ШКАЛА СУИЦИДАЛЬНОГО РИСКА У БОЛЬНЫХ АЛКОГОЛИЗМОМ

ПРИНЦИПЫ КРИЗИСНОЙ ТЕРАПИИ

Не будь у меня свободы покончить жизнь самоубийством, я бы давно застрелился.

Эмиль Сьоран

Тактика кризисной терапии предполагает исследование значения стрессора для пациента, обеспечение необходимой социальной и микросоциальной поддержки, проявление сочувствия, побуждение к поиску альтернативных путей решения проблемы. При преобладании тревоги возможно применение релаксации и гипноза. Может понадобиться вмешательство в виде суггестии, переубеждения, изменения окружающей среды, госпитализации.

Свой классический труд «Война с самим собой» Карл Меннингер завершает терапевтическими рекомендациями. Прежде всего он советует разъяснить суициденту механизмы его саморазрушительного поведения. Затем необходимо противопоставить его сознательные намерения и подсознательную мотивацию. Может потребоваться выяснение социальных причин расстройства. «Затем приходит черед исследования воспоминаний пациента, которые могут быть осознанными или подавленными. Для реализации этой задачи может потребоваться несколько часов или несколько лет. После целостного анализа всех аспектов личности возможна смена ценностных ориентиров и усиление Эго за счет сдачи оборонительных позиций агрессивности. Как только необходимость в этом отпадает, возможно усиление подавленных эротических элементов» (Меннингер, 2000, с. 457). Работа завершается замещением «вредных» установок «полезными».

Кризисный пациент, как правило, утрачивает смысл своей жизни, но вместо поиска ее нового смысла отказывается от жизни вообще. Задачи кризисной терапии не ограничиваются эмоциональной и социальной поддержкой хотя бы потому, что это может подкрепить манипулятивные, рентные мотивы суицидального поведения. Основной целью кризисной терапии является использование пластичности коннотативной сферы суицидента, то есть его готовности отказаться от старой системы смыслов и ценностей и выработать новые. Соответственно стратегия кризисной терапии заключается в создании психологических условий для личностного роста пациента.

Карл Юнг считает, что смысл делает переносимым великое множество вещей — может быть, все. Виктор Франкл выделяет три основные категории смысла жизни:

1) состоящие в том, что мы осуществляем или даем миру как свои творения;

2) состоящие в том, что мы берем у мира в форме встреч и опыта;

3) состоящие в нашей позиции по отношению к страданию, к судьбе, которую мы не можем изменить. Франкл часто цитирует слова еврейского мудреца Гилеля, жившего две тысячи лет назад: «Если я не сделаю этого — кто это сделает? И если я не сделаю этого прямо сейчас — когда же мне это сделать? Но если я это сделаю только для себя — тогда кто я?»

Еще Моисей Маймонид в XII веке в «Руководстве растерянным» описал четыре пути совершенствования. Он отверг первый из них — материальное обогащение — как дело условное и ненадежное и второй — физическое совершенствование — как не позволяющее провести различие между человеком и животным. Третий путь — нравственное совершенствование — он одобрил, но указал на его ограниченность, так как он больше служит другим, чем самому человеку. «Подлинно человеческим совершенствованием» он счел совершенствование ума, который позволяет человеку воплотить высший замысел Бога. Рильке сказал об этом так:

Что будешь делать без меня, Господь? Сосуд я твой (меня ты можешь расколоть) И дать мне сгнить (твоя я плоть). Я твой наряд (ты можешь распороть). Но ты при этом свой утратишь разум.

Основные принципы кризисной терапии в соответствии с социально-психологическим подходом ее основателей (Линдеманн, 1996; Caplan, 1974) сводятся к следующему. Поскольку кризис длится не более шести недель и локализуется в социально-психологической сфере, кризисная терапия должна быть краткосрочной; кроме того, она должна обеспечить индивиду практическую помощь в изменении позиции в кризисной ситуации, а в случае кризиса развития (отсутствия необходимых навыков для решения кризисной проблемы, возникшей в процессе роста личности) — повышение уровня адаптации. Своей социально-психологической направленностью кризисная терапия отличается как от других видов краткосрочной психотерапии, так и от методов межличностно-ориентированной психотерапии, используемой для предупреждения рецидива кризиса у лиц с хроническим суицидальным риском.

L. Rappoport (1962) выделяет следующие цели кризисной терапии:

- снятие симптомов;

- восстановление докризисного уровня функционирования;

- осознание тех событий, которые приводят к состоянию дисбаланса;

- выявление внутренних ресурсов клиента, его семьи и различных форм помощи извне для

преодоления кризиса;

- осознание связи между стрессом и прежними жизненными переживаниями и проблемами;

- освоение новых моделей восприятия, мыслей и чувств. Развитие новых адаптивных реакций и стратегий совладания со стрессом, которые могут быть полезны не только в период данного кризиса, но и в будущем.

Показаниями для кризисной терапии являются: суицидоопасные состояния, обусловленные кризисной ситуацией (социально-психологическими утратами), проявляющиеся в сфере аффективных реакций субклинического и клинического уровня и развивающиеся у практически здоровых лиц, больных с пограничными нервно-психическими расстройствами и сохранных душевнобольных вне связи с эндогенными механизмами заболевания.

Кризисная терапия осуществляется в индивидуальной, семейной и групповой формах. Индивидуальная помощь является основой для других форм кризисной терапии и включает ряд этапов, которые в суицидологической практике могут частично перекрываться: установление контакта, оценка, формулирование, договор, планирование, вмешательство и окончание.

Эдвин Шнейдман (2001) перечисляет следующие приемы индивидуальной антисуицидальной терапии:

- установить отношения доверия и взаимопонимания;

- идентифицировать суицидогенную проблему и фокусироваться на ней;

- избегать всего того, что может помешать терапевтическому контакту;

- быть внимательным к эмоциональным запросам клиента, поощрять его и подкреплять его открытость;

- осознавать фрустрированные потребности пациента;

- воздерживаться от оценки его системы ценностей;

- выражать несогласие с суицидальным решением пациента;

- разъяснять свою терапевтическую позицию и побуждать пациента ,,& к анализу ситуации;

- исследовать и интерпретировать попытки пациента справиться с проблемой;

- отслеживать и подчеркивать его потенциальные возможности по выходу из кризиса;

- организовать практическую помощь пациенту, направленную на удовлетворение фрустрированных потребностей, являющихся для него жизненно важными;

- проявлять бдительность к возможному усилению суицидального риска, своевременно его оценивать;

- принимать оценку своих терапевтических усилий пациентом;

- получать обратную связь и поддержку от коллег; консультироваться у старших товарищей.
К. Дернер и У. Плог (1997) указывают на наиболее частые ошибки при проведении кризисной

терапии:

- недостаточное внимание к сигналам пациента о его суицидальных намерениях, которое обычно
связано со страхом терапевта перед смертью;

навязывание пациенту позитивного решения, чтобы успокоить собственный страх;

- бесконечные расспросы, скрывающие от пациента страх и недостаточную эмпатию;

- взятие на себя полной ответственности за жизнь пациента, активные профессиональные воздействия без учета их влияния на пациента, которому остается пассивная роль.

Авторы подчеркивают, что терапевт должен воспринимать пациента более серьезно, чем он воспринимает сам себя. Кризис следует не смягчать словами и лекарствами, а углублять. Смысл кризиса предстоит найти самому пациенту. Выписывать больничный лист и тем самым лишать пациента рабочего места можно в самом крайнем случае. Необходимо выявить партнера пациента по кризису и оказать ему соответствующую помощь. В кризисной терапии должны быть восстановлены трудности, которые привели пациента в его обыденной жизни к кризису. Альтернативные решения надо опробовать в терапевтической среде и затем перенести в повседневность.

М.Я. Соловейчик (2002) предупреждает консультанта, работающего с суицидальным клиентом:

1. Не впадайте в замешательство и не выглядите шокированным.

2. Не пытайтесь спорить или отговаривать от суицида, вы проиграете спор.

3. Не пытайтесь преуменьшить боль, переживаемую другим. Высказывания типа: «Нет причин лишать себя жизни из-за этого» лишь показывают человеку, что вы его не понимаете.

4. Не пытайтесь улучшить и исправить состояние клиента. Ему больно, и важно показать, что вы это понимаете.

5. Не предлагайте простых ответов на сложные вопросы. Принимайте проблемы человека серьезно, говорите о них открыто и откровенно, оценивайте их значимость с точки зрения этого человека, а не со своей собственной или общепринятой.

6. Не говорите: «Подумай, скольким людям гораздо хуже, чем тебе, ты должен быть благодарен

судьбе за все, что имеешь!» Эти слова не решат проблемы, а усугубят у человека чувство вины, поэтому они могут принести только вред.

7. Никогда не обещайте держать план суицида в секрете.

И.А. Акиндинова (2001) описывает наиболее частые эмоциональные реакции кризисного терапевта, мешающие оказанию им профессиональной помощи суициденту. Паника: «Я не в силах чем-либо помочь» (однако готовность быть с человеком в трудную минуту уже является помощью). Страх: «Что, если я даже помогу чем-то, а он все равно сделает это?» (каждый человек имеет право сам распорядиться своей жизнью независимо от действий окружающих). Усталость: «Опять длинный и тяжелый разговор» (если помощь ведется в сторону снижения эмоциональной интенсивности, она может быть оказана достаточно быстро). Злость: «Неужели можно быть настолько слабовольным, чтобы решиться на такой поступок?» (рождается беспомощностью консультанта в конкретной ситуации). Обида: «Его намерения не выглядят серьезными, наверное, он использует меня» (не следует забывать, что любые разговоры о суициде являются просьбой о помощи). Внутренний конфликт: «Если человек чего-то хочет, вряд ли кто-то вправе его остановить» (на самом деле выбор — оказывать помощь или нет — сделан уже при выборе профессии консультанта). Безвыходность: «Эта ситуация безнадежна, что я могу сделать?» (если ситуация слишком запутанная, надо выбрать главную проблему и сосредоточиться на ней). Отречение: «В такой ситуации я вел бы себя так же» (так проявляются собственные непроработанные проблемы, в том числе суицидогенные; необходима супервизия или личный анализ).

Кризисная терапия применяется в амбулаторных и стационарных условиях, а также по телефону и на дому. До широкого распространения методов кризисной терапии основной формой превенции суицидов являлась госпитализация в психиатрическую больницу, которая практически не влияла на повторность суицидных попыток. Отто Кернберг (2000) при решении вопроса о госпитализации особое внимание обращает на терапевтическую установку пациента и отношение к нему окружающих. Когда есть показания для госпитализации, а пациент от нее отказывается, терапевт должен мобилизовать все социальные и юридические ресурсы, чтобы минимизировать суицидогенные аспекты ситуации. Попытки амбулаторной терапии суицидента нередко отражают бессознательное желание «быть Богом» или опасную наивность, которая мешает увидеть серьезность разрушительных тенденций пациента и его семьи. Определенное значение для риска повторной госпитализации придается внутрисемейным конфликтам. Так, по наблюдениям А. Файерстайна с соавт. ( Feierstein et al, 1971) среди живущих с родителями регистрируется 90% повторных госпитализаций против 30% живущих отдельно. В связи с этим, а также с ведущей ролью семейно-личных конфликтов в происхождении кризиса большое значение придается семейной форме терапии. Семейная кризисная терапия проводится для детей и членов их семей, а также в группах, составленных из конфликтных семей или пар, переживающих супружеский конфликт. Осуществляется также групповая кризисная терапия подростков с семейным конфликтом и отдельно родителей с проблемами в отношении детей, групповая кризисная терапия одиноких матерей малолетних детей после развода или разделения.

Неотложной интенсивной психотерапии при острых суицидоопасных реакциях посвящен ряд отечественных работ. В них анализируются особенности первого этапа кризисной терапии с использованием Телефона Доверия (Лежепекова с соавт., 1983; Амбрумова, Полеев, 1988; Моховиков, 1999) и в амбулаторных службах (Леви, 1972; Ларичев, 1979; Мягер с соавт., 1980;

Собчик, 1986). Сообщается о положительном опыте применения кризисной терапии суицидентов, находящихся в реанимационном отделении (Конончук, 1983; Полякова, Балашова, 1989) и в кризисном стационаре (Арнольд с соавт., 1984; Бердянская с соавт., 1986; Скибина с соавт., 1986).

Заслуживают внимания оригинальные методы кризисной терапии, разработанные сотрудниками Суицидологического центра: аксиопсихотерапии, направленной на перестройку системы ценностей пациентов (Ларичев, 1984) и когнитивной кризисной терапии, способствующей осознанию пациентом связи суицидальных переживаний с определенными неадаптивными установками (Понизовский, 1983). Описаны также модификации аутогенной тренировки, ролевого тренинга и пневмокатарсиса для кризисных пациентов (Арнольд, 1984; Арнольд, Скибина, 1990; Полеев, 1994). Ряд сообщений посвящен таким специфическим формам кризисной терапии, как групповая (Ларичев, 1983), семейная (Тысячная, 1978; Амбрумова, Постовалова, 1984; Вроно с соавт.; Полеев, 1989) и клубная (Козловский, 1983, 1984; Дукаревич, Заярная, 1986).

В качестве критериев эффективности превентивных мероприятий обычно используются два: совершение повторной попытки самоубийства и госпитализация. Выделены факторы, предрасполагающие к повторению попытки: межличностные конфликты, семейная дезорганизация, плохая социальная адаптация, склонность к правонарушениям (Morgan et al., 1976; Конончук, 1978). В этой связи представляет интерес вывод R. D. Goldney (1981) о корреляции, имеющейся между необходимостью в интенсивных мерах реанимации после попытки самоубийства и высокой

вероятностью суицида в будущем.

Отечественными исследователями собран обширный материал о состоянии больных, состоящих на психиатрическом учете. Ими выделены определенные уровни социально-психологической адаптации, ответственные за суицидальное поведение (Тихоненко, Цупрун, 1983; Цупрун, 1984). Более детально рассмотрены способы адаптации после суицидных попыток у лиц без психотических нарушений в работах ленинградских авторов (Мягер, 1983, 1985; Мягер, Мишина, 1983; Константинова, 1985). Исследования Н.В. Конончук с соавт. по данным катамнеза позволили выделить следующие способы и стили адаптации у лиц, перенесших непсихотическую суицидо-опасную реакцию: истинную (активную и пассивную), когда успешное приспособление к жизни произошло за счет изменения отношений личности; псевдоадаптацию — когда адаптация поддерживается за счет благоприятного изменения ситуации и дезадаптацию (полную или частичную). Выделены прогностически позитивные и неблагоприятные черты; к последним отнесены ригидность мотивации, эмоциональная вязкость и импульсивность (Конончук, Семенова-Тяншанская, 1982; Конончук и др., 1983; Конончук, Капитонова, 1984).

В диссертационной работе К.А. Пойш (1973), выполненной на большом материале (813 больных, госпитализированных в психиатрическую больницу после суицидной попытки), основным принципом катамнестического обследования служит профессиональная реабилитация суицидентов. А.К. Агафонов (1985) для определения эффективности реабилитационных мероприятий в процессе катамнеза учитывает наряду со степенью социализации суицидента степень его удовлетворенности своей жизнью. При этом выявлена важная роль психологической адаптации в определении степени суицидального риска по сравнению с социальной. Эффективность комплексной психотерапии (индивидуальной, семейной, групповой) составила 87% против 72% в контрольной группе.

Катамнестические исследования, проведенные И.В. Поляковой (1987), обнаружили зависимость уровня социально-психологической адаптации от клинической формы суицидоопасного состояния. Наиболее быстрое становление периода реадаптации и его устойчивость наблюдались после перенесенных реакций дезорганизации и демобилизации, что почти исключало риск повторных суицидальных действий. Однако при реакциях демобилизации адаптация пациентов отличалась пассивными личностными установками, что требовало продолжения психотерапии. В случаях пессимистических реакций наступление стойкого адаптационного периода затягивалось, в связи с чем сохранялся риск совершения повторного суицида, особенно при отсутствии адекватной медико-социальной помощи. У больных психогенными депрессиями риск повторных покушений на самоубийство наиболее высок при «отставленной депрессии».

В заключение следует отметить, что синдромальный уровень диагностики, свойственный зарубежным работам, приводит к несравнимости результатов исследований. Указанный недостаток преодолен отечественной школой суицидологии, стоящей на позициях клинико-психологического анализа суицидального поведения; однако вопрос о создании единой систематики суицидоопасных состояний в отечественной литературе не ставился.

Материалы исследований, проведенных за последние десятилетия в различных странах, показывают адекватность методов кризисной терапии специфическим потребностям лиц, находящимся в состоянии психологического кризиса. Дальнейший прогресс в решении проблем кризисной терапии, по-видимому, лежит на пути дальнейшей дифференциации социально-психологической и клинической оценок кризисных пациентов; углубленного исследования роли неадаптивных установок в развитии суицидоопасных реакций; создания эффективных методов коррекции указанных установок и тренинга навыков, недостающих для разрешения кризисных проблем. Необходима также разработка адекватных критериев оценки результатов, применяемых в ходе терапии и на протяжении достаточно длительного катамнеза.

ТЕЛЕФОН ДОВЕРИЯ

Телефонный разговор находится на полпути между искусством и жизнью. Это разговор не с человеком, а с образом, который складывается у тебя, когда ты его слушаешь.

Андре Моруа

Российская ассоциация телефонов экстренной психологической помощи РАТЭПП является ассоциированным членом Международной федерации служб неотложной телефонной помощи IFOTES. Международные нормы федерации определяют цели, принципы и методы работы Телефонов Доверия.

Цели. Службы неотложной телефонной помощи прилагают усилия, чтобы страдающий, отчаявшийся или думающий о самоубийстве человек имел возможность установить немедленный

контакт с человеком, готовым выслушать его как друга и имеющим навыки оказания помощи в ходе беседы при уважении полной свободы абонента. Эта помощь распространяется не только на первый телефонный контакт, но продолжается в течение всего психологического кризиса, пока человеку требуются совет и поддержка. По желанию абонента служба может связать его с другим человеком, компетентным в решении именно его проблемы. Любая помощь, оказанная службами телефонной неотложной помощи, имеет целью поддержать в абоненте мужество для дальнейшей жизни и возможности преодоления психологического кризиса, с которым он столкнулся.

Принципы. Абонент должен быть уверен в полной конфиденциальности. Никакая информация, полученная от него, не может быть вынесена за переделы службы без его специального разрешения. Ни абоненты, ни работники служб неотложной телефонной помощи не должны подвергаться конфессиональному, религиозному, политическому или идеологическому давлению. Работники принимаются в службы только после тщательного отбора и обучения; они отбираются прежде всего на основании способности понимать другого человека, эмпатии и чувства солидарности с ним. На абонента не возлагается никаких финансовых или каких-либо иных обязательств. Никто из работников службы не может давать показания представителям власти и правопорядка, не получив предварительного разрешения абонента, а также руководителей данной службы.

Методы. Штат службы неотложной телефонной помощи может состоять как из оплачиваемых работников, так и из волонтеров, причем последние играют основную роль в деятельности службы. Они работают как единая команда. Сотрудники службы проходят начальный курс обучения, после которого они работают в условиях продолжительной супервизии одного или нескольких человек, выделенных для этой цели в службе. Квалификация работников повышается путем постоянно продолжающегося обучения. Каждой службе должны быть доступны профессиональные консультанты разного профиля. Они могут быть как штатными сотрудниками службы, так и не состоять в ней.

Первый контакт с абонентами обычно устанавливается по телефону.

Он может также происходить по почте или при личном посещении клиента. В принципе, именно клиент инициирует, поддерживает, прекращает или восстанавливает контакт. Как клиент, так и работник службы имеют право на анонимность. Со своей стороны, служба может оказаться вынужденной заявить клиенту, что она более не находит возможным помогать ему. Тем не менее, служба обычно стремится к созданию всевозможных условий для установления контактов с клиентом. Одной из основных особенностей служб неотложной телефонной помощи является их круглосуточная доступность. Если в интересах абонента необходимо сотрудничество с другими специализированными службами, то перед установлением контактов с ними необходимо получить его согласие.

Г. Хэмбли (1992) выделяет следующие задачи кризисного консультанта, работающего на Телефоне Доверия: 1) уловить «сигналы», оповещающие о наличии суицидальных мыслей или тенденций; 2) оценить степень суицидального риска; 3) проявить мягкую, ненавязчивую заботу о клиенте, помочь в принятии решения в пользу образа действий, исключающего самоубийство, хотя бы на данный момент времени.

Автор описывает «плохого слушателя»: Он перебивает меня или течение моих мыслей. Он меняет тему беседы. Он думает о своем ответе, когда я еще говорю. Он дает мне совет, а не занимается совместно поисками ответа. Он обобщает, говоря, что я такой же, как все остальные. Он приходит к скороспелым выводам или перебивает. Он старается «решить» мою проблему. Своим умом и эмоциями он находится вне моей ситуации. Он говорит: «То же самое случилось со мной». Он считает своим долгом заполнять все паузы в беседе. Он игнорирует мои вопросы.

Напротив, «хороший слушатель» говорит мне «да», открывая себя и принимая меня. Я и он общаемся друг с другом тепло и естественно. Он слушает паузы. Он не претендует на то, чтобы узнать всю правду. Он переживает то же, что чувствую я. Он входит в мою ситуацию и положение. Он отражает мои мысли и чувства. Он принимает меня таким, каков я есть, и не осуждает. Он позволяет мне спотыкаться в словах. Он откладывает в сторону собственные заботы и проблемы.

В.Ю. Меновщиков (2002) подчеркивает важность умения как можно дольше поддерживать разговор с потенциальным суицидентом, поскольку это помогает установить с ним эмпатийные отношения. Излишняя заботливость, как и оспаривание высказываний абонента, вызывают у него опасение, что у него хотят отнять контроль над принятием решений. Безразличие и ироническая провокация одинаково увеличивают риск совершения суицида. Прямые вопросы о местонахождении и личности абонента могут быть истолкованы им как попытка «схватить» его. Если клиент уже принял таблетки или предпринял другие суицидальные действия, поддержание контакта с ним позволяет определить его местонахождение, связаться с родственниками, скорой медицинской помощью и службой спасения.

Психологическая помощь по телефону обладает рядом преимуществ, которые, по сравнению с традиционной очной терапией, весьма значимы для кризисных пациентов (Амбрумова, Полеев, 1986,

1988). Пространственные особенности. Телефонная связь позволяет оказывать психотерапевтическое воздействие на абонента, находящегося на любом расстоянии от психотерапевта. Временные особенности. Абонент может в любое удобное для него время незамедлительно соединиться с психотерапевтом, что особенно важно для лиц с низкой выносливостью к психологическому стрессу. Максимальная анонимность. Даже при обращении к врачу без предъявления документов анонимность обратившегося не является полной: врач видит пациента, может в дальнейшем его узнать. Контакт по телефону обеспечивает максимальную анонимность пациентов, что для многих из них является существенным. Возможность прервать контакт. Телефонный абонент может прервать беседу с психотерапевтом в любой момент. Подобная возможность контролировать ситуацию общения имеет большое значение для лиц, нуждающихся в психологической безопасности. Эффект ограниченной коммуникации. Исключительно акустический характер телефонной коммуникации способствует вербализации, а тем самым и лучшему осознанию переживаемой ситуации. Это, наряду с возможностью аффективного отреагирования, помогает пациенту интеллектуально овладеть травмирующей ситуацией, уменьшает чувство тревоги, облегчает реалистическое принятие ситуации и переход к конструктивной личностной позиции. Эффект доверительности. Голос телефонного терапевта звучит в непосредственной близости от абонента, что придает особую интимность беседе, быстро формирует ее доверительную атмосферу, облегчает раскрытие глубоко личных проблем.

Цель телефонной терапии — предотвратить дальнейшее развитие остро возникших кризисных состояний, помочь разрешить психотравмирующую ситуацию и тем самым предотвратить возможное покушение на самоубийство. Данная цель определяет две основные задачи телефонной терапии:

1) помощь в овладении и преодолении актуальной психотравмирующей ситуации, включая эмпати-ческую поддержку и когнитивное руководство;

2) коррекция неадаптивных личностных установок, обусловливающих развитие кризисных состояний и суицидальных тенденций.

В свою очередь решение указанных задач требует соблюдения определенных принципов экстренной телефонной психотерапии.

Анонимность абонента укрепляет в пациенте нарушенное психотрав-мирующим событием чувство безопасности, повышает доверительность при обсуждении интимно-личных проблем. Установление взаимоотношений «сопереживающего партнерства» необходимо, поскольку эмоционально-нейтральные взаимоотношения воспринимаются кризисными пациентами как проявления неприятия и отвержения. Доступность психотерапевта, достигающаяся сообщением абоненту графика работы телефонного терапевта и приглашением к обращениям, купирует переживания одиночества и беспомощности, обладающие большой суицидогенностью. Последовательность этапов терапии особенно важна, поскольку переход к очередному этапу помощи без завершения предыдущего ведет к нарастанию чрезмерных требований к пациенту, усиливает тем самым чувство его несостоятельности, снижает самооценку и, соответственно, усиливает суицидальный риск.

Первая психотерапевтическая беседа с острым кризисным пациентом имеет решающее значение в предотвращении дальнейшего кризиса. Она складывается из нескольких последовательных этапов, каждый из которых имеет свою специфическую задачу и определенный спектр терапевтических приемов.

Главная задача начального этапа беседы — установления контакта — убедить пациента в эмоциональном принятии и сочувствии, а также в обладании необходимыми профессиональными знаниями и жизненным опытом. Необходимо обеспечить клиенту вентиляцию чувств, принять его злость и готовность к манипулятивным действиям. Следует дать клиенту гарантию того, что терапевт может быть полезен ему и заинтересован в продолжении разговора. Сам факт обращения абонента можно использовать для подкрепления позитивных настроений, выразив свое удовлетворение тем, что он поступил именно так. Как правило, на данном этапе пациент может раскрыть свои суицидальные переживания, что способствует повышению его ответственности за свое суицидальное поведение и уменьшает вероятность совершения попытки самоубийства — прием вербализации суицидальных переживаний.

При реакции острого горя, вызванного переживанием необратимой утраты значимого другого, высказывания терапевта должны носить характер сострадательной эмпатии, что пробуждает у абонента жалость к себе, которая купирует аутоагрессию. В любом случае терапевт должен продемонстрировать признание страданий пациента, со всей серьезностью относясь к его чувствам и проблемам, после чего можно заявить: «Тот факт, что вы позвонили мне и обсуждаете тему самоубийства, ясно говорит, что вам плохо и вам нужна помощь. Теперь, когда я это знаю, нет нужды причинять себе вред, давайте лучше обсудим, как вам помочь».

В процессе беседы проводится исследование суицидального риска; для этого позвонившего

спрашивают, собирается ли он совершить суицид, готов ли у него план, имеется ли доступ к средствам самоубийства. Риск повышается, если абонент находится в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, и существенно уменьшается, если он готов заключить договор об отказе от самоубийства. Заключение договора завершает первый этап работы.

Второй этап направлен на интеллектуальное овладение ситуацией. Терапевт, сочувственно выслушивая обратившегося, уменьшает эмоциональную напряженность; задавая соответствующие вопросы, формирует в сознании пациента объективную и последовательную картину психотравмирующей ситуации в ее развитии — прием структурирования ситуации. Во многих случаях у обратившихся имеется представление об уникальности их ситуации, страданий, личностных особенностей и ошибочных действий. Терапевт должен тактично подчеркнуть, что аналогичные ситуации и переживания встречаются достаточно часто — прием преодоления исключительности ситуации. При острых кризисных ситуациях психотравмирующее событие зачастую воспринимается личностью как неожиданное, не имеющее понятных причин и поэтому непреодолимое. Раскрывая последовательность ситуации, терапевт показывает ее связь с предшествующими событиями и, следовательно, возможность ее изменения — прием включения в контекст жизненного пути.

Обратившиеся часто считают, что критические обстоятельства требуют от них немедленного, сиюминутного решения. В таких случаях терапевт подчеркивает, что у абонента есть время на обдумывание и принятие адекватного решения — прием снятия остроты ситуации. Рассказывая о своем жизненном пути, пациент сообщает о своих трудностях, которые ему удавалось преодолевать, о своих достижениях и психологических возможностях. Терапевт тактично подчеркивает эти позитивные механизмы, являющиеся мощным, но не всегда осознанным антисуицидальным фактором — прием терапии успехами и достижениями.

Кроме того, на протяжении второго этапа беседы используются следующие психотерапевтические приемы. Повторение содержания высказывания: абоненту сообщается, что его внимательно слушают и правильно понимают. Прием позволяет пациенту уточнить или переформулировать свои высказывания. Отражение и разделение эмоций: терапевт высказывает сочувственное разделение таких суицидоопасных переживаний, как отчаяние, тревога, горе, чувства стыда, обиды и унижения. Прием стимулирует более открытое проявление эмоций, особенно показан при тоске, подавленности. Поиск источников эмоций: абоненту предлагается установить непосредственные причины своего эмоционального состояния с помощью вопросов типа: «Что именно в этой ситуации вас так ранит?» Прием помогает пациенту осознать связь между поступками значимого другого и собственными эмоциями.

Второй этап беседы можно считать завершенным, когда терапевт, обобщив всю полученную информацию, высказывает точную формулировку переживаемой пациентом ситуации — прием формулировки ситуации. Указанный прием помогает пациенту рационализировать происходящее, интеллектуально овладеть ситуацией и реалистически принять ее. Кроме того, благодаря данному приему, пациент знает, что его проблема понята другим человеком, что уменьшает переживания одиночества и безвыходности.

Третий этап — планирование действий, необходимых для преодоления критической ситуации. Основываясь на достигнутом ранее интеллектуальном овладении и реалистическом принятии ситуации, пациент подводится к осознанию того, какое разрешение ситуации наиболее для него приемлемо — прием идентификации целей. На этом этапе некоторые пациенты пытаются уйти от сути проблемы к обсуждению своего состояния, в этом случае терапевту необходимо вернуть абонента к обсуждению конкретных планов — прием фокусирования на ситуации.

Специфическими психотерапевтическими приемами данного этапа являются интерпретация, планирование и удержание паузы. Интерпретация: терапевт высказывает гипотезы о возможных способах разрешения ситуации. Планирование: побуждение пациента к вербальному оформлению планов предстоящей деятельности. Удержание паузы: молчание терапевта имеет целью предоставить пациенту возможность проявить инициативу, стимулировать вербализацию разрабатываемых им планов поведения.

Четвертый этап — коррекция суицидальных установок абонента. Обязательным является убеждение пациента в следующем:

- Тяжелое эмоциональное состояние, переживаемое им в настоящий момент, — это временное состояние, в процессе терапии оно улучшится; другие люди в аналогичных обстоятельствах чувствовали себя так же тяжело, но потом их состояние полностью нормализовалось.

- Жизнь пациента нужна его родным, близким, друзьям; его уход из жизни станет для них тяжелейшей травмой.

- Каждый человек имеет право распоряжаться своей жизнью, но решать этот вопрос лучше после восстановления душевного равновесия.

При этом необходимо стимулировать воображение пациента перспективами оптимистического будущего — терапия апперцепцией. Этот прием требует от терапевта умения «рисовать словами», не столько рассказывать о будущем, сколько его «показывать».

У многих потенциальных суицидентов обнаруживаются представления о всемогуществе суицида как средства воздействия на значимого другого. Эта суицидогенная установка корригируется следующим образом. Терапевт пытается понять, что именно хочет сообщить значимому другому пациент своей попыткой самоубийства, и совместно с пациентом разрабатывает иной способ донесения до партнера этого сообщения.

Завершение терапии, как правило, вызывает у пациентов тревогу, которую необходимо разделить; следует укрепить уверенность пациента в своих силах и обсудить, каким образом опыт разрешения данной кризисной проблемы будет полезен ему для преодоления жизненных трудностей в будущем.

А.Н. Моховиков (2001) указывает на запрещенные приемы телефонного консультирования.

Высказывания-решения, перекладывающие ответственность с абонента на консультанта:

1) указания, приказы, направления;

2) предупреждения, угрозы, убеждения;

3) морализирование, поучения, наставления;

4) советы, предложения, решения;

5) убеждение путем спора, инструктирование, лекции.

Высказывания, снижающие самооценку собеседника:

1) осуждение, критика, несогласие, обвинение;

2) чрезмерное восхваление, манипулятивное согласие, лицемерное одобрение, обещание награды;

3) высмеивание, стремление пристыдить;

4) интерпретация, анализ, постановка диагноза;

5) разубеждение, формальное утешение, поддержка как «заговаривание зубов»;

6) расследование, допрашивание.
Высказывание отрицания с целью снизить значение переживаний абонента: уход от проблемы,

отвлечения, насмешка.

Автор предостерегает от типичных ошибок телефонного диалога.

К ним относятся: чрезмерно быстрое определение проблемы; беседа о проблеме, а не о человеке; неприятие ценностей абонента; обсуждение ложной проблемы; взгляд сверху; чрезмерное отождествление, обвинение и позиция эксперта.

Автор приводит также основания для прекращения беседы. Это может быть полезным, когда абонент предпочитает вести беседу с консультантом определенного пола; настойчиво интересуется личностью или деталями жизни консультанта; требует наставлений; настаивает на встрече с консультантом или просит перезвонить ему; на множество предложенных консультантом решений и альтернатив реагирует по типу «да, но...»; рассказывает различные истории или болтает о мелочах; просит: «Подождите, пока я...»; все время повторяется; ждет гарантий или стремится переложить всю ответственность на консультанта и, наконец, когда консультант исчерпал все свои внутренние резервы и нуждается в завершении разговора.