Характеристики пограничной (borderline)

Структуры личности

Яркой чертой характера людей с пограничной организацией личности является использование ими примитивных защит. Поскольку они полагаются на такие архаичные и глобальные операции, как отрицание, проективная идентификация и расщепление, то, когда они регрессируют, их бывает трудно отличить от психотиков. Важным различием между пограничным и психотическим типом людей в сфере защит является следующее: когда терапевт дает пограничному пациенту интерпретацию примитивной формы ощущений, тот обнаруживает некоторую временную способность реагировать. Если терапевт делает аналогичную интерпретацию с психотически организованным человеком, тот станет еще более беспокойным.

Для иллюстрации давайте рассмотрим защиту примитивного обесценивания, поскольку обесценивание знакомо любому терапевту, и эту подсознательную стратегию легко понять без обсуждения, которое будет представлено в следующей главе. Интерпретация такой защиты может выглядеть следующим образом: “Вы, определенно, любите лелеять все мои недостатки. Возможно, это защищает вас от необходимости допустить, что вы нуждаетесь в моей помощи. Возможно, если бы вы никогда не принижали меня, то чувствовали бы себя “приниженно” или стыдились. Поэтому вы пытаетесь избежать этого чувства”. Пограничный пациент может высмеять подобную интерпретацию, недоброжелательно допустить ее или принять молчаливо, но, в любом случае, он подаст некоторые знаки, свидетельствующие об уменьшении беспокойства. Психотик же реагирует увеличением беспокойства, поскольку для человека, испытывающего экзистенциальный страх, обесценивание силы терапевта, возможно, является единственным психологическим способом, посредством которого он достигает чувства защищенности от уничтожения.

Кроме того, пограничные пациенты и похожи, и отличаются от психотиков в сфере интеграции идентичности. Их ощущение собственного “я”, вероятнее всего, полно противоречий и разрывов. Когда их просят описать собственную личность, они, подобно психотикам, испытывают затруднения. Аналогичным образом, когда их просят описать важные фигуры в их жизни, пограничные пациенты отвечают чем угодно, но не трехмерным, оживляющим описанием узнаваемых человеческих существ. Типичный ответ: “Моя мать? Мне кажется, она просто обычная мать”. Они часто дают глобальные и минималистские описания, например: “Алкоголик. И все.” В отличие от психотических пациентов они никогда не отвечают конкретно или до эксцентричности поверхностно, но всегда стремятся отвести интерес терапевта от сложной природы их личности.

Кроме того, пограничные клиенты, имея дело со своими ограничениями в области интеграции идентичности, склонны к враждебной защите. Одна из моих пациенток пришла в полную ярость от вопросника, который был предложен ей в ходе стандартной приемной процедуры в клинике. Он содержал раздел незаконченных предложений, где клиента просили заполнить пустые места: “Я человек такого типа, который ...........”. “Как кто-то может знать, что делать с этим дерьмом?” — злилась она. Спустя несколько лет и бесчисленное количество сессий она размышляла: “Сейчас я смогла бы заполнить эту форму. Интересно, почему это настолько вывело меня из себя?”

Отношение пограничных пациентов к своей собственной идентичности отличается от отношения психотиков, несмотря на их подобие в отсутствии интеграции идентичности, в двух аспектах. Во-первых, ощущение непоследовательности и прерывности, от которого страдают пограничные люди, не сопровождается экзистенциальным ужасом в такой степени, как у шизофреников. Пограничные пациенты могут иметь проблемы с идентичностью, но они знают, что таковая существует. Во-вторых, для пациентов с психотическими тенденциями менее вероятно (сравнительно с пограничными пациентами) проявление враждебности к вопросам о собственной идентичности и идентичности других людей. Они слишком обеспокоены потерей чувства общности, согласующегося или нет, чтобы обижаться на то, что терапевт фокусируется на данной проблеме.

Несмотря на только что упомянутые различия между пограничными и психотическими людьми, следует сказать, что обе эти группы, в отличие от невротиков, в большой мере полагаются на примитивные защиты и страдают от базового нарушения в ощущении собственного “я”. Область опыта, в которой эти две группы различаются радикально, — это тестирование реальности. Пограничные клиенты, когда с ними правильно беседуют, демонстрируют понимание реальности, сколь бы сумасшедшими или кричащими ни казались их симптомы. Стало стандартной психиатрической практикой оценивать степень “понимания болезни” пациентом — для того, чтобы провести различие между психотиками и непсихотиками.

Этот вопрос несколько иначе уже обсуждался в предыдущих разделах, где люди невротического уровня были противопоставлены людям, находящимся на психотическом краю спектра. Кернберг (Kernberg, 1975) предложил заменить этот критерий “адекватностью ощущения реальности”, поскольку пограничный клиент может неустанно отрицать психопатологию и, тем не менее, демонстрировать уровень понимания всего того, что является реальным или общепринятым. Это обстоятельство и отличает его от психотика.

Для установления дифференциального диагноза между пограничным и психотическим уровнями организации Кернберг советует при исследовании оценки человеком признанной реальности следующее: можно выбирать некоторые необычные черты, делая комментарии на этот счет и спрашивая пациента, осознает ли он, что другие люди тоже могут найти эту черту странной (например: “Я заметил, что вы имеете татуировку на щеке, которая гласит: “Смерть!” Понимаете ли вы, что мне или кому-то другому это может показаться странным?”). Пограничный человек признает, что это действительно необычно и посторонние могут не понять значения татуировки. Психотик, скорее всего, испугается и смешается, поскольку ощущение того, что его не понимают, глубоко его беспокоит. Различия в реакциях, которые Кернберг и его соавторы (Kernberg, Selzer, Koenig­sberg, Carr, & Appelbaum, 1989) описали на основе клинического опыта и эмпирического исследования, имеют смысл в контексте психоаналитических предположений о симбиотической природе психоза, а также проблем сепарации-индивидуализации людей с пограничной патологией.

Как было замечено выше, способность пограничной личности наблюдать свою патологию — по крайней мере, аспекты, впечатляющие внешнего наблюдателя, — сильно ограничена. Люди с пограничной организацией характера приходят на терапию со специфическими жалобами: панические атаки, депрессия или болезни, которые, по убеждению пациента, связаны со “стрессом”. Или же они являются на прием по настоянию знакомых или членов семьи, но не с намерением изменить свою личность в направлении, которое кажется благоприятным для окружающих. Поскольку эти люди никогда не имели иного типа характера, у них отсутствует эмоциональное представление о том, что значит иметь интегрированную идентичность, обладать зрелыми защитами, способностью откладывать удовольствие, терпимостью к противоречивости и неопределенности и так далее. Они хотят просто перестать получать травмы или избавиться от некоторой критики.

При нерегрессивных состояниях, поскольку ощущение реальности пациентов в полном порядке, и они часто могут представить себя таким образом, что вызывают эмпатию терапевта, они не выглядят особенно “больными”. Иногда только после проведения терапии в течение некоторого времени терапевт начинает понимать, что данный пациент имеет внутреннюю пограничную структуру. Обычно первым знаком является следующее: интервенции, которые, как считает терапевт, были бы полезными, встречаются как атаки. Иными словами, терапевт пытается найти доступ к наблюдающему Эго, а пациент его не имеет. Он знает только, что некоторые аспекты его собственного “я” подвергаются критике. Терапевт продолжает попытки создать подобие рабочего альянса, возможного с пациентами невротического уровня, и снова терпит неудачу.

В конце концов, независимо от диагностической проницательности клинициста, терапевт понимает, что первой задачей терапии будет простое усмирение штормов, которые продолжают бушевать в этом человеке. Он попытается вести себя таким образом, чтобы пациент воспринимал его как человека, отличного от влияний, создавших и поддерживающих личность — такую проблематичную и отвергающую помощь. Только после того, как терапия приведет к некоторым существенным структурным изменениям, — что, по моему опыту, потребует приблизительно два года, — пациент изменится достаточно, чтобы понимать: терапевт пытался работать с ним на уровне характера. Тем временем, многие симптомы эмоционального стресса могут исчезать, но работа, как правило, будет беспорядочной и фрустрирующей для обеих сторон.

Мастерсон (Masterson, 1976) живо описал (другие исследователи опубликовали аналогичные наблюдения с иной точкой зрения), что пограничные клиенты кажутся попавшими в дилемму-ловушку: когда они чувствуют близость с другой личностью, они паникуют из страха поглощения и тотального контроля; чувствуя себя отделенными, ощущают травмирующую брошенность. Этот центральный конфликт их эмоционального опыта приводит во взаимоотношениях к хождению взад-вперед, включая сюда и терапевтические взаимоотношения, когда ни близость, ни отдаленность не удовлетворяют. Жизнь с таким базовым конфликтом, который не поддается немедленной интерпретации, изматывает пограничных пациентов, их семьи, друзей и терапевтов. Эти люди небезызвестны работникам психиатрических служб, в чьих дверях они часто появляются с разговорами о самоубийстве, демонстрируя “просьбу о помощи — отвергающее помощь поведение”.

Мастерсон рассматривает пограничных пациентов как фиксированных на подфазе воссоединения в процессе сепарации-индивидуации (Mahler, 1972b), когда ребенок уже обрел некоторую степень автономии, но все еще нуждается в заверении, что родитель существует и всемогущ. Эта драма развивается в ребенке около 2-х лет, когда он решает типичную альтернативу, отвергая помощь матери (“Я могу сделать это сам!”) и аннулируя это заявление в слезах у нее на коленях. Мастерсон полагает: в своей жизни пограничные пациенты имели, к своему несчастью, таких матерей, которые либо препятствовали их отделению, либо отказывались прийти на выручку, когда те нуждались в регрессе после достижения некоторой самостоятельности. Являются ли эти представления об этиологии правильными или нет, но его наблюдения о попадании пограничной личности в ловушку сепарации и индивидуации помогают понять изменчивые, требовательные и часто приводящие в замешательство качества пограничных пациентов. В главе 4 я буду обсуждать следствия, вытекающие из этого затрудненного процесса сепарации-индивидуации.

Переносы пограничных клиентов сильны, неамбивалентны и не поддаются интерпретациям обычного типа. Терапевт может восприниматься либо как полностью плохой, либо как полностью хороший. Если благожелательный, но клинически наивный терапевт пытается интерпретировать переносы так, как их следовало бы интерпретировать с невротической личностью (“Возможно, то, что вы чувствуете ко мне, является тем, что вы чувствовали по отношению к отцу”), он обнаружит, что никакого облегчения или просто согласится с тем, что терапевт действительно ведет себя подобно раннему объекту. Также не является необычным и то обстоятельство, что пограничная личность, пребывая в одном психическом состоянии, воспримет терапевта как подобного в своем могуществе и достоинствах Богу, а в другом (может быть, днем позже) — как слабого и достойного презрения.

Контрпереносы с пограничными клиентами часто бывают сильными и выводящими из равновесия. Даже когда они не отрицательны (например, если терапевт чувствует глубокую симпатию к отчаявшемуся ребенку в пограничной личности и имеет фантазии относительно спасения и освобождения пациента), они могут вывести из душевного равновесия и потребуют немало сил. Многие аналитики, работающие в условиях стационара (G. Adler, 1973; Kernberg, 1981), заметили, что работники психиатрических учреждений либо имеют тенденцию выказывать чрезмерное сочувствие к пограничным пациентам (рассматривая их как несчастных, слабых созданий, требующих любви для роста), либо относятся к ним чрезмерно карательно (считая их требовательными, склонными к манипуляциям, которые необходимо ограничивать). Служащие стационарных заведений во время обсуждения планов лечения пограничных клиентов часто оказываются поделенными на два лагеря (Gunderson, 1984). Частные практики, проводящие лечение не в стационаре, могут внутренне колебаться между двумя позициями, отражая каждую сторону конфликта клиента в различные моменты времени. Для терапевта не является необычным, если он чувствует себя подобно вымотанной матери двухлетнего ребенка, который не хочет принимать помощь, но впадает в раздражение, если не получает ее.

Заключение

Эта глава дает беглый обзор усилий, необходимых для проведения различий между уровнями зрелости организации характера. Отталкиваясь от деления Крепелина на здоровых и больных, через психоаналитические концепции симптомов или невроза характера до современной системы нозологии, выделяющей структуру невротического уровня, пограничную структуру и структуру психотического уровня, терапевты пытались объяснить различные реакции отдельных клиентов на попытки помочь им. Я стремилась доказать, что оценка центральной проблемы индивида (безопасность, автономия или идентичность), характеристического переживания тревоги (тревога уничтожения, сепарационная тревога или более специфические страхи наказания, повреждения, потери контроля), основного конфликта развития (симбиотический, сепарация-индивидуация, эдиповый), способности к объектным отношениям (монадические, диаидные, триаидные) и чувства собственного “я” (затопленное, втянутое в сражение или ответственное) образует одно всестороннее измерение аналитической психодиагностики.

Дополнительная литература

В сфере общей психоаналитической теории развития будет полезен недавний труд Тайсонов (Tysons, 1990). Для того, чтобы проследить связь теории развития и диагноза, можно посмотреть две книги Бланков (G. Blanck & R. Blanck, 1979, 1986), имеющие два раздела на данную тему. Немного более трудным источником, но стимулирующим понимание психопатологии с точки зрения теории развития, является книга Джиоваччини “Нарушение в развитии” (Giovacchini, “Developmental Diaorders”, 1986).

Для подробного изучения различий между невротическими симптомами и невротическим характером я рекомендую главу “Нарушения характера” (“Character Disoders”) в классическом труде Феничела (Fenichel, 1945). Менее пугающим и очень легко читающимся введением в аналитические идеи, касающиеся психопатологии, является вводный текст Немия (Nemiah, 1973). Джозеф (Joseph, 1992) и Актар (Akhtar, 1992) недавно опубликовали интегрирующие книги, которые на более глубоком уровне излагают некоторые затронутые здесь характерологические вопросы.

За последние десятилетия New York University Press опубликовал превосходное собрание статей по неврозам (Lax, 1989), психозам (Buckley, 1988) и пограничным состояниям (M. Stone, 1986). Для обзора феноменологического подхода к психозу “Расщепленное Я” Лэйнга (Laing, “The Divided Self”, 1965) все еще не имеет себе равных. Книга “Психотическое ядро” Эйгена (Eigen, “The Psychotic Core”, 1986) трудна, но вознаграждает за потраченные усилия. Литература по пограничным состояниям носит настолько многосторонний характер и настолько многочисленна, что в ней нетрудно потеряться, но сжатый обзор Мейсснера (Meissner, 1984) и собрание содержательных статей Хартколлиса (Hartcollis, 1977) будут хорошим началом в этой области.

4. Клиническое приложение уровней

развития организации личности

Подобно политике, психотерапия является искусством возможного. Самым большим преимуществом для терапевта при теоретическом осмыслении клиентов, с точки зрения развития, является возможность понять, чего было бы разумно ожидать в случае оптимальной терапии для каждого из них. Как врач ожидает от здорового человека более быстрого и полного восстановления организма после болезни, чем от болезненного, как преподаватель полагает, что сообразительный студент освоит больший материал, чем тугодум, так и терапевту стоит ожидать различного результата от людей с различным уровнем развития характера. Реалистичные цели защищают пациента от деморализации, а терапевта — от перегорания.

Нередко можно слышать, по крайней мере, в академических пси­хологических кругах, что психоаналитическая терапия подходит не для всех, а только для “не-очень-сильно-нарушенных” богатых по­томков белых семей среднего класса. Рациональным зерном в этом аргументе является то, что классический психоанализ оправдывает себя при лечении пациентов невротического уровня, способных ясно выражать свои мысли, пациентов, которые приходят с честолюбивой целью изменить собственный характер. Было обна­ружено, что классификации и понятия, определяющие классический анализ, в меньшей степени подходят для пациентов других ти­пов, хотя в начале психоаналитического движения анализ пытались проводить с людьми всех типов. Модифицированные подходы еще не описывались, и общий взгляд был таковым: следует пытаться проводить анализ в тех случаях, когда он помогает. Кроме того, рекомендованная Фрейдом частота сессий (первоначально он предлагал шесть, потом пять раз в неделю; затем почувствовал, что трех или четырех раз может быть достаточно) сделала анализ приемлемым лишь для относительно обеспеченного человека*.

То, что психоаналитическая терапия работает быстрее и движется дальше с несколько более развитыми людьми, чем с теми, кто имеет серьезные эмоциональные затруднения, вполне соответствует реакциям более здоровых людей на медицинское вмешательство или способностям людей, получающих образование. Более того, похожая ситуация является обычной и для непсихоаналитической терапии: системная семейная терапия, рационально-эмотивная терапия, бихевиоральная терапия, гуманистическое консультирование и фармакологическая поддержка, — все это работает лучше с сотрудничающими людьми и людьми без ярко выраженного дефекта, чем с нарушенными и трудными клиническими группами. Верно, что с более нарушенными людьми труднее проводить хорошую аналитически ориентированную терапию, но в то же время неверно, что психоаналитическая теория бесполезна для понимания и оказания помощи тем, кто имеет серьезные нарушения.

Я полагаю, что некоторые из читателей этой книги готовы выдвинуть аргументы, свидетельствующие о безразличии аналитической теории к проблемам глубоко страдающих людей со множеством затруднений: несовершеннолетним, наркоманам, неимущим... Если в настоящей главе удастся передать богатство и своеобразие психоаналитически ориентированной терапии, это исправит указанное непонимание. Я могу и не охватить всех тонкостей различных психодинамических подходов к пациентам с различным уровнем развития организации, но надеюсь представить достаточное количество аспектов различия между раскрывающей, поддерживающей и экспрессивной техниками, которые подчеркивают значение хорошего диагностического заключения.

Далее следует описание и теоретическое обоснование некоторых наиболее характерных приемов, которыми пользуется умелый терапевт-аналитик, работая с различными уровнями организации характера. Окончательной целью этой работы является содействие личности в решении задачи, на данном уровне развития непреодолимой для него — будь то задача полного творческого расцвета личности или же приобретение некоторой минимальной осведомленности о том, что он действительно существует и заслуживает чуткой поддержки.

Психоаналитическая терапия

с пациентами невротического уровня

В силу разных причин психоаналитическую терапию легче проводить с более здоровыми пациентами, чем с пограничными и психотически организованными, по крайней мере, на раннем этапе работы. Пользуясь терминами Эриксона, следует предположить наличие базового доверия, высокой степени автономии и надежного чувства идентичности. Целью терапии справедливо можно считать устранение бессознательных препятствий для получения полного удовлетворения в любви, работе и развлечении. Фрейд приравнивал “лечение” к освобождению и, следуя традициям Платона, полагал истинным то, что в конце концов сделает человека свободным. Поиск тяжелой правды о самом себе возможен с людьми невротического уровня, поскольку их самооценка достаточно эластична, чтобы допустить некоторые неприятные открытия. Соответственно, Теодор Райк (Theodor Reik, 1948) неустанно повторял, что первым условием проведения чужого или личного анализа является моральное мужество. За неимением лучшего термина, а также чтобы не углубляться в то, что же является наиболее целительным в психоаналитической терапии более здоровых людей (интерпретация? реконструкция? эмпатия? “контейнирование”?), я буду просто ссылаться на длительную терапию или терапию с открытым концом, проводимую с пациентом невротического уровня, как на “общепринятую” аналитическую терапию, понимая, что любая подобная терапия может формироваться концепцией драйвов, Эго, объектных отношений или собственного “я” — или же их сочетанием.