Соревнований по панкратиону

____________________________________________________________

«_____»_________________20___г.     гор.__________________

        Вес                                                                                                 № жребия

Фамилия

Имя

Дата рождения ______________________

Полных лет___________ пол ____________

Тренер ФИО___________________________

Регион__________________________ Клуб____________________________

Разряд_________________

Лучшие результаты________________________________

Страховка___________    Собственный вес___________      

Врач соревнований ___________/______________________/

Судья на взвешивании _____________/_________________/

Секретарь __________________/______________________/

Р А С П И С К А

Я, ___________________________________________________________________________________

с положением, правилами и условиями проведения соревнований_____________________________

проводимых «____»___________________2018 г. ознакомлен, согласен и обязуюсь их выполнять. Считаю, что я физически и технически подготовлен для выступления в данных соревнованиях.

В случае получения мной различных травм и даже летального исхода ни я, ни мои родственники,

а также мои доверенные лица претензий к организаторам, судьям и другим лицам, имеющих отношения к проведению соревнований, иметь не будут.

Паспортные данные: ________________________________________________

__________________________________________________________________

«____»_________________2018 г.     Подпись ________________________