Клинические проявления и закономерности течения алкоголизма у подростков

Ранний (или подростковый) алкоголизм формируется в возрасте от 13 до 18 лет и подразумевает развитие хотя бы первой стадии заболевания. Диагноз раннего алкого­лизма (I стадия) ставится на основании следующих критериев: 1) появление индивиду­альной психической зависимости (алкоголизация становится главным интересом в жиз­ни, начинают пить 2-3 раза в неделю, нередко в одиночку); 2) повышение толерантности к спиртному; 3) утрата рвотного рефлекса; 4) утренняя анорексия (отсутствие аппетита); 5) палимсесты (частичная утрата памяти) опьянения.

Алкоголизм у подростков встречается не очень часто, поскольку он как заболевание развивается в течение определенного промежутка времени и зачастую не успевает сфор­мироваться к совершеннолетию. Наиболее актуальная проблема в этом возрасте — ран­няя алкоголизация, приводящая к формированию алкоголизма к 20-22 годам. Ранняя алкоголизация — это знакомство со спиртным до 16 лет и регулярное его употребление в старшем подростковом возрасте (Личко, Битенский, 1991). Ранняя алкоголизация ря­дом авторов рассматривается как нарушение поведения (Личко, 1985; Личко, Битенский, 1991; Сидоров, Митюхляев, 1999), требующее скорее психолого-педагогической, а не медицинской коррекции.

За пределами «своей» группы тяготения к алкоголю нет: с чужими и малознакомы­ми не пьют. Отрыв от группы прекращает алкоголизацию. Наличие групповой психиче­ской зависимости не свидетельствует о наличии хронического алкоголизма, а лишь ста­новится угрожающим предвестником его. С точки зрения А. Е. Личко (1985), групповая зависимость относится к проявлениям аддиктивного поведения подростков.

Проблема злокачественности раннего алкоголизма неоднозначна. Традиционно пред­ставление, что ранняя алкоголизация в подростковом возрасте неминуемо ведет к злока­чественному алкоголизму (Стрельчук, 1964; Лукомский, 1970, и др.). В то же время в последние десятилетия преобладает точка зрения, что злокачественное течение алкого­лизма отмечается только у подростков с преморбидной отягощенностью (Ураков, Кули­ков, 1977; Личко, 1985; Пятницкая, 1988; Личко, Битенский, 1991; Шабанов, 1999).

Следует отметить, что большинство подростков с ранней алкоголизацией не стано­вятся хроническими алкоголиками. Они как бы «перерастают» такое поведение, и во взрослом состоянии с усмешкой или неодобрением вспоминают «грехи юности». Аме­риканские исследователи С. Маккарти с коллегами (McCarty et al., 2004) проанализиро­вали катамнезы более чем 3700 лиц, злоупотреблявших алкоголем в старшем подростко­вом возрасте, и показали, что только 14% из них к 30 годам имели проблемы с алкоголем. Вместе с тем важно помнить, что ранняя алкоголизация — это всегда повышенный риск алкоголизма в более старшем возрасте: в том же исследовании приводятся данные, что среди старших подростков, не злоупотреблявших алкоголем, к 30 годам проблемы были только у 4%.

Как правило, ранний алкоголизм свидетельствует об изначальной психопатичности. По данным разных авторов, число случаев психопатии при алкоголизме колеблется от 25 до 52% (Сидоров, Митюхляев, 1999). Наиболее часто ранний алкоголизм формируется у неустойчивых и эпилептоидных психопатов. У неустойчивых формирование происхо­дит медленно — как следствие регулярных выпивок, часто в асоциальных компаниях. Параллельно алкоголизации идет нарастание делинквентности. При эпилептоидной пси­хопатии путь иной: после первых тяжелых опьянений с агрессией и аутоагрессией может пробудиться компульсивное влечение пить «до отключки». Это одно из проявлений на-

638

Возрастные аспекты аддиктологии

рушения влечений при эпилептоидной психопатии. Эпилептоидные психопаты легко переходят к алкоголизации в одиночку. Деньги при этом вымогают у близких и сверстни­ков. С другой стороны, при психастенической и сенситивной психопатии ранняя алкого­лизация встречается крайне редко.

В исследовании В. А. Гурьевой и В. Я. Гиндикина (1980) указывается, что наиболее подвержены развитию ранней алкоголизации возбудимые (эпилептоидные) психопаты — около 40% психопатических личностей, страдающих бытовым пьянством, далее идут истерические и неустойчивые (по 18,4%), мозаичные (14,5%). Реже всего встречались шизоидные, психастеники и тормозные. При трансформации ранней алкоголизации в алкоголизм обнаружена достоверная большая частота неустойчивых психопатов (42,8% от общего числа неустойчивых психопатических личностей против 22,5% с остальными типами психопатий).

Кроме психопатий, злокачественное течение алкоголизма отмечается у умственно отсталых подростков, подростков с резидуально-органической мозговой недостаточнос­тью, у подростков с черепно-мозговыми травмами.

Вторая стадия (становление физической зависимости и появление абстинентного синдрома) встречается в подростковом возрасте относительно редко. По данным А. Е. Личко (1985), соотношение больных алкоголизмом, находящихся в подростковом отделении диспансеров с I и И стадией алкоголизма, составляет 2:1. Абстинентный синд­ром у подростков представлен преимущественно соматовегетативными расстройства­ми; продолжительность псевдозапоев существенно короче, чем у взрослых. У асоциаль­ных подростков, находящихся без надзора, превалирует систематическая форма зло­употребления и сочетанное потребление алкоголя с другими ПАВ (в частности, ингалянтами), что быстро приводит к энцефалопатии и деменции.

При диагностике второй стадии важно отличать истинный абстинентный синдром с компульсивным влечением к алкоголю от имитационной реакции псевдоопохмеления. Псевдопохмеление может встречаться уже на этапе групповой психологической зависи­мости, когда подростки, имитируя поведение взрослых, употребляют алкоголь с утра. При подробном расспросе выясняется, что никакой тяги с утра к спиртному не было. Нередко подросток испытывает отвращение к спиртному, но, чтобы «не ударить лицом в грязь» перед друзьями, преодолевая себя, «опохмеляется». Невнимание врача к имита­ционной реакции псевдоопохмеления приводит к гипердиагностике алкоголизма и по­следующим неправильным медицинским и социальным последствиям для подростка.

В отличие от взрослых, алкоголизм у подростков реже приводит к суицидальным попыткам. Как и в случаях наркозависимости, при ранней алкоголизации и алкоголизме суицидальные попытки более характерны для девушек, нежели для юношей. У взрослых отмечается прямо противоположная картина.

Динамику алкоголизма выражает не только стадийность, но и скорость формирова­ния симптомов, т. е. прогредиентность заболевания. У взрослых для оценки степени прогредиентности используют строки формирования алкогольного абстинентного син­дрома после начала систематического злоупотребления алкоголем. Если абстинентный синдром развивается в период до 6 лет, то диагностируют высокую степень прогредиент­ности заболевания, если от 7 до 15 лет — среднюю и свыше 15 лет— низкую степень прогредиентности. Динамика алкоголизма определяется многими факторами: от наслед­ственной предрасположенности, типа личности, наличия нервно-психических заболева­ний или другой сопутствующей патологии, пола, возраста до качества и количества упо-треблямых спиртных напитков.

Клинические проявления и закономерности течения алкоголизма у подростков                  639

Алкогольные психозы у подростков. Традиционно считалось, что алкогольные пси­хозы у подростков очень редки и чаще всего — это спровоцированные алкоголем при­ступы шизофрении (Личко, Битенский, 1991). Тем не менее число зарегистрированных именно алкогольных психозов у подростков увеличилось в 8 раз за последнее десятиле­тие XX в. и продолжает увеличивается в XXI в. (Кошкина, 2002; 2005). Как правило, алко­гольные психозы у лиц этой возрастной категории протекают в форме классического или редуцированного алкогольного делирия, либо алкогольного галлюциноза, которые будут рассмотрены в данном разделе.

Алкогольный делирий (белая горячка, состояние отмены с делирием — F10.4 по МКБ-10) — самый частый вид, составляющий более 75% всех алкогольных психозов. Выделяют четыре его формы: классический, редуцированный, атипичный, тяжелый (мус-ситирующий, профессиональный).

Классический делирий обычно развивается на фоне абстинентного синдрома после длительного запоя при резкой отмене алкоголя или при присоединении соматических заболеваний (особенно травм, хирургических вмешательств).

Начальные признаки: ухудшение ночного сна с кошмарными сновидениями, страха­ми и частыми пробуждениями, вегетативные симптомы (потливость, тремор), общая оживленность больного, лабильность аффекта. Делирий начинается обычно в вечерние часы. Появляются зрительные иллюзии, в ряде случаев — лишенные объемности зри­тельные галлюцинации — «кино на стенке», с сохранностью критического отношения к ним. Отмечается неполная ориентировка в месте и времени. Мимика и движения ожив­лены, внимание легко отвлекается, настроение изменчиво с быстрой сменой противопо­ложных аффектов.

В развернутой стадии делирия появляется полная бессонница, иллюзии усложняют­ся или сменяются парейдолиями, возникают истинные зрительные галлюцинации. Пре­обладают множественные, образные и подвижные, иногда микропсические галлюцина­ции (насекомые, грызуны, змеи, а также паутина, проволока, черная нитка). Реже боль­ные видят фантастических животных, людей, человекоподобных существ, представителей «нечистой силы». Галлюцинации могут калейдоскопически сменять друг друга. В пери­од углубления делирия встречаются слуховые, тактильные и обонятельные галлюцинации.

При делирии отмечается выраженная полярность аффекта. Двигательные реакции соответствуют содержанию галлюцинаций. Бред отрывочен и также соответствует со­держанию галлюцинаторных переживаний. Ориентировка в месте и времени нарушена, а в собственной личности — сохранена. Периодически возникают «светлые» промежут­ки, особенно под влиянием внешних раздражителей (например, беседа с врачом). Пси­хоз усиливается к вечеру и ночью. Параллельно наблюдается множество вегетативных симптомов, повышенная температура. Без лечения продолжается 3-5 дней, редко 7-10 дней. Выход из делирия обычно происходит после продолжительного сна. По выходе частично сохраняются воспоминания о перенесенных психотических переживаниях.

Редуцированный делирий отличается кратковременностью психотической симпто­матики, неразвернутостью форм ее проявления. Психоз длится несколько часов. Рас­стройства восприятия и аффективные переживания нестойки. Нет нарушения ориенти­ровки, неврологическая симптоматика слабо выражена.

Острый алкогольный галлюциноз развивается на фоне похмельного синдрома или на высоте запоя. Отличительная черта галлюциноза — сохранность всех видов ориенти­ровки. Галлюцинации начинают появляться в вечерние часы или ночью, в том числе и при засыпании (гипнагогические). Сперва возникают элементарные слуховые галлюци­нации в виде акоазм, а затем обильные вербальные галлюцинации. Они имеют нейтраль-

640

Возрастные аспекты аддиктологии

ное содержание для больного, критическое отношение к ним отсутствует. В последую­щем на фоне тревоги, растерянности появляются множественные словесные галлюци­нации, исходящие от разных людей, которые начинают восприниматься как «хор голо­сов». Чувственность и наглядность слуховых галлюцинаций столь велика, что создается впечатление, что больной все это видит, а не слышит. Тематика галлюцинаций разнооб­разна и отличается изменчивостью. Тем не менее обсуждение пьянства и его послед­ствий — одна из наиболее постоянных тем. При наплыве галлюцинаторных расстройств появляется непродолжительная заторможенность — признак галлюцинаторного суб­ступора или ступора.

Уже на начальном этапе галлюциноза возникают бредовые идеи (преследования, физического уничтожения, обвинения и т. д.), содержание которых определяется содер­жанием галлюцинаций. Обычно говорят о преследующих «бандитах». Аффективная сфера так же, как и бред, определяется содержанием галлюцинаторных переживаний. Чаще это тревога, страх, отчаянье. Вначале преобладает двигательное возбуждение, сопровожда­ющееся самообороной, обращением в милицию или прокуратуру. Иногда совершают­ся общественно опасные действия, суицидальные попытки. Вскоре поведение становит­ся существенно более упорядоченным, что маскирует психоз, создает ложное и риско­ванное представление об улучшении состояния. Симптомы психоза усиливаются вечером и ночью. Выход из него происходит критически после глубокого сна либо постепенно. Длительность психоза — 2-5 дней, редко до 1 месяца.

Современные особенности раннего алкоголизма. Стремительный рост наркомании в подростковой среде не мог не повлиять на особенности ранней алкоголизации. Нами изучались особенности злоупотребления спиртными напитками у лиц в пубертатном и постпубертаном возрасте, обратившихся на амбулаторный прием в специализирован­ный наркологический центр (Егоров, 2002).

За период 1998-2000 гг. в медицинский центр обратилось 68 человек в возрасте от 15 до 20 лет, что составило 8,9% от общего числа обратившихся за помощью больных алко­голизмом. Юноши составили 63,8% (46 человек), девушки соответственно 36,2% (22 че­ловека). Диагноз «хронический алкоголизм» был поставлен 40 пациентам (58,8%), у остальных прием спиртного не достигал уровня алкоголизма и расценивался как ранняя алкоголизация (бытовое пьянство). Среди алкоголиков юноши составляли 75% (30 чело­век), девушки — 25% (10 человек). При этом хронический алкоголизм I стадии был уста­новлен у 30 человек (75% от общего числа алкоголиков, 20 юношей, 10 девушек). Алкого­лизм II стадии был выявлен у 10 человек (25%, все юноши). Таким образом, соотноше­ние между юношами и девушками с диагнозом раннего алкоголизма 3:1.

Существенные различия в типе употребляемых спиртных напитков позволили разде­лить подростков на две группы. Первую группу составили лица, предпочитающие в основном слабоалкогольные напитки: как правило, крепкие (до 8-9% чистого алкоголя) сорта пива и джин-тоника, реже — сухие вина. В эту группу вошло абсолютное боль­шинство подростков — 73,5% (50 человек: 30 юношей и 20 девушек). У половины из них (16 юношей и 9 девушек) размеры пьянства достигали критериев диагноза алкоголизма I стадии. Таким образом, соотношение юношей и девушек, злоупотреблявших легкими алкогольными напитками, было 3:2, а среди больных алкоголизмом из этой группы — менее 2:1. Эти данные свидетельствуют об увеличении доли девушек, злоупотребляю­щих легкими алкогольными напитками.

Суточная толерантность предпочитающих слабые алкогольные напитки составляла в среднем 5-6 бутылок пива или 7-8 банок (по 0,33 л) джин-тоника, что составило более 200 мл чистого алкоголя. Суточная толерантность у юношей и девушек практически не

Клинические проявления и закономерности течения алкоголизма у подростков                  641

различалась. Предпочитающие легкие алкогольные напитки обычно употребляют их в компании сверстников, на дискотеке, днях рождениях, «чтобы утолить жажду летом», достаточно редко в одиночестве. Почти все подростки данной группы сообщали, что желание выпить обычно возникает у них в компании сверстников. Такой характер упо­требления спиртного указывает на наличие групповой психической зависимости у дан­ных подростков. Примечательно, что подростки, предпочитавшие легкие спиртные на­питки, в 100% случаев отрицали существование проблемы, связанной с алкоголизацией, и на прием к врачу обратились исключительно под настойчивым влиянием родственни­ков и друзей. В процессе дальнейшего психотерапевтического лечения эти подростки представляли наибольшую сложность в плане коррекции алкогольной анозогнозии.

Вторую группу составили подростки, предпочитающие дистилляты или крепкие спиртные напитки (в абсолютном большинстве водку). Их оказалось меньшинство — 26,5% (18 человек, из них 16 юношей и две девушки). Диагноз алкоголизма (в эту группу вошли и все больные со II стадией заболевания) был поставлен 12 юношам и обеим девушкам (88,8%), предпочитавшим крепкие напитки. Толерантность любителей креп-киех напитков составила 200-350 мл водки/сут., что в пересчете на чистый алкоголь ока­залось менее 100-150 мл. Пьющие крепкие напитки обычно употребляли их в небольших компаниях (2-3 человека), на днях рождениях и в одиночку.

Важным представляется, что у 36 человек (52,9%) отмечалось эпизодическое соче-танное употребление алкоголя с наркотическими или токсическими веществами. Глав­ным образом это были анаша (более 50%), транквилизаторы и седативные средства (30%), в шести случаях (17%) — экстази, в четырех случаях — героин, в двух случаях — грибы, вызывавшие галлюцинации. Табакокурение отмечалось у 55 (81 %) подростков. В группе молодых людей, сочетанно употребляющих алкоголь и наркотики, преобладали юно­ши — 30 человек (83,3%). Любопытно, что абсолютное большинство (88,8%) совмещали наркотики именно с легкими алкогольными напитками. Результаты, показывающие вы­сокую корреляцию между потреблением алкоголя и наркотиков у современных старше­классников, были представлены и литовскими специалистами (Bielskute, Zaborskis, 2005). Это перекликается с данными о значительном числе больных полинаркоманией, а также сочетанно употребляющих наркотики (в том числе и опиаты) и преимущественно легкие алкогольные напитки (Савченков и др., 2000).

Отдельно нами изучались особенности алкоголизма у девушек-подростков (Егоров, 2002). Именно в последнее время число женщин, страдающих алкогольной зависимос­тью, существенно возросло. Соотношение женщин и мужчин среди больных алкоголиз­мом в развитых странах Европы и США сейчас находится между 1:5 и 1:2, хотя в недавнем прошлом оно составляло 1:12 и менее. Таким же было это соотношение и в нашей стране в середине 1990-х гг. В 1991 г. оно отмечалось как 1:9, к 1995 г. составило 1:6, а в настоящее время находится на уровне 1:5 (Альтшулер, 2000). Вместе с тем недавние английские исследования показали, что соотношение сорокалетних мужчин и женщин, коренных англичан, имеющих алкогольные проблемы, находится уже в пределах 2:1. Ис­следование количества потребляемого алкоголя среди старших школьников в США вооб­ще не выявило значимых половых различий (Simons-Morton et al., 1999).

Хотя женский алкоголизм по сравнению с мужским развивается в более позднем возрасте (25-35 лет), большинство специалистов отмечает его особую тяжесть и злокаче­ственность (Бабаян, Гонопольский, 1987; Шабанов, 1999, Энтин, 1990). Возможно, из-за этого женщины после начала болезни вынуждены обращаться за лечением более чем в два раза раньше, чем мужчины (Альтшулер, 2002). Тем не менее некоторые авторы не разделяют точку зрения о большей злокачественности женского алкоголизма, подчерки-

21 Зак. 3806

642

Возрастные аспекты аддиктологии

вая противоречивость данных и невозможность четко измерить величину этого показа­теля (Гузиков, Мейроян, 1988; Пятницкая, 1988).

Поскольку в последние десять лет отмечается существенное снижение возраста зна­комства с наркотиками и алкоголем, то проблема ранней алкоголизации и алкоголизма среди девочек-подростков становится весьма актуальной. Тем более что одна из отчетли­вых тенденций, характеризующих сегодняшнюю наркологическую ситуацию в России, — стирание половых различий в проблеме наркопотребления и алкоголизации среди подро­стков (Егоров, 2001; 2003; Кессельман, Мацкевич, 2001, Шереги и др., 2001). Если десять лет назад девочки составляли от 10 до 15% наркоманов (Личко, Битенский, 1991), то, согласно последним данным разных авторов, соотношение наркозависимых юношей и девушек находится в пределах 2:1-3:1 за счет резкого вовлечения в наркопотребление последних (Кошкина, 2002). Последние американские исследования показывают, что белые девушки уже обогнали юношей по употреблению ПАВ и алкоголя (Wallace et al., 2003).

В последних работах отечественных специалистов отмечается рост распространен­ности алкоголизма среди подростков женского пола (Владимиров, 1993), а также более быстрое нарастание алкогольной симптоматики и высокая прогредиентность заболева­ния у девушек по сравнению с юношами-подростками (Сидоров, Митюхляев, 1999). Вместе с тем некоторые недавние исследования показывают, что молодой возраст нача­ла злоупотребления алкоголем сам по себе, без учета преморбидных особенностей жен­щин, не является фактором высокого риска скорого начала болезни (Кравченко, 2002).

Недавние социологические исследования обнаружили еще большее стирание поло­вых различий, касающихся употребления алкоголя, среди юношей и девушек: пьют алко­гольные напитки ежедневно или через день 33,1% юношей и 20,1% девушек, т. е. соотно­шение составляет 3:2 (Шереги и др., 2001).

Нами (Егоров, 2002; 2004) было обследовано 28 девушек в возрасте от 14 до 20 лет (средний возраст 16,2±1,8 лет), обратившихся за консультацией. В подробной клиниче­ской беседе выяснялись анамнестические сведения, которые заносились в специально разработанную анкету. Особое внимание уделялось преморбидным особенностям лич­ности, а также присутствию коморбидной патологии. Для подтверждения наличия про­блем с употреблением алкоголя все испытуемые обследовались с помощью теста CAGE. Результаты теста CAGE показали, что все девушки имеют проблемы с употреблением спиртного (на 2 и более вопросов ответили положительно 100% испытуемых).

Согласно анамнестическим сведениям, все девушки были из относительно обеспе­ченных семей. Двадцать две воспитывались в полных семьях, 6 — матерью и отчимом, 4 были из неполных семей. Большинство девушек на момент осмотра продолжали обра­зование в школе (13), в среднем специальном (4) или высшем (6) учебном заведении. Пять девушек на момент осмотра нигде не учились и не работали, 12 девушек имели самостоятельные дополнительные заработки, остальные находились на иждивении ро­дителей или мужа (друга). У большинства (54%) выявлена наследственная отягощен-ность: злоупотребление алкоголем отцом обнаружено у 9 человек (32%), матерью — у 4 (14%), обоими родителями — у 2 (7%). Как указывалось выше, наследственная отяго-щенность как существенный фактор риска развития алкогольных проблем у женщин ранее отмечалась многими исследователями.

Из преморбидных особенностей следует отметить преобладание истерических (46%) и эксплозивно-эпилептоидных (21%) черт характера среди обратившихся пациенток. Гипертимные черты встречались реже: у 3 (11%) девушек, а неустойчивые — лишь в двух случаях (7%). У трети пациенток (32%) в анамнезе отмечались беспричинные коле­бания настроения с преобладанием дистимии и неглубокой меланхолии продолжитель-

Клинические проявления и закономерности течения алкоголизма у подростков                  643

ностыо не менее недели. Почти у четверти (21%) в анамнезе отмечалось наличие закры­тых черепно-мозговых травм (сотрясений головного мозга).

Это согласуется с литературными данными о наличии преморбидных психопати­ческих черт у девушек с ранним алкоголизмом (Владимиров, 1993), поведенческих рас­стройств (Moss, Lynch, 2001) и частых аффективных нарушений у женщин-алкоголичек (Альтшулер В. Б., 1999; 2000; 2002). Набольшее число преморбидных личностных рас­стройств у девочек-алкоголичек по сравнению с мальчиками указывают П. И. Сидоров и А. В. Митюхляев (1987; 1999). Женщины, страдающие алкоголизмом, при исследовании с помощью Каролинской личностной шкалы по сравнению с контролем продемонстри­ровали большую тревожность, чувствительность, социальный конформизм, импульсив­ность, раздражительность, повышенную утомляемость, неудовлетворенность предыду­щей жизнью и опытом детства (Ostlund et al., 2001). Асоциальное расстройство личности встречается у женщин с алкоголизмом в 1,5-3 раза реже, чем у мужчин (Kessler et al., 1997; Schuckitet al., 1997). Немецкие исследователи выявили достоверное повышение баллов по шкале нейротизма в тесте Айзенка у женщин-алкоголичек по сравнению с мужчинами, причем это было единственное достоверно значимое отличие (Weijers et al., 2003). Тенденция к суицидным попыткам в абстинентном состоянии у женщин выра­жена также сильнее (до 35% от общего числа). Кроме того, имеются данные, что патоло­гический преморбид более выражен у женщин, злоупотреблящих алкоголем в сочета­нии с другими психоактивными веществами (Hallman et al., 2001). Агрессивное поведе­ние также более характерно для девушек, нежели для юношей, потребляющих алкоголь и другие ПАВ.

Известный американский исследователь в области наркологии М. Schukit с коллега­ми (Schukit, 2000; Schukit et al., 1997) показал, что аффективная патология в преморбиде встречается у 15-20% женщин и только у 5% мужчин, страдающих алкоголизмом. Кроме того, те же авторы сообщают о более частом присутствии в преморбиде у женщин-алкоголиков фобических, тревожных расстройств, а также постравматического стрессо­вого расстройства. О прямой зависимости между тревогой/депрессией и алкоголизмом у женщин по сравнению с мужчинами говорят и недавние австралийские исследования (Alati et al., 2004). Это полностью подтверждается данными М. Frye с соавт. (2003) о повышенном риске алкоголизма у женщин с биполярным аффективным расстройством по сравнению с мужчинами, имеющими то же расстройство. В целом авторы приходят к выводу, что алкоголизм связан у женщин с биполярным расстройством и полисубстант-ным употреблением ПАВ в анамнезе, в то время как у мужчин алкоголизм больше соотносится с алкогольной наследственностью и биполярным расстройством. A. King с коллегами (2003) утверждает, что именно депрессия и повышенный личностный нейро-тизм (по Айзенку) являются основными предикторами развития женского алкоголизма, в то время как стрессовые воздействия вносят лишь дополнительный вклад, ложась на патологическую «почву». Именно из-за выраженного аффективного компонента алко­голизма женщины обращаются за помощью не в связи с алкогольными проблемами, как мужчины, а по поводу эмоциональных проблем (Allen et al., 1998).

Вместе с тем имеются указания, что депрессивные переживания могут быть вторич­ными по отношению к алкоголизму и, как правило, наиболее выраженными в абстинен­тном состоянии. Это, возможно, связано с тем, что, в отличие от мужчин, у женщин злоупотребление алкоголем сопровождается усилением интраперсональных проблем: обостряются конфликтность, депрессии (Robbins, 1989). Недавние немецкие исследова­ния указывают также на высокую корреляцию социальной фобии и панических атак в преморбиде у девушек с развитием алкоголизма в подростковом и молодом возрасте.

644

Возрастные аспекты аддиктологии

Первая проба алкоголя в обследованной группе приходилась на возраст от 10 до 13 лет. Обычно это совпадало с каким-либо торжественным событием: день рождения (собственный, родителей, друзей), общенациональный или религиозный праздник, свадь­ба. Алкогольное опьянение при первой пробе, как правило, было легкой степени, хотя у троих уже первая алкоголизация была значительной и сопровождалась выраженными симптомами интоксикации: головокружением, шаткостью походки, тошнотой и рвотой. Регулярное употребление алкогольных напитков (не реже одного-двух раз в неделю) формировалось в течение 1,5-2 лет после первой пробы, что свидетельствует о доста­точно прогредиентном течении. Алкоголизация переносилась из семейного окружения в различные группы несовершеннолетних.

По степени развития алкогольной зависимости на момент обследования было выде­лено две группы. В 1-ю вошли 17 девушек (61%), у которых желание выпить возникало в компании сверстников: в одиночку они не употребляли алкоголь или делали это крайне редко. Это свидетельствует о сформировавшейся групповой психической зависимости у данной категории пациенток, что характерно для этапа злоупотребления алкоголем [аддиктивного поведения] (Личко, Битенский, 1991).

Мотивы употребления алкоголя в этой группе были, в основном, гедонистические — «приятно провести время», субмиссивные — «быть как все», «почувствовать себя взрос­лым», реже атарактические — «желание расслабиться, снять напряжение».

Во 2-ю группу вошли остальные 11 девушек (39%), которые помимо совместного с друзьями приема алкоголя отмечали неоднократные факты употребления спиртного в одиночку. Отмечался также рост толерантности к спиртному, нередкие амнезии и па­лимпсесты периода опьянения.

Мотивы такого употребления были чаще всего атарактические — «желание рассла­бится, снять напряжение» либо связанные с гиперактивацией поведения — «поднять настроение», «от скуки», «просто захотелось». Иногда алкоголь употреблялся ими и в утренние часы, но это не носило регулярного характера, отсутствовало компульсивное влечение. Скорее такое «опохмеление» носило подражательный характер («Все "лечи­лись" после пьянки — и я за компанию»). Это, а также отсутствие запоев свидетельству­ет, что у данной категории пациенток абстинентный синдром еще не сформировался, в то время как признаки алкогольной зависимости (I стадии алкоголизма) уже имелись. Следует отметить, что у 7 пациенток 2-й группы в анамнезе отмечался этап групповой психической зависимости к алкоголю, продолжавшийся в среднем 2 года. У 2 пациенток уже в течение года после начала употребления алкоголя появилось желание употреблять алкоголь индивидуально, достигая степени выраженного алкогольного опьянения.

Важным представляется факт, что у абсолютного большинства (89%) пациенток от­мечалась анозогнозия по отношению к собственной алкоголизации. Лишь две пациент­ки в процессе беседы признали, что «возможно, имеются некоторые проблемы». На прием к наркологу все девушки были приведены родителями, мужьями или друзья­ми после неоднократных алкогольных эксцессов, сопровождавшихся попаданием в ми­лицию, участием в пьяных компаниях (где они были обнаружены родственниками), про­блемами в школе (нахождение в нетрезвом виде на дискотеке), угрозой развода и т. д. Установка на лечение у пациенток отсутствовала.

Абсолютное большинство — 20 (71%) девушек — предпочитали относительно лег­кие алкогольные напитки (преимущественно крепкие сорта пива, джин-тоника или, реже, других спиртосодержащих коктейлей). При этом в 1-й группе легкие алкогольные напит­ки предпочитали 90% пациенток, а во 2-й — 55%. Остальные предпочитали крепкие алкогольные напитки (водка, коньяк) либо чередовали их с приемом легких. Нужно отме-

Клинические проявления и закономерности течения алкоголизма у подростков                  645

тить, что средняя доза принимаемого во время эксцесса алкоголя в пересчете на абсо­лютный этанол (количество мл 100%-го спирта в сутки) у злоупотребляющих легкими алкогольными напитками была несколько выше, чем у предпочитающих крепкие напит­ки: 180-200 мл против 150 мл. Эти данные отражают общую тенденцию, отмечающуюся в подростковой популяции, когда предпочтение отдается легким алкогольным напиткам, злоупотребление которыми зачастую превышает в абсолютном исчислении употребле­ние дистиллятов (Егоров, 2001,2002).

Алкоголизация у девушек-подростков почти всегда сочеталась с табакокурением (89%); обычно начало табакокурения на 1-1,5 года предшествовало первому алкоголь­ному эксцессу. Больше половины (54%) имели опыт употребления или продолжали эпи­зодически употреблять (не более 1-4 раз в месяц) наркотические вещества. В большин­стве случаев это была конопля (12 человек), реже «экстази» (5 человек), галлюциногены (ЛСД, грибы) (5 человек), снотворные (4 человека). «Тяжелые» наркотики употребля­лись реже: героин пробовали 3 человека, эфедрон и другие амфетамины — 3. Любопыт­но, что применение наркотиков начиналось на фоне регулярного употребления преиму­щественно легких спиртных напитков (в 87% случаев). Наркотики употреблялись, как правило, в компании сверстников.

Интересно, что среди сочетанно потребляющих алкоголь и другие психоактивные вещества преобладали девушки с резко выраженными истероидными и гипертимными чертами личности, а также имевшие склонность к колебаниям настроения. Это перекли­кается с данными (Mailman et al., 2001) о более выраженных преморбидных особенностях у женщин, склонных к полинаркотизму.

Эти факты еще раз подтверждают теорию стадийного развития зависимости у под­ростков: приобщение идет поэтапно, от более легких психоактивных веществ к более тяжелым («Наркология», 1998). Подтверждением теории стадий служат и последние фин­ские исследования, установившие, что курение и употребление опьяняющих доз алкого­ля в младшем пубертате — основной предиктор развития алкоголизма и других форм химической зависимости в старшем пубертате и молодости (Riala et al., 2004).

Исследование клинических особенностей раннего женского алкоголизма подтвер­дило высокую наследственную предрасположенность к заболеванию, а также преобла­дание преморбидных истеро-эпилептоидных личностных особенностей в сочетании с аффективной неустойчивостью. Вероятно, совокупность этих факторов определяет про-гредиентность развития заболевания. На этапе групповой психической зависимости де­вушки в абсолютном большинстве предпочитают легкие алкогольные напитки. На этапе сформированной зависимости относительно увеличивается удельный вес крепких на­питков, хотя легкие алкогольные напитки продолжают преобладать. Как и для всей под­ростковой популяции в целом, для девушек также характерно сочетание — злоупотреб­ление алкогольными напитками и эпизодическое употребление наркотических веществ.

Таким образом, оценивая современное состояние проблемы ранней алкоголизации и алкоголизма, можно сделать следующие выводы. 1) Современные подростки предпо­читают легкие алкогольные напитки, которые они могут сочетать с «легкими» наркоти­ками и другими ПАВ. 2) Стираются половые различия в особенностях алкоголизма меж­ду юношами и девушками. Соотношение юношей и девушек среди злоупотребляющих легкими спиртными напитками снижается, что свидетельствует о росте женского алко­голизма в будущем. 3) Среднесуточное количество употребляемых легких алкогольных напитков в пересчете на чистый этанол превышает таковое у злоупотребляющих крепки­ми напитками. Это может способствовать быстрому переходу аддиктивного поведения в алкоголизм или иной вид зависимости (при сочетанном употреблении алкоголя и нар-

646

Возрастные аспекты аддиктологии

котиков). 4) Полная анозогнозия, отмечающаяся у подростков, употребляющих легкие виды спиртного, требует разработки современных подходов профилактики и психотера­пии этой формы ранней алкоголизации. 5) Подростки, злоупотребляющие именно лег­кими спиртными напитками, в большинстве случаев имеют опыт употребления нарко­тиков. 6) Среди злоупотребляющих алкоголем подростков доминируют гипертимные, истероидные и эпилептиоидные личности, особенности характера которых позволяет им занимать лидирующие позиции в группе. Опасность данной ситуации в том, что именно потенциальные лидеры-аддикты будут способствовать вовлечению в потребление алко­голя и других ПАВ остальных подростков.

Итак, совершенно ясно, что особенности химической зависимости у подростков имеют свои закономерности, клинические проявления и исходы. Недостаточно изучены особенности поведенческих аддикций в этом возрасте. Все это делает актуальным выде­ление в современной науке направления об особенностях детской и подростковой аддик-тологии как самостоятельного. В рамках этого направления с мультидисциплинарных позиций должны изучаться качественные характеристики зависимого поведения в дет­ском и подростковом возрасте, разрабатываться специфические стратегии профилакти­ки и лечения этих расстройств с учетом этого возраста.

ГЛАВА 26 ТЕНДЕРНЫЕ АСПЕКТЫ АДДИКТОЛОГИИ