крайне извращенных средств, с помощью которых эти пациенты удовлетворяют свое самоуважение. Пациент в своей грандиозности переживает победу над страхом боли и смерти и на бессознательном уровне чувствует, что контролирует и саму смерть» (Кернберг, 2000, с. 322).

Г. Аммон (1995) выделяет деструктивный и дефицитный нарциссизм. Деструктивный нарциссизм проявляется вовне аутизмом, изоляцией, неспособностью к контактам и отношениям, внутрь — бредовыми идеями, галлюцинациями, психосоматикой. Дефицитарный нарциссизм характеризуется пониженной самооценкой, самоотверженностью и пуризмом (моральной чистотой).

В психодинамике нарциссической личности основное значение имеет дихотомия: чувство собственной значительности — ранимость. Всемогущество защищает от страха, примитивной агрессии и переживания зависти. Убежденность в своей избранности и масштабности (хотя бы в постановке грандиозных целей или безмерного хвастовства) компенсирует скрытое чувство собственной неполноценности и трудности в формировании значимых привязанностей.

О. Кернберг (2000) показывает, что высокомерное, напыщенное и подчиняющее поведение нарциссических личностей представляет собой защиту от паранойяльных черт, образующихся в результате проекции орального гнева — основного фундамента их психопатологии. У этих больных отсутствуют объектные отношения из-за неспособности зависеть от интроецированных хороших объектов, поскольку они боятся своих примитивных интроектов.

Хайнц Кохут (2002) описывает два типа нарциссических переносов:

1) зеркально отражающего, с возрождением инфантильной потребности получать ответную реакцию и быть ценимым;

2) идеализирующего, с воссошем потребности в идеальном объекте для поддержки не полностью 'Ншрованного целостного «Я». Первый тип связан с грандиозно-эксионистской потребностью младенца демонстрировать себя матери

'ЗДии ее невербальных проявлений восхищения. Фрустрация этой

РеЧсти оставляет незаживающую нарциссическую рану. Потребность ^ а^зации остается примитивной и проявляется у взрослого в виде

Ио1ческой самоуверенности и хвастовства; повторная фрустрация обил аеТ ^ОЛьного нарциссическую ярость с захлестывающим аффектом в иле И Жшвисти- Идеализирующий перенос связан с потребностью v ттдгк ЬноМч)Дительском образе, фрустрация этой потребности приводит который лишает взрослого чувства юмора, вдохновения, стнюги р включает индивидуальную психотерапию, поддержи­** °РиентиРованную на формирование адекватной самооценки; полезны ролеьт т„ ,,,.,->,. /­тяжелы игры, направленные на тренинг обратной связи и эмпатии; Учаях необходима терапия средой. Важно сохранять самоуважение пациента АГЛГ,» ч> которое может пострадать от вмешательства терапевта, , ° пРава, избегать соперничества, обнадеживать. Когнитивная Р ФУ РУется на следующих установках:

1) я особенный, уникаль-> У Особых правил;

2) они восхищающиеся, соблазняемые;

3) я лучше других; люди должны служить мне или восхищаться мною; они не имеют права
отрицать мои достоинства;

4) основная стратегия поведения — манипуляции.
Как показывает О. Кернберг (1998), амбулаторная аналитическая терапия нарциссических

пациентов, совершающих повторные суицидные попытки, возможна лишь при строгом соблюдении сеттинга. Следует предупредить пациента, что при возникновении риска суицида он должен обратиться в психиатрическое учреждение или, если он уже принял с целью отравления лекарства, в скорую помощь. Психотерапия возобновится, когда пациент вернется в ясное психическое состояние. Вместо того чтобы действовать под влиянием суицидальных импульсов, пациенту следует откровенно обсуждать их во время психотерапевтических сессий. Если пациент позвонит психотерапевту до того, как потеряет сознание при попытке самоотравления, психотерапевт сделает все возможное для спасения его жизни, но закончит лечение и направит его к другому специалисту. Психотерапевту можно звонить по телефону в случае крайней необходимости в любое время, но если пациент позвонит при отсутствии такой необходимости, то психотерапевт не будет отвечать на последующие телефонные звонки в течение недели. Если подобное поведение пациента повторится, то терапевт не будет отвечать на его звонки в течение месяца; если это будет продолжаться далее — то в течение года, хотя при этом пациент рискует умереть, потому что не сможет дозвониться терапевту в случае реальной угрозы его жизни.

©Если людям нечем хвастаться, они хвастаются своими несчастьями.

Артуро Граф

Мазохистская личность характеризуется саморазрушительным стилем жизни. Чаще это женщина, для которой характерны следующие черты. Она выбирает людей или ситуации, которые приводят к разочарованию, неудаче или плохому обращению, хотя лучшие варианты были явно доступны. Отвергает или делает неэффективными попытки других помочь ей. На свой успех и другие положительные события в своей жизни реагирует подавленностью, ощущением вины, попаданием в несчастный случай или другим поведением, которое вызывает боль. Провоцирует злобные или отвергающие реакции со стороны других, а затем чувствует себя оскорбленной, побежденной или униженной (например, публично высмеивает мужа, а когда он выходит из себя, чувствует себя обиженной). Отвергает возможность получить удовольствие, разрушая такие возможности, или не желает признать, что получила удовольствие, хотя имеет возможность наслаждаться Жизнью. Не может выполнять трудные задания для себя, хотя делает что-то не менее трудное для других. Не интересуется теми, кто хорошо обращается с ней, оставляет их без внимания и отвергает. Постоянно стремится принести себя в жертву вопреки противодействию и неодобрению партнеров. Вступает в

связи, где заведомо будет только страдать.

Мазохисты склонны к виктимности (англ. victim жертва), под которой понимают повышенную предрасположенность человека становиться жертвой правонарушений, несчастных случаев и т. п. ситуаций. Обнаружено, что каждая четвертая жертва убийства ускоряла нападение своего агрессора. При исследовании автомобильных аварий было установлено, что на 3,9% попадавших в аварии водителей приходилось 36,4% всех несчастных случаев.

Н.Р. Laughlin (1967) группирует личностные особенности мазохистов в три категории:

1) признаки чрезмерной жестокости Суперэго;

2) проявления слишком сильной зависимости от поддержки, любви и принятия других людей;

3) черты, показывающие, что таким людям трудно выражать свою агрессию. Такие пациенты чувствуют вину из-за крайне амбивалентного отношения к значимому другому.

Когда они не могут соответствовать завышенным требованиям своего Суперэго, у них появляются клинические признаки депрессии. Так же болезненно пациенты переживают фрустрацию, если не удовлетворена их чрезмерная потребность в зависимости. С целью вызвать у обидчика чувство вины пациенты могут демонстрировать свои страдания, упрекать и сами отвергать близких. В результате развивается порочный круг, в котором гибнут самые глубокие взаимоотношения. Осознание огромной потребности в других людях и опасения новых разочарований с годами может привести таких людей к эмоциональной изоляции.

Мазохистские черты в ответ на жестокое обращение в детстве чаще развиваются у девочек, поскольку мальчики в этом случае идентифицируются с агрессором и впоследствии развиваются в садистическом направлении. По мнению X. Гартмана с соавт. (2000), к мазохизму приводит сексуализация ситуаций, связанных с объективной опасностью. Агрессивная энергия, которая не получила разрядки в борьбе, может быть захвачена Суперэго и тогда будет служить источником чувства вины. Влечение мазохиста к страданию связано со стремлением повторить ранний болезненный опыт общения с матерью. Мазохист стремится к боли не ради боли самой по себе, а поскольку она представляет бессознательный объект любви, который когда-то причинял боль.

Склонный к травмам человек импульсивен, склонен действовать под влиянием момента, любит приключения и не любит планировать и подготавливать будущее. Он мятежник и бунтует не только против внешнего диктата, но и против власти собственного разума и самоконтроля. Однако кроме детского импульса к протесту у него сохраняется и чувство вины перед родителями, которое он искупает своей травмой и тогда может рассчитывать на прощение и заботу. Одновременно он мстит родительским фигурам, которым теперь приходится заботиться о беспомощной жертве.

Реакция на тяжелый стресс

Вопреки бытующему мнению, мазохист стремится испытать боль не ради извращенного чувственного удовольствия, а ради того, чтобы с помощью боли почувствовать себя живым и реальным (первичная выгода), а также в расчете на некое вторичное благо от своих страданий — например, моральную победу над мучителем и жалость окружающих (вторичная выгода). Мазохисты нередко применяют также отрицание страдания, чтобы продемонстрировать свою выносливость к боли, всепрощение и неспособность заподозрить обидчика в плохих намерениях.

Как и депрессивные личности, мазохисты используют такие психологические защиты, как интроекцию, обращение против себя и идеализацию. Кроме того, они часто применяют морализацию и отреагирование вовне саморазрушительными действиями. Однако, в отличие от депрессивных личностей, мазохистские не примиряются со своей судьбой, а используют саморазрушительное поведение для морального превосходства. Их поведение, по Т. Рейку (Reik, 1941), укладывается в следующую схему:

1) провокация;

2) умиротворение («Я уже страдаю, поэтому не надо меня наказывать»);

3) эксгибиционизм («Обрати внимание на мое страдание»);

4) избегание чувства вины («Видишь, что ты заставил меня сделать!») J. Nydes (1963) обращает внимание на сходство мазохистов с параноидными личностями: и те, и

другие постоянно ожидают угрозы. Однако параноидные личности нападают первыми на предполагаемого агрессора, а мазохисты — на себя. Параноидные люди приносят в жертву любовь ради ощущения власти, а мазохисты — наоборот. Вокруг харизматического параноика-некрофила всегда сплачиваются миллионы фанатиков-мазохистов, самозабвенно поющих «И как один умрем в борьбе за это».

При проведении динамической терапии укладывание пациента на кушетку подчеркивает

доминирование терапевта; предпочтительнее положение лицом к лицу, избегание проявлений как всемогущества и превосходства, так и готовности к самопожертвованию, акцент на реальных отношениях и способности пациента улучшить свое положение. Если терапевт принимает на себя ответственность за несчастье такого пациента и пытается найти решение его проблем, он угрожает лишить пациента выгод от его обычной стратегии. В этом случае «отвергающий помощь жалобщик» развивает негативную терапевтическую реакцию: «Только попробуй помочь мне — станет хуже и мне, и тебе». Следует игнорировать попытки пациента получить к себе внимание за счет своих страданий и поддерживать его, когда он открыто отстаивает свои права.

В анализе невроза переноса акцент делается на осознании склонности пациента к подчинению и провоцированию партнера, пассивному сопротивлению контролю, использованию партнера с целью подержания собственного депрессивного состояния, скрытому бунту, агрессии и упадку духа, маневрам, позволяющим избежать личной ответственности.

В работе с чувствами основное внимание уделяется таким запрещенным для пациента эмоциям, как чувство гнева и удовольствия. Указанные чувства обычно прячутся за маской апатии или саботажа терапии. Блокируют же переживания гнева и удовольствия страх наказания и чувство вины. Терапевт должен вначале вскрыть и разрешить пациенту испытывать и выражать открыто чувства страха и вины, а затем — гнева и удовольствия. На заключительном этапе терапии акцент перемещается на работу с чувством печали по поводу первоначальной трагедии и упущенных возможностей в связи с ее последствием — мазохистским стилем жизни. В это время необходимо поощрять отказ пациента от желания отомстить за перенесенные в прошлом потери.

©Если вы начинаете с самопожертвования ради тех, кого любите, то закончите ненавистью к тем,

кому принесли себя в жертву. Джордж Бернард Шоу

Депрессивное расстройство личности. Преобладает унылое, мрачно-подавленное настроение. Отношение к себе основано на убеждении в своей неполноценности, никчемности и низкой самооценке. Выражена тенденция к самокритике, самообвинению и преуменьшению своих заслуг. Отмечается склонность к печальным размышлениям и поиску поводов для беспокойства. Характерно негативное, критическое или осуждающее отношение к окружающим, пессимизм, склонность переживать чувство вины или сожаления. Возможно возникновение дистимического и большого депрессивного расстройства, велик риск суицида.

Расстройство начинается в подростковом возрасте, оно включает депрессивное мировоззрение и поведение, которые стабильно проявляются в различных жизненных обстоятельствах. Предрасполагающие факторы: ранняя утрата, плохое воспитание, тенденция личности к самонаказанию, гипертрофированное чувство вины. В качестве важнейшего психодинамического фактора выступает неотреагированная ранняя утрата объекта любви с возложением ответственности за это на свою «плохость». При этом происходит идеализация утраченного объекта и обращение агрессии против себя. Результатом этого становится сниженное самоуважение и тенденция к самонаказанию и самосовершенствованию. Характерна также идентификация с другими путем приписывания им своей идентичности, интроекции или симбиоза. Вследствие этого человек избегает реальных отношений с партнером. Используются также перенос и реактивное образование (чрезмерная забота вместо вытесненной обиды и т. п.).

Психотерапия. Важно иметь в виду, что многие пациенты с депрессивным расстройством личности твердо убеждены в своих недостатках и соответственно — неприязни со стороны психотерапевта (так пациенты нередко расценивают даже молчание аналитика). Пациенты с недоверием относятся к «незаслуженным» проявлениям симпатии терапевта и его похвале. Они мечутся между сильнейшей потребностью в привязанности к терапевту и паническим страхом перед отвержением. Результатом этого внутреннего конфликта может стать суицид.

Динамическая терапия депрессивной личности направлена в первую очередь на поощрение вскрытия и отреагирования враждебных чувств, которые позволены с терапевтом (в отличие от того, как это было с родителями). Необходимо поддерживать у пациента проявления здорового эгоизма, соперничества, а иногда и оппозиции, интерпретируя их как победу над страхом и угодничеством. Важно признавать свои терапевтические ошибки, соглашаться с критикой пациента в свой адрес, чтобы помочь ему перейти из позиции «снизу» в положение «на равных». Готовность пациентов к самокритике следует использовать для атаки их сурового Суперэго. Прохождение завершающей фазы терапии требует бережной работы со страхом разлуки, который связан у этих больных с детским переживанием необратимой сепарации или утраты.

Эффективна когнитивная психотерапия, фокусированная в первую очередь на таких дезадаптивных убеждениях: «Чтобы быть счастливым, нужно всегда добиваться успеха»; «Чтобы быть счастливым, нужно, чтобы все любили тебя»; «Если я сделаю ошибку, это будет означать, что я бестолковый»; «Я не могу жить без тебя»; «Если человек спорит со мной, значит, я ему не нравлюсь»; «Мое человеческое достоинство зависит от того, что думают обо мне другие». Применяется также групповая и межличностная (например, супружеская) терапия.

©Неумение себя защитить не принимай за готовность собой пожертвовать.

Григорий Ландау

Пассивно-агрессивное расстройство личности отличается постоянной установкой к скрытому саботажу, пассивному сопротивлению руководству; при этом открытое проявление агрессии не допускается. Характерными являются следующие особенности поведения. Невыполнение сроков, оттягивание и откладывание завершения выполняемых повседневных заданий, особенно когда завершение стимулируется окружающими. Необоснованный протест против справедливых требований и замечаний окружающих, заявления о неправомерности этих требований. Упрямство, раздражительность или конфликтность при вынужденной необходимости выполнять нежелательные .для пациента задания. Необоснованная критика в адрес начальства, ответственных лиц. Намеренно медленная или плохая работа при выполнении нежелательных зданий. Препятствование усилиям других за счет невыполнения своей части работы. Избегание выполнения обязательств со ссылкой на забывчивость.

Больные постоянно недовольны теми, от которых зависят, но претензии предпочитают высказывать за их спиной и не могут сформулировать свои пожелания позитивно. Они раздражительны, демонстративно подавлены, всем недовольны, все критикуют, находят особое удовольствие в том, что обескураживают других и портят им удовольствие. Негативные реакции окружающих на их поведение замыкают порочный круг.

Большинство больных со временем теряют работу. Данное расстройство часто осложняется депрессией, алкоголизмом, психосоматическими болезнями. Часты суицидальные угрозы и демонстративно-шантажные попытки самоубийства. Предрасполагающим фактором может быть склонность к реакциям оппозиции в детстве, родительский пример.

Психотерапия. Когнитивная терапия фокусируется на следующих искажениях:

1) я некомпетентный, самодостаточный, уязвим к контролю и вмешательству;

2) они назойливые, требующие, вмешивающиеся, контролирующие, доминирующие;

3) другие ограничивают мою свободу действий; контроль со стороны других нетерпим; я должен делать все по-своему;

4) основной стратегией поведения является пассивное сопротивление, поверхностное подчинение, избегание правил, уклонение от следования им.

Применяется также ассертивный и социально-психологический тренинг. Выраженное сопротивление терапии преодолевается с помощью парадоксальных предписаний, когда пациенту предлагают делать противоположное тому, чего от него добиваются. На суицидальные угрозы следует реагировать не как на депрессивную реакцию по поводу утраты любви, а как на скрытую агрессию.

©Когда я был стрелочником, я думал: какой дурак начальник станции.

Потом стал начальником станции.

Аман Тулеев

По наблюдениям И.С. Лазарашвили (1986) в группе психопатий астенического круга суицидальные тенденции возникают на фоне длительной тяжелой травмирующей ситуации. Астено-депрессивная реакция характеризуется подавленностью, вялостью, быстрой утомляемостью; в ряде случаев присоединяется тревожность. Суицидальные тенденции появляются эпизодически. При ухудшении ситуации актуализируются пассивные суицидальные мысли, и больные совершают истинные попытки самоубийства по типу призыва с формированием в последующем аналитического варианта постсуицида.

Астено-сенситивная ситуационная реакция отличается более выраженной психической истощаемостыо. Остро возникающие вспышки раздражения, гнева быстро сменяются слезами, переживаниями вины, раскаяния, беспомощности, неспособности самостоятельно разрешить тягостную ситуацию. Любые изменения в ситуации травмируют и вызывают раздражительно-негативную реакцию с отказом от деятельности. Наблюдаются суицидные попытки типа избежания и

отказа с тяжелыми последствиями для жизни. Постсуицид критический и аналитический.

Реакция соматопсихического дискомфорта сопровождается обильными неприятными ощущениями в различных частях тела, особенно усиливающимися в условиях общей психической гиперестезии. Отмечаются опасения наличия тяжелых соматических заболеваний, их исхода, которые сопровождаются выраженным беспокойством, тягостным предчувствием, страхом будущего, нарушением сна. Беспомощность с постоянным ощущением дискомфорта приводит к истинным попыткам самоубийства, которые носят характер избежания еще больших страданий или отказа от деятельности с формированием суицидально-фиксированного суицида. После выхода из этого состояния наблюдается углубление декомпенсации психопатии за счет фиксации ипохондрических ощущений без тенденции к их анализу, без колебаний и сомнений. Во всех случаях социально-психологическая дезадаптация у астенических психопатов принимает хронический характер и отличается самым высоким суицидальным риском. Повторные покушения всегда истинные, с использованием опыта предыдущих попыток.

Собственные наблюдения. На нашем материале у 50 больных с выявленным психопатическим складом личности наблюдались суицидоопасные реакции, для которых характерной была незначительная обусловленность поведения внешними факторами, его импульсивность и отрыв содержания переживаний от актуальной ситуации. Пациенты отличались преморбидной недостаточностью эмоционального контроля, склонностью к аффективным «разрядам». Заметной была связь клинической формы реакции с типом личностных расстройств, которые нередко играли пусковую роль в развитии кризисной ситуации.

Больные с психопатическим радикалом отличались высоким суицидальным риском. Попытку самоубийства перед поступлением в Кризисный стационар предприняли половина из них — 25 человек. Были равномерно представлены все категории личностного смысла суицидального поведения: призыв, избежание, отказ, самонаказание. Пресуицид у этих больных длился в среднем одну неделю, постсуицид — 5 недель. В анамнезе отмечалась выраженная тенденция к хроническому суицидальному поведению: 2/3 больных — 33 человека — совершали попытки самоубийства ранее.

В данной группе наблюдались наиболее тяжелые способы самоубийства: отравления большими дозами сильнодействующих веществ, в том числе бытовым газом и прижигающими веществами, глубокие самопорезы локтевых вен, колотые раны, проникающие в грудную и брюшную полость, самоповешения, а также комбинированные способы самоубийства. Тип постсуицида был связан с типом личностных расстройств, а также с особенностями кризисной ситуации. Аналитический тип постсуицида наблюдался у трех больных, манипулятивный — у 9 (36%), суицидально-фиксированный — у 13 (52%).

Выделены следующие суицидоопасные реакции у лиц психопатического склада: аффективная, истерическая и астено-апатическая.

Аффективная суицидоопасная реакция характеризуется переживаниями тоски, тревоги или гнева, которые имеют аутоагрессивную направленность и отражают тенденцию к призыву о помощи или к протесту и мести. У аффективных личностей в ситуации утраты близких и других высокозначимых ценностей развиваются преимущественно тоскливо-депрессивные состояния с выраженностью тоскливого аффекта, переживаемого как крайне тягостное физическое ощущение в области сердца, головы, сопровождающееся мыслями о несправедливости переносимых страданий, депрессивной переоценкой прошлого при наличии нерезко выраженной психомоторной заторможенности. В ситуации угрозы утраты (значимых лиц, социального статуса, здоровья и т. д.) в клинической картине на первое место выступает тревога, доходящая порой до ажитации, на фоне которой пациенты заявляют о непереносимости своих страданий и желании смерти как избавления от них. В основе подобных состояний, в отличие от тоскливо-депрессивных, лежит стенический компонент, что повышает суицидальный риск у этих пациентов. Еще более высок суицидальный риск при дисфорической модальности аффекта, который развивается у возбудимых личностей и характеризуется взрывами гнева, брани, угрозами на фоне злобного и мрачного настроения. Иногда больные совершают агрессивные поступки в адрес обидчиков, но чаще гетероагрессивные тенденции по тем или иным причинам реализовать оказывается невозможным и они трансформируются в аутоагрессивные «разряды».

Истерическая суицидоопасная реакция по личностному смыслу является реакцией призыва, «крика о помощи». Суицидальное поведение играет роль последнего способа привлечь внимание значимых других лиц к своим страданиям, добиться улучшения отношения к себе в ситуации межличностного конфликта. Реакция развивается у истерических и возбудимых личностей и протекает в форме двух вариантов. При первом на фоне сниженного настроения отмечается плаксивость, опасения за свое здоровье, выраженные вегетативные расстройства. Пациенты упрекают близких в нечуткости, жалуются на чувство одиночества, отсутствие поддержки, невозможность переносить свои

страдания и самостоятельно разрешить кризисную проблему. Во втором варианте на первое место выступает дисфорический фон настроения. Больные склонны обвинять окружающих в собственных неприятностях, критиковать порядки, в том числе организацию лечения и тактику врача, требуют особого отношения, легко вступают в конфликты с больными и медперсоналом, часто угрожают суицидом, а иногда во время очередного конфликта демонстрируют свое намерение совершить самоубийство.

Астено-апатическая суицидоопасная реакция возникает у астенических личностей чаще при внутриличностных конфликтах, нередко имеющих длительное развитие. При этом формируется пассивная позиция личности с тенденцией к изоляции. Больные жалуются на подавленность, безразличие, вялость, быструю утомляемость. При дополнительной психической травматизации остро возникают вспышки раздражения со слезами, чувством беспомощности, отказом от контактов. Суицидные попытки у этих больных носят характер избежания (наказания, страданий) или отказа (от жизни), отличаются наиболее высоким из всей группы психопатических личностей суицидным риском и максимально выраженной тенденцией к хроническому суицидальному поведению.

Клиническая иллюстрация

Ц-ская Н.В., 20 лет, находилась в Кризисном стационаре 21 день.

Анамнез. Отец возбудимый, педантичный, жестокий. Родители развелись, когда девочке было 6 лет. Однако мать регулярно отсылала ее к отцу с отчетом об успеваемости, он бил ее за малейшую провинность — как правило, по голове; очень боялась его. Мать внушала дочери отвращение к мужчинам, высокомерие к окружающим, ориентировала на социально-престижные ценности. Девочка росла капризной, нелюдимой, при обиде громко кричала, рыдала; боялась темноты, смерти, высоты. В 10 лет во время побоев отца, который бил ее головой о стену, потеряла сознание на несколько минут, затем испытывала тошноту, головную боль. После этого возненавидела отца, отказалась встречаться с ним. До 14 лет состояла на учете у детского психиатра в связи с колебаниями настроения, навязчивым желанием броситься с высоты, устрашающими галлюцинациями при засыпании. Эпизодически испытывала состояние транса, когда появлялось неудержимое желание взлететь; разбегалась и приходила в себя, упав на землю. Была склонна к фантазированию, мистике.

С детства занималась в театральных коллективах. По окончанию школы поступила в театральное училище, время проводила в компании студентов, употребляла наркотики, вела беспорядочную половую жизнь, оставила учебу. На следующий год поступила в другое театральное училище. Вступила в связь со студентом, находящимся в конфликте с ее художественным руководителем, который якобы также предлагал ей сожительство и угрожал в случае отказа отчислением из училища. Тяжело переживала ситуацию, в связи с колебаниями настроения обратилась к психиатру, принимала антидепрессанты. Находясь с возлюбленным на зимних каникулах в другом городе, поссорилась с его родителями, приняла 50 таблеток амитриптилина, в течение 10 дней находилась в психиатрической больнице.

Вернулась с другом в Москву, подали по ее настоянию заявление в ЗАГС о регистрации брака, готовилась к свадьбе. Против ее брака категорически воспротивился ее художественный руководитель, в связи с этим вскрыла вены на левом предплечье, по инициативе жениха обратилась к суицидологу в кабинет социально-психологической помощи в районной поликлинике, получила направление в Кризисный стационар, однако отложила госпитализацию. Принимала транквилизаторы с недостаточным эффектом. Тяготилась необходимостью посещать занятия в училище, боялась встреч без свидетелей с художественным руководителем, ссорилась по пустякам с окружающими, устраивала сцены ревности жениху. После очередной ссоры с ним приняла 20 таблеток тазепама, в течение недели находилась в психосоматическом отделении городской больницы. После выписки по настоянию художественного руководителя вновь обратилась к суицидологу и была госпитализирована.

Соматическое состояние. Рубец от пореза на коже левого предплечья. В остальном без явной патологии.

Неврологическое состояние. Кожная чувствительность повышена, сухожильные рефлексы равномерно оживлены, грубой очаговой симптоматики не выявлено.

Психическое состояние. При поступлении в контакт вступает формально, недоверчива, малодоступна, погружена в свои переживания. Неохотно соглашается на беседу, держится вызывающе. Крайне обидчива, склонна к самовзвинчиванию, при малейшем недовольстве разражается взрывом гнева, угрожает самоубийством. Выдвигает нереальные условия, на которых она согласна находиться в стационаре. При отказе врача выполнить эти условия с громкими проклятиями, нецензурной бранью порывается бежать из кабинета. С большим трудом после инъекции 3,0 мл реланиума внутримышечно успокаивается, дает согласие на стационарное лечение.

Свое суицидальное поведение пытается оправдать тем, что не хочет «просто стать знаменитостью»; мечтает быть «гениальной», но для этого ей нужна столичная сцена, а из-за конфликта с «этим ничтожеством» (художественным руководителем) она может лишиться этой возможности. Не может смириться с «грязью жизни», подлостью людей. Суждения инфантильные, оторваны от реальности, не соответствуют поведению пациентки. Уходит от обсуждения данного противоречия в резонерство. Уровень притязаний резко завышен, все свои неудачи объясняет неблагоприятными обстоятельствами, поступками окружающих. Коррекция практически невозможна из-за низкого уровня рефлексии, выраженной аффективной ригидности, оппозиционной, антиавторитарной установки пациентки.

Психологическое обследование. Во время обследования испытуемая манерна, стремится произвести благоприятное впечатление. Претендует на своеобразие, оригинальность, демонстрирует утонченность и красоту своего внутреннего мира. Бравирует социальной неадекватностью, неприспособленностью к бытовым условиям, отсутствием у себя земных интересов («Ассоль»).

Интеллект испытуемой среднего уровня, мышление конформное, образное, оно ведется на аффективной основе. В мышлении испытуемой присутствует эстетический критерий, практически полностью подчиняющий логический. В сочетании с присущей испытуемой высокой демонстративностью это приводит к тому, что интеллектуальная переработка информации либо не производится, либо заменяется эмоциональной, либо является неполноценной. Интеллектуальная сфера пациентки испытывает сильнейшее дезорганизующее влияние со стороны эмоциональной. Процесс обобщения ведется испытуемой по внешним (зачастую чисто субъективным) признакам. Так же производится образование понятий, классификация. Таким образом, испытуемая не использует даже наличный интеллектуальный потенциал, работая ниже доступного ей уровня.

Ведущая сфера испытуемой — аффективная. Эмоции испытуемой слабо дифференцированы, отличаются дихотомичностью и чрезвычайной силой, все переживания идут на максимальной интенсивности. Этому способствуют присущие испытуемой механизмы самовзвинчивания и драматизации, демонстративности. Аффективные проявления отличаются также ригидностью, плохой переключаемостью.

Испытуемая инфантильна, эгоцентрична, агрессивна. Она отличается большим честолюбием, неадекватно завышенным уровнем притязаний, высокой неустойчивой самооценкой. Испытуемая некритична к себе, к замечаниям относится с негативизмом, не делает из них выводов. Прошлые ошибки не учитываются и не вносят коррекции в ее поведение, оценку себя и своих действий. Вместе с тем испытуемая крайне ранима, испытывает сильную потребность в одобрении, восхищении.

Крайне неуспешной представляется сфера контактов испытуемой. Это объясняется как ее личностными особенностями, так и ее установками в сфере общения. На контакты испытуемой плохо влияют такие ее черты, как высокомерие, эгоцентризм, конфликтность, нетерпимость, неумение и нежелание понять партнера, неспособность к компромиссам. Сложности в области контактов усиливаются негативизмом испытуемой, недружелюбным отношением к людям. С лицами своего пола испытуемая вступает в конкурентные отношения. К лицам противоположного пола предъявляет противоречивые требования: одновременно стремится занять главенствующее положение и защищаемое, оберегаемое. В результате контакты испытуемой оказываются конфликтными, формальными, неустойчивыми. Такое положение воспринимается крайне болезненно, во-первых, из-за высокой потребности в эмоциональной поддержке, во-вторых, из-за наличия у нее рентных установок. Плохое отношение к окружающим делает затруднительным поиск у них помощи и защиты. В своих неудачах испытуемая обвиняет только окружающих, полагает, что в силу недостаточной тонкости они не способны по достоинству оценить ее. Самооправдание испытуемой облегчается наличием у нее сильно развитой системы психологической защиты. Для испытуемой характерны такие механизмы, как вытеснение, защитное фантазирование, рационализация, сублимация.

Представляет интерес особенность ценностной системы испытуемой. Как наиболее значимые декларируются духовные ценности. Вместе с тем реально действующей является система материальных ценностей, что самой испытуемой не осознается. Система духовных ценностей является дополнительной, необходимой для самопринятия испытуемой. Такая структура приводит к тому, что испытуемая стремится к достижениям, внутренне не являющимся для нее актуальными, отвергая внутренне значимые как несущественные.

Не осознавая причины собственной несостоятельности, испытуемая понимает и переживает неуспешность своей позиции, страдает от невозможности добиться желаемого. Суицидальный риск представляется весьма значительным.

Заключение. Суицидоопасная реакция у нарциссической личности с чертами истероидности, постсуицидальный период, тенденция к хроническому суицидальному поведению

Лечение. Амитриптилин 25 мг вечером, сонапакс 10 мг 3 раза в день, феназепам 0,5 мг днем и 1

мг вечером, реланиум 2,0 мл внутримышечно на ночь; групповая психотерапия.

В процессе лечения в первые дни отмечались выраженные колебания настроения преимущественно с дисфорической модальностью аффекта в ответ на незначительные неблагоприятные изменения актуальной ситуации. Тяготилась пребыванием в стационаре, скучала по возлюбленному, который отказался от встреч с нею и лечащим врачом. После беседы врача с художественным руководителем актуальность травмирующей ситуации снизилась, перестала опасаться исключения из училища. Стремилась постоянно быть в центре внимания молодых мужчин, конфликтовала с пациентками палаты и медицинским персоналом из-за несоблюдения ею больничного режима, претендовала на особые условия для себя. Самовольно отлучалась из отделения, возвращалась поздно ночью, мотивируя это необходимостью бывать на спектаклях, пропускала групповые занятия. Лекарства принимала нерегулярно, копила их, не скрывая этого, «на случай самоубийства». Отмечалась выраженная склонность к псевдологии. После обострения конфликта в палате настаивала на выписке, угрожая в противном случае выброситься с 7 этажа. В ответ на предложенный перевод в психиатрическую больницу пообещала не нарушать больше режима.

Действительно, поведение стало более упорядоченным, прекратились суицидальные угрозы, стала мягче, получала поддержку со стороны участников группы, была им очень благодарна за это: «Первый раз в жизни меня поняли». Выровнялось настроение, считала свое пребывание в больнице больше ненужным, обещала принимать поддерживающую терапию амбулаторно под наблюдением суицидолога районного психоневрологического диспансера, куда была направлена выписка из истории болезни.

Катамнез: два года. После выписки из Кризисного стационара находилась летом со студентами училища на сельскохозяйственных работах, вступила в конфликт с администрацией, пыталась отравиться лекарствами, была госпитализирована в реанимационное отделение Центральной районной больницы. После этого ее жених отказался вступать с ней в брак, предложил сожительство, на что она согласилась. Конфликт с художественным руководителем также разрядился, увлеклась учебой, успешно снялась в фильме. Во время катамнестического наблюдения неохотно вспоминает суицидальные эпизоды, уходит от обсуждения своих трудностей, подчеркивает свои достижения.

Анализ наблюдения. Личность пациентки формировалась в условиях межродительского конфликта; свойственная пациентке с раннего детства аффективная возбудимость была усилена психотравмирующими воздействиями жесткого отца, а также неоднократными травмами головы. Суицидальное поведение пациентки связано с актуальной для нее ситуацией, в результате которой оказались одновременно фрустрированными обе ведущие потребности пациентки: социально-престижная и интимно-личная. Суицидальные попытки возникали по механизму трансформации гетероагрессии в аутоагрессию. Личностный смысл суицидального поведения определяется как протест, месть, призыв на помощь; постсуицид следует квалифицировать как аналитический (негативное отношение к попытке с сохранением актуальности конфликта). Повторные попытки самоубийства объясняются неразрешенностью для пациентки актуальной ситуации; с ее разрешением тенденция к хроническому суицидальному поведению больше не проявляется, что позволяет расценить ее суицидо-опасные реакции как ситуационные.

Выраженная оппозиционность, антиавторитарность пациентки обусловили выбор групповой формы кризисной психотерапии. Кризисная группа обеспечила пациентке столь необходимую ей эмоциональную поддержку, подкрепила ее неустойчивую самооценку. К сожалению, неадаптивные проявления личности в коммуникативной сфере не позволили пациентке в полной мере использовать возможности групповой кризисной психотерапии; суицидальные тенденции на момент ее выписки оставались достаточно актуальными и вскоре реализовались. В то же время изменившаяся позиция пациентки в конфликте помогла ей разрешить травмирующую ситуацию, что можно связать с проведенной терапией. Как показало катамнестическое наблюдение, несмотря на сохранение патологической структуры личности, у пациентки наблюдалось определенное повышение уровня социально-психологической адаптации с достижением успехов в учебно-профессиональной сфере и формированием адекватной ее возможностям позиции в интимно-личной сфере.

ОДИНОЧЕСТВО

Карьера — чудесная вещь, но она никого не может согреть в холодную ночь.

Мэрилин Монро

Часто причиной суицидального поведения является переживание одиночества, прочувствованно выраженное поэтом: «О, одиночество, Как твой характер крут! Посверкивая циркулем железным, Безжалостно ты замыкаешь круг, Не внемля заклинаньям бесполезным».