Судебно-психиатрическая экспертиза при сексуальных аддикциях (парафилиях)

Современные подходы к парафилиям (нарушениям сексуального предпочтения) заложены в 1980 г. DSM-III, определившей их как необычные или причудливые образы или действия, которые могут быть настойчиво и непроизвольно повторяемыми и обычно включают в качестве наиболее предпочтительного для сексуального удов­летворения нечеловеческий объект, повторяющуюся активность с людьми, подразу­мевающую реальное или изображаемое страдание или унижение, или повторяющие­ся сексуальные действия с партнерами без их согласия.

В DSM-III-R общими для всех парафилий были критерии их тяжести, подразделяв­шейся на три степени: 1) легкая: личность испытывает выраженный дистресс от периоди­ческих парафильных побуждений, однако никогда не реализует их; 2) средняя: личность изредка реализует парафильные побуждения; 3) тяжелая: личность реализует парафиль-ные побуждения с периодическим постоянством.

Таким образом, степень тяжести парафилий увязывалась с характером соотноше­ния между идеаторной и поведенческой активностью и ставилась в зависимость от спо­собности индивида противостоять беспокоящим его парафильным импульсам. В DSM-IV общими для всех парафилий стали два критерия:

1) существование на протяжении не менее 6 месяцев периодически повторяю­щихся, интенсивных, сексуально возбуждающих фантазий, сексуальных побужде­ний или поведения;

2) фантазии, сексуальные побуждения или поведение вызывают клинически зна­чимый дистресс либо нарушение в социальной, профессиональной или других важ­ных областях функционирования.

Здесь оба компонента клинической картины парафилий — идеаторный и собствен­но поведенческий — уравнены в своей клинической значимости.

Необходимо учитывать коморбидность парафилий: отмечается, например, их связь с другими нарушениями контроля импульса (расстройствами влечения в традиционном понимании), другими формами аддикции (Borrego, 1995) и обсессивно-компульсивны-ми расстройствами (Pearson, 1990). Е. Coleman (1990) говорил также о связи компульсив-ного сексуального поведения с генерализованными тревожными расстройствами и ди-стимиями. К тому же патологическое состояние может соответствовать диагностичес-

696

Судебно-экспертные аспекты аддиктологии

ким критериям сразу нескольких категорий, неслучайно в отношении парафилий давно дискутируется вопрос о возможности применения к ним в некоторых случаях категорий обсессивно-компульсивного расстройства и расстройства контроля импульса (McElroy etal., 1992).

С одной стороны, парафилий есть самостоятельная группа психических расстройств в рамках «Расстройств зрелой личности и поведения» (F65). С другой — те же парафилий в некоторых ситуациях теряют свою клиническую самостоятельность, рассматриваясь в качестве отдельных симптомов других психических расстройств самого разного ранга. Наиболее показательны в этом смысле диагностические указания к рубрике F07 «Рас­стройства личности и поведения, обусловленные болезнью, повреждением или дисфун­кцией головного мозга», среди которых дважды упоминаются расстройства сексуально­го поведения (предъявление неадекватных сексуальных притязаний без учета послед­ствий или социальных условностей, гипосексуапьность или изменение сексуального предпочтения). Притом говорится, что для установления достоверного диагноза требу­ется не более двух подобных признаков в дополнение к анамнестическим данным или другим свидетельствам дисфункции головного мозга, клиническая картина органичес­кого расстройства личности (например, личностного синдрома лимбической эпилеп­сии) формально может исчерпываться проявлениями аномальной сексуальности.

Наличие обсессивных мыслей «без внутреннего сопротивления» с сексуальным или агрессивным содержанием рассматривается как отдельный диагностический крите­рий шизотипического расстройства (F21). Наконец, по соседству с парафилиями распо­лагается «Эмоционально лабильное расстройство личности» (F60.3), диагностическим критерием пограничного типа которого является «расстройство и неопределенность образа Я, целеполагания и внутренних предпочтений (включая сексуальные)».

Таким образом, парафилий могут рассматриваться как составная часть некоего пси­хического расстройства, так и приобретать значение расстройства самостоятельного, выступая в роли особого медицинского критерия невменяемости (ограниченной вменя­емости). Современные представления отметают прежнее понимание сексуальных пер­версий как лишенных психопатологического своеобразия состояний, доказывая сущест­вование парафилий как сложных клинических образований, характеризующихся, подоб­но иным видам психической патологии, различной степенью нарушения и аффективной, и когнитивной сферы психики.

Выявляемые улице парафилиями клинико-психопатологические расстройства со­здают возможность их сопоставления с составляющими юридической формулы невме­няемости:

1. Интеллектуальный критерий: 1) осознавание фактического характера дей­ствий — искажения сознания, выявляющиеся на разных этапах развертывания аномаль­ного поведения; 2) осознавание общественной опасности действий — степень усвое­ния или искаженное усвоение норм поведения, затрагивающих сексуальную активность. Недостаточная интериоризация этих норм может быть следствием особых вариантов дизонтогенетического развития, приводящих к обучению нестандартным формам сек­суального поведения без понимания их несоответствия общепринятым.

2. Волевой критерий: способность руководить действиями — первостепенное зна­чение здесь имеет клиническая квалификация парафилий как эго-дистонических или эго-синтонических, а также выделение аномальных механизмов регуляции поведения.

Судебно-психиатрическая экспертиза при сексуальных аддикциях(парафилиях)                697