Глава 1. Обследование больного в отделении нейрореанимации

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АВМ - артериовенозная мальформация

АД - артериальное давление

АДГ - антидиуретический гормон

АКТГ - адренокортикотропный гормон

ВКИ - вентрикулокраниальный индекс

ВП - вызванные потенциалы

ВЧГ - внутричерепная гипертензия

ВЧД - внутричерепное давление

ВЧО - объем внутричерепных компонентов

ВЧОВЛ - высокочастотная осцилляторная вентиляция легких

ГЭБ - гематоэнцефалический барьер

ГЭК - гидроксиэтилкрахмал

ДСА - дигитальная субтракционная ангиография

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

КО - коэффициент овершута

КТ - компьютерная томография

КТА - КТ-ангиография

ЛСК - линейная скорость кровотока

МК - мозговой кровоток

МНО - международное нормализованное отношение

МПК - минимальная подавляющая концентрация

МРА - магнитно-резонансная ангиография

МРТ - магнитно-резонансная томография

НИВЛ - неинвазивная вентиляция легких

ОРДС - острый респираторный дистресс-синдром

ОФЭКТ - однофотонная эмиссионная компьютерная томография

ОЦК - объем циркулирующей крови

ОЦН - острая церебральная недостаточность

ПДКВ - положительное давление в конце выдоха

ПЭТ - позитронно-эмиссионная томография

САК - субарахноидальное кровоизлияние

СВ - сердечный выброс

ТГВГ - тромбоз глубоких вен голеней

ТКДГ - транскраниальная допплерография

ТЛТ - тромболитическая терапия

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЦВД - центральное венозное давление

ЦК - церебральный комплаенс

ЦПД - церебральное перфузионное давление

ЧМТ - черепно-мозговая травма

ЧСС - частота сердечных сокращений

ШКГ - шкала комы Глазго

ЭЭГ - электроэнцефалография, электроэнцефалограмма

АСМV - искусственно-вспомогательная вентиляция легких (от assisted controlled mechanical ventilation)

BiPAP - вентиляция легких с двумя фазами положительного давления в дыхательных путях (от biphasic positive airway pressure)

CaO₂ - содержание кислорода в артериальной крови

CMV - управляемая (искусственная) вентиляция легких (от controlled mechanical ventilation)

CPAP - самостоятельное дыхание с постоянно положительным давлением в дыхательных путях (от continuous positive airway pressure)

CvjO₂ - содержание кислорода в оттекающей от мозга крови

DO₂ - доставка кислорода

EtCO₂ - концентрация углекислого газа в выдыхаемом воздухе

FiO₂ - концентрация кислорода во вдыхаемой смеси

PaCO₂ - напряжение двуокиси углерода в артериальной крови

PaO₂ - напряжение кислорода в артериальной крови

PbrO₂ - напряжение кислорода в веществе головного мозга

PCV - вентиляция с контролируемым давлением (от pressure control ventilation)

PS - поддержка дыхания давлением (от pressure support)

SIMV - синхронизированная принудительная перемежающаяся вентиляция легких (от synchronized intermittent mandatory ventilation)

SvjO₂ - насыщение гемоглобина кислородом в луковице внутренней яремной вены

SаO₂ - насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом

WFNS - Международная федерация неврологических хирургов (от World Federation of Neurologic Surgeons)

ВВЕДЕНИЕ

Интенсивная терапия больных с острой церебральной недостаточностью (ОЦН) - крайне актуальная проблема современной нейрохирургии и нейрореаниматологии. Черепно-мозговая травма (ЧМТ), геморрагический инсульт, разрывы артериальных аневризм головного мозга и ишемический инсульт остаются одними из главных причин смертности и инвалидизации пациентов трудоспособного возраста.

При возникновении как травматического, так и нетравматического внутричерепного кровоизлияния или ишемического инсульта развиваются первичное и вторичное повреждения вещества мозга. Первичным называют поражение мозга, вызванное воздействием непосредственно повреждающего агента (например, травмы, геморрагического инсульта или разрыва артериальной аневризмы головного мозга). В области первичного повреждения ткань мозга погибает. Вокруг погибших клеток формируется зона перифокального торможения, или зона пенумбры (рис. 1, см. цв. вклейку). В этой зоне клетки мозга сохраняют жизнеспособность, но становятся крайне чувствительными к малейшим изменениям доставки кислорода и питательных субстратов.

Ухудшение состояния пенумбры, или условно интактного вещества мозга, вследствие каких-либо воздействий после развития первичного повреждения называют вторичным ишемическим повреждением ткани мозга. Так, частота развития вторичных ишемических повреждений головного мозга у больных с внутричерепными кровоизлияниями составляет 39-91%, а изменения, характерные для ишемии, выявляют у 80-90% умерших больных.

Один из факторов, способствующих понижению устойчивости вещества мозга к ишемическим повреждениям, - уменьшение мозгового кровотока (МК) в первые несколько суток после развития внутричерепной катастрофы. Нормальное функционирование головного мозга человека возможно лишь при условии постоянного и достаточного кровоснабжения, объем которого значительно больше, чем во всех других органах. Несмотря на небольшую массу головного мозга (2% от массы тела), на его кровоснабжение расходуется 20% сердечного выброса. В головном мозге поддерживается высокий уровень метаболической активности, однако мозг не имеет запасов питательных веществ, и даже кратковременные нарушения церебральной перфузии могут привести к нарушению его функций.

Нормальная скорость объемного МК составляет 46-55 мл/100 г/мин. Она различна в коре головного мозга и белом веществе. Кровоток в коре головного мозга значительно выше, чем в белом веществе, и в норме составляет 50-60 мл/100 г/мин. Нормальными значениями МК в белом веществе мозга считают 20-30 мл/100 г/мин. Снижение МК до уровня ниже 10-15 мл/100 г/мин приводит к развитию выраженной ишемии головного мозга и коррелирует с вероятностью неблагоприятного прогноза заболевания (табл. 1).

Таблица 1. Зависимость функционального состояния головного мозга от МК

Известно, что в первые сутки после тяжелой ЧМТ мозговой кровоток в зоне пенумбры снижается примерно в 2 раза по сравнению с нормой. В последующие 2-3 сут МК восстанавливается до нормальных значений, однако в некоторых случаях развивается церебральная гиперемия. У больных с субарахноидальным кровоизлиянием (САК) вследствие разрыва церебральных аневризм мозговой кровоток в первые сутки после кровоизлияния несколько увеличивается, в последующие 2-3 сут уменьшается до 30-40 мл/100 г/мин и достигает нормальных значений к исходу седьмых суток после кровоизлияния.

В раннем периоде внутричерепного кровоизлияния может наблюдаться мозаичность мозгового кровотока. Объемный МК в зоне ушиба и прилегающей ткани мозга существенно снижается по сравнению с интактным веществом мозга.

Несмотря на снижение МК, метаболическая активность головного мозга в условиях повреждения значительно возрастает. Формируется несоответствие между потребностью поврежденной ткани в кислороде и его доставкой к головному мозгу. Недостаток кислорода приводит к переходу клеток мозга на анаэробный метаболизм, что выражается в повышении концентрации лактата в веществе головного мозга.

Развитие вторичных ишемических повреждений головного мозга повышает риск развития летального исхода и ухудшает неврологическое восстановление больных с ОЦН. В связи с этим профилактика и лечение вторичных повреждений мозга - важнейшая задача интенсивной терапии пострадавших с тяжелой ЧМТ, больных с нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями и ишемическим инсультом.

К основным факторам вторичного ишемического повреждения головного мозга относят артериальную гипотензию, гипоксемию, гипер- и гипокапнию, анемию, гипертермию и внутричерепную гипертензию. Все эти состояния запускают цепь патологических реакций, приводящих к нарушению доставки кислорода и питательных субстратов к клеткам головного мозга.

Наиболее значимые факторы вторичного повреждения мозга - артериальная гипотензия и гипоксемия. Возникновение даже кратковременных эпизодов артериальной гипотензии и гипоксемии у больных с ОЦН, находящихся в критическом состоянии, приводит к увеличению летальности и частоты неблагоприятных неврологических исходов.

Важный фактор вторичного ишемического повреждения мозга - гипокапния. Снижение напряжения CO₂ в артериальной крови вызывает вазоконстрикцию и приводит к выраженным нарушениям перфузии головного мозга. Так, длительная гипокапния сопровождается увеличением летальности у пострадавших с тяжелой и больных с нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями.

Концентрация гемоглобина влияет на эффективность доставки кислорода к пораженному мозгу. В экспериментальных исследованиях показано, что возникновение выраженной анемии при развитии внутричерепного кровоизлияния сопровождается появлением ишемического паттерна церебрального метаболизма. Анемию считают независимым фактором риска развития неблагоприятного исхода и ишемического вазоспазма у больных с САК вследствие разрыва артериальной аневризмы головного мозга.

Частота развития гипертермии у больных с ОЦН достигает 70%. Гипертермия - важный фактор вторичного повреждения мозга, приводящий к увеличению летальности и времени пребывания больных в отделении реанимации и стационаре. Повышение температуры тела сопровождается ростом потребления кислорода, что приводит к увеличению мозгового кровотока и повышению внутричерепного давления, а также может сопровождаться нарушением ауторегуляции МК.

Частота развития внутричерепной гипертензии у пострадавших с ЧМТ и больных с нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями составляет 30-80%. Возникновение внутричерепной гипертензии повышает вероятность развития неблагоприятного исхода заболевания.

Практически все методы, используемые в практике работы отделений нейрореанимации, связаны с профилактикой и лечением вторичных ишемических повреждений головного мозга. К мероприятиям, способствующим восстановлению и поддержанию нормальной церебральной перфузии и оксигенации, относят снижение внутричерепного давления, поддержание нормокапнии, увеличение концентрации кислорода во вдыхаемой смеси, создание артериальной гипертензии, гиперволемии и гемодилюции.

В настоящем руководстве представлены современные принципы обследования и лечения больных с травматическими и нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии.

Глава 1. Обследование больного в отделении нейрореанимации

Обследование больного с подозрением на заболевание или повреждение головного мозга определяет тактику дальнейшего лечения пациента и является одной из важнейших задач реаниматолога.

Перед началом углубленного обследования больного необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей и провести коррекцию гемодинамики.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

При поступлении в отделение реанимации пациентов с подозрением на заболевание или повреждение головного мозга проводят следующие обследования:

• осмотр всего тела пациента;

• клинико-неврологический осмотр с оценкой уровня бодрствования по шкале комы Глазго (ШКГ);

• ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости, забрюшинного пространства и грудной клетки;

• определение концентрации гемоглобина, количества эритроцитов и лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, уровня гематокрита, глюкозы, мочевины, креатинина, билирубина плазмы крови, кислотно-основного состояния венозной и артериальной крови, концентрации натрия и калия в плазме крови;

• общеклиническое исследование мочи;

• рентгенографию органов грудной клетки;

• электрокардиографию в трех стандартных (aVR, aVL, aVF) и шести грудных отведениях;

• исследование крови и мочи на содержание алкоголя. При необходимости после консультации токсиколога определяют содержание в биологических средах барбитуратов, фенотиазинов, бензодиазепинов, высших спиртов и опиатов;

• компьютерную томографию (КТ) головного мозга. Относительными противопоказаниями к экстренному проведению КТ исследования считают некупированный геморрагический или травматический шок и/или нестабильную гемодинамику: систолическое артериальное давление (АД) ниже 90 мм рт.ст., необходимость постоянной инфузии симпатомиметиков.

С помощью КТ определяют:

• наличие патологического очага (очагов) и его (их) топическое расположение;

• наличие в очаге гиперденсивных и гиподенсивных зон, их количество и объем в см³;

• состояние паренхимы головного мозга - наличие отека мозга и зон ишемии (их количество, локализацию, объем, плотность);

• положение срединных структур мозга и степень (в мм) их смещения (если оно есть);

• состояние ликворосодержащей системы мозга: величину и положение желудочков с указанием вентрикулокраниальных индексов (рис. 1-1, табл. 1-1), форму желудочков, их деформацию и другие характеристики;

• состояние цистерн мозга;

• состояние борозд и щелей мозга;

• просвет суб- и эпидуральных пространств (в норме не определяются);

• состояние костных структур свода и основания черепа (наличие трещин, переломов);

• состояние и содержимое придаточных пазух носа;

• состояние мягких покровов черепа.

Рис. 1-1. Схема расчета вентрикулокраниальных индексов (ВКИ): ВКИ₁ - отношение расстояния между самыми латеральными участками передних рогов боковых желудочков (а) к максимальному расстоянию между внутренними пластинками костей черепа (г); ВКИ₂ - отношение ширины боковых желудочков на уровне головок хвостатых ядер (б) к максимальному расстоянию между внутренними пластинками костей черепа (г); ВКИ₃ - отношение максимальной ширины III желудочка (в) к максимальному расстоянию между внутренними пластинками костей черепа (г); ВКИ₄ - отношение ширины IV желудочка (д) к максимальному диаметру задней черепной ямки (е)

При отсутствии положительной динамики через 12-24 ч проводят повторную КТ головного мозга. При нарастании или появлении новой неврологической симптоматики выполняют экстренное КТ-исследование. Транспортировку больного на компьютерную томографию осуществляют в условиях непрекращающейся искусственной вентиляции легких (ИВЛ) при помощи транспортного аппарата с кислородным баллоном.

Кабинет компьютерной томографии должен быть оборудован аппаратурой для осуществления ИВЛ кислородо-воздушной смесью и монитором, позволяющим следить за функциями дыхания и кровообращения.

Кроме общих принципов существуют особенности обследования больных с различными видами ОЦН

ОСОБЕННОСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ

При поступлении в отделение реанимации пострадавшего с тяжелой ЧМТ, помимо проведения общего обследования, необходимо:

• обратить особое внимание на запах изо рта, наличие ссадин, кровоподтеков, деформаций суставов, изменений формы грудной клетки и живота, наличие истечения крови и спинномозговой жидкости из ушей и носа, кровотечения из уретры и прямой кишки;

• провести рентгеновское исследование черепа в двух проекциях, шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника, грудной клетки, костей таза и, при необходимости, костей верхних и нижних конечностей;

• организовать осмотр больного нейрохирургом, хирургом, травматологом;

• учитывая высокую частоту повреждений позвоночника у пострадавших с ЧМТ, у каждого госпитализированного пострадавшего КТ головного мозга следует сочетать с КТ-исследованием позвоночника;

• при краниофациальном повреждении и подозрении на ликворею необходимо провести КТ головы во фронтальной проекции.

ОСОБЕННОСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С СУБАРАХНОИДАЛЬНЫМ КРОВОИЗЛИЯНИЕМ ВСЛЕДСТВИЕ РАЗРЫВА АРТЕРИАЛЬНОЙ АНЕВРИЗМЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА

При поступлении в отделение реанимации больного с клинической картиной САК помимо общих мероприятий обследования необходимо следующее.

1. Оценить тяжесть состояния пациента по шкалам W. Hunt-R. Hess или W. Hunt-E.Kosnik, WFNS (табл. 1-2, 1-3, 1-4).

Чем выше оценка по шкалам W. Hunt-R.Hess, W. Hunt-E. Kosnik и WFNS, тем тяжелее состояние больного. Шкалы W Hunt-R. Hess и W. Hunt-E. Kosnik и WFNS используют для определения риска оперативного вмешательства у больных с разрывом артериальной аневризмы головного мозга. Тяжелое состояние больного (IV-V степень тяжести) - фактор риска оперативного вмешательства в остром периоде кровоизлияния. При проведении операции выключения аневризмы из кровотока в первые 3 сут после кровоизлияния у больных со степенью тяжести I-III исход заболевания обычно благоприятный, а у пациентов со степенью тяжести IV-V - чаще неблагоприятный (таким больным проводят лечение в отделении реанимации, а после улучшения состояния проводят оперативное вмешательство).

2. Определить анатомическую форму кровоизлияния по данным КТ головного мозга (табл. 1-5, 1-6; рис. 1-2).

Рис. 1-2. КТ головного мозга больного с разрывом аневризмы передней соединительной артерии. На аксиальных срезах определяется кровоизлияние вправый (1) и левый (2) боковые, III (3) и IV (4) желудочки мозга, внутримозговая гематома в правой лобной доле (5), диффузное САК (6). IV желудочек расширен. Оценка по шкале D.A. Graeb - 8 баллов, по шкале C.M. Fisher - III степень

Количество и распространенность излившейся крови хорошо коррелирует с тяжестью состояния больных и прогнозом заболевания. Выраженное базальное САК считают прогностически неблагоприятным, так как почти у всех больных оно сопровождается развитием ангиоспазма. Чем выше оценка по шкале C.M. Fisher, тем больше вероятность развития вазоспазма и ишемических изменений головного мозга.

3. Провести поясничную пункцию для верификации САК в том случае, если при КТ нет признаков кровоизлияния, но имеется клиническая картина САК. Следует учитывать, что в редких случаях у пациентов может развиваться клиническая картина САК за счет роста купола аневризмы или кровоизлияния в стенку аневризмы; при этом признаки САК на КТ и в анализах ЦСЖ отсутствуют. При извлечении пробы цереброспинальной жидкости необходимо оценить ее визуально и провести микроскопический анализ, а также количественно измерить давление в спинномозговом канале (табл. 1-7). Противопоказаниями для проведения поясничной пункции считают:

— нарастающий двусторонний мидриаз;

— анизокорию;

— застой на глазном дне;

— наличие признаков дислокации на КТ головного мозга;

— смещение срединных структур мозга при выполнении эхоэнцефалоскопии.

4. Установить локализацию имеющихся у пациента церебральных аневризм. Существует три лучевых метода непосредственной визуализации церебральных аневризм: дигитальная субтракционная ангиография (ДСА), магнитно-резонансная ангиграфия (МРА) и КТ-ангиография (КТА).

Дигитальную субтракционную ангиографию (ДСА) наиболее часто используют для верификации артериальных аневризм головного мозга. Первичная ДСА выявляет церебральную аневризму в 50-80% случаев всех нетравматических САК. Исследование должно быть выполнено в следующем объеме: два каротидных бассейна и два вертебральных бассейна. Исследуют как интракраниальные, так и экстракраниальные отделы магистральных артерий мозга. При планировании проведения вазореконструктивных операций дополнительно селективно исследуют бассейны наружных сонных артерий. ДСА выполняют в прямой, боковой, косой, а при необходимости в других, атипичных, проекциях. Помимо выявления аневризм необходимо оценивать характер имеющегося ангиоспазма и особенности коллатерального кровообращения.

При наличии у пациента типичных признаков аневризматического САК, ангиографических признаков сосудистого спазма и отсутствии на ангиограммах аневризмы целесообразно через 3-4 нед после кровоизлияния провести повторное ангиографическое исследование, что позволяет выявить ранее не контрастированные аневризмы приблизительно у 3% больных. Выполнение третьего ангиографического исследования через 5-6 мес после кровоизлияния позволяет дополнительно верифицировать аневризмы менее чем у 1% больных.

Магнитно-резонансная ангиография (МРА) обеспечивает верификацию внутричерепных аневризм с чувствительностью 74-100% и специфичностью 76-100% в сравнении с ДСА. МРА проводят с целью скрининга пациентов с высоким риском наличия церебральной аневризмы и лиц, перенесших САК, у которых двукратное ангиографическое исследование не выявило аневризмы.

Трехмерная КТА обладает чувствительностью 87,9-97% и специфичностью 95-100% в сравнении с ДСА. В отличие от ДСА КТА позволяет получать трехмерное изображение и определять взаиморасположение аневризмы с близлежащими костными структурами, что особенно важно при открытых операциях на гигантских аневризмах и аневризмах труднодоступной локализации (параклиноидной и вертебробазилярного бассейна). КТА проводят с целью скрининга у пациентов с высоким риском наличия церебральной аневризмы и у больных, перенесших САК, у которых двукратное ангиографическое исследование не выявило аневризмы в случае, если проведение МРА противопоказано. Проведение КТА показано больным с разрывами церебральных аневризм при наличии внутричерепной гематомы большого объема, требующей экстренного удаления (при выявлении на КТА аневризмы ДСА таким больным можно не проводить);

• провести осмотр офтальмологом глазного дна, определение остроты и полей зрения;

• осуществить электроэнцефалографию с оценкой типа изменений электроэнцефалограммы (ЭЭГ), записать акустические стволовые вызванные потенциалы;

• выполнить транскраниальную и экстракраниальную допплерографию, вычислить индекс Линдегаарда.

ОСОБЕННОСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ГЕМОРРАГИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ

При поступлении в отделение реанимации больных с подозрением на геморрагический инсульт помимо общего обследования проводят:

• терапевтический осмотр и в случае необходимости кардиологический осмотр;

• двустороннюю каротидную и вертебральную ангиографию.

Ангиографию осуществляют при отсутствии гипертонического анамнеза, при расположении гематомы, нетипичном для гипертензивного кровоизлияния, но характерном для разрыва артериовенозной мальформации (субкортикально, на стыке лобной и теменной, височной и затылочной долей), артериальной аневризмы (в области основания лобной доли, сильвиевой щели, на стыке лобной и височной долей), при наличии базального субарахноидального кровоизлияния и при молодом возрасте пациента (менее 45 лет) для исключения разрыва аневризмы или мальформации.

ОСОБЕННОСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ

Для оценки степени тяжести ишемического инсульта применяют шкалу NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale).

Суммарный балл по шкале NIHSS от 1 до 6 соответствует инсульту легкой степени тяжести, 7-13 - инсульту средней степени тяжести, 14 и более - тяжелому инсульту.

Немедленное выполнение нейровизуализации является обязательным условием диагностики ишемического инсульта. В первые часы от развития инсульта изменения на компьютерной томографии носят невыраженный характер, что делает оценку объема очага крайне затруднительной. Однако существуют ранние компьютернотомографические признаки ишемического поражения головного мозга, которые выявляют у 60% пациентов с ишемическим инсультом и могут быть условно разделены на две группы.

1. Признаки, связанные с цитотоксическим отеком:

а) симптом утраты контраста между серым и белым веществом в области лентикулярного ядра;

б) симптом утраты контраста между серым и белым веществом в области головки хвостатого ядра;

в) симптом сдавления корковых борозд;

г) симптом утраты ребристой структуры островка.

2. Признаки, связанные с повышением рентгеновской плотности церебральных артерий:

а) симптом гиперденсивной средней мозговой артерии;

б) симптом гиперденсивной задней мозговой артерии;

в) симптом «Точки» - повышение рентгеновской плотности в проекции М3 сегмента СМА может свидетельствовать о тромбозе данного сегмента артерии;

г) симптом гиперденсивной базилярной артерии.

Типичный инфаркт мозга в бассейне магистральной артерии на КТ имеет клиновидные очертания, пониженную по сравнению с нормальным мозгом плотность, четко отграничен и занимает территорию определенного бассейна.

Стандартный протокол магнитно-резонансной томографии, включающий Т1- и Т2-взвешенные изображения, а также режим с подавлением сигнала свободной воды (FLAIR), имеет невысокую чувствительность в отношении выявления острой церебральной ишемии. Наибольшей чувствительностью для выявления ишемических изменений головного мозга обладают диффузионно-взвешенные изображения. Диффузионно-взвешенные изображения позволяют отчетливо визуализировать область ишемического поражения головного мозга в первые минуты от начала заболевания, включая маленькие очаги ишемии в области базальных ганглиев, кортикальную ишемию, а также ишемию в области мозжечка и мозгового ствола.

Выполнение дуплексного сканирования артериальных сосудов, кровоснабжающих головной мозг, у пациентов с ишемическим инсультом является не менее важным, чем нейровизуализация. Именно дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий зачастую помогает установить причину ишемического инсульта, выявить тромбоз, диссекцию, стенозы артерий и принять правильное решение о тактике лечения.

При подозрении на кардиоэмболический характер инсульта необходимо выполнение следующих методов диагностики:

• ЭКГ;

• трансторакальной ЭхоКГ;

• суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру;

• чреспищеводной ЭхоКГ