Угловые и комбинированные доступы

Продольные лапаротомии

Техника продольной лапаротомии подразумевает рассечение брюшной стенки вертикально выше, ниже пупка, в обход его. Длина разреза зависит от предполагаемой операции. К продольным техникам относят срединную, парамедианную, трансректальную и параректальную лапаротомию.

Срединная лапаротомия — один из наиболее частых доступов, применяемых при острой абдоминальной патологии, травмах, онкологических поражениях. Разрез при таком доступе ведут вдоль белой линии, следуя от нижнего конца грудины вниз, к лонному сочленению. Размер раны и ее местоположение определяют разновидность доступа — верхняя, средняя, нижняя лапаротомия.

Наиболее полный обзор органов достигается при срединной тотальной лапаротомии. При верхней и нижней лапаротомии осуществляется более ограниченный доступ соответственно к органам верхнего и нижнего этажа брюшной полости.

Срединная лапаротомия имеет следующие преимущества: дает возможность хорошего обзора большинства органов брюшной полости; при рассечении тканей не повреждает мышцы; при выполнении срединной лапаротомии сохраняет в целости крупные сосуды и нервы; доступ технически прост – рассекаются практически три слоя:

1) кожа с подкожной клетчаткой;

2) белая линия живота с прилежащими к ней поверхностной фасцией;

3) париетальная брюшина. В случае необходимости верхняя срединная лапаротомия может быть продлена книзу, нижняя срединная лапаротомия может быть расширена кверху.

То есть специальный доступ может быть трансформирован в общий доступ. Тотальная срединная лапаротомия может быть дополнена поперечным разрезом или боковым разрезом под углом (такой доступ называется угловым).

К недостаткам срединной лапаротомии следует отнести сравнительно медленное срастание краев раны вследствие плохого кровоснабжения апоневрозов широких мышц живота по белой линии. В послеоперационном периоде линия швов испытывает сильную нагрузку из—за тяги краев раны в поперечном направлении. В ряде случаев это может привести к образованию неполноценного рубца и послеоперационным грыжам.

Верхняя срединная лапаротомия используется при проникновении к структурам верхнего этажа брюшной полости, зона рассечения тканей не достигает пупка. Разрез при среднем доступе проходит через пупочную область, огибая пупок левее, чтобы исключить травмирование круглой связки печени. Среднюю лапаротомию в случае необходимости расширения доступа можно продлить вверх либо к лобку.

Преимущество срединной методики — прекрасный обзор и большое пространство для манипулирования, а главный недостаток — длительное заживление тканей, поскольку разрезаемая область плохо кровоснабжается. Следствием верхней лапаротомии часто становятся послеоперационные грыжевые выпячивания ввиду слабости стенки живота в этом месте.

Параректальный доступ проводится по внешней части прямой мышцы живота: рассекается мышечное вместилище, а волокна мышцы сдвигаются кнутри. Разрез можно увеличить книзу при планировании манипуляций в области малого таза. Применяется такая лапаротомия при вмешательствах в нижней части живота, часто — при аппендэктомии.

Парамедианная лапаротомия предполагает не центральный разрез, а рассечение влагалища прямой мышцы со стороны внутреннего ее края. Мышца отводится кнаружи, слои рассекаются друг за другом. После такого доступа формируется прочный рубец, что можно считать преимуществом метода. Доступ применим при патологии верхнего этажа живота.

Параректальная и парамедианная лапаротомии были предложены Леннандером и имеют важное преимущество — формирование крепкого рубца, препятствующего грыжевым выпячиваниям благодаря тому, что ушитые стенки мышечных влагалищ живота укрываются неповрежденной мышечной тканью.

Трансректальная лапаротомия показана для лечения гинекологической и урологической патологии, заболеваний толстого кишечника. Проникновение в брюшную полость осуществляют сквозь прямую мышцу, при этом рассекаются листки мышечного влагалища, а волокна мышцы разъединяются и отодвигаются. Главный повод для проведения такой операции — необходимость формирования свищей из пищеварительного канала наружу.

Косые лапаротомные доступы

Косые доступы помогают подобраться к подреберным областям, они практикуются для удаления аппендикса.

При вмешательствах в верхней зоне живота косые разрезы проходят вдоль реберных дуг, в нижней части брюшной стенки — по ходу паховых связок. Наиболее частым поводом к косому доступу считается острый аппендицит, когда разрез тканей идет косо практически параллельно паховой связке сквозь точку, лежащую между внешней и средней третями линии, проведенной от пупка до передней верхней подвздошной ости.

Поперечные доступы

Поперечная лапаротомия с разрезом, идущим горизонтально, предполагает поперечное пересечение прямых мышц, таким образом получают пространство для обзора структур нижней части живота и таза. Весомый недостаток метода — слабость передне-боковой области с диастазом мышц вследствие их пересечения и образованием грыжевых выпячиваний.

Широкий доступ к органам брюшной полости может быть обеспечен при выполнении поперечных разрезов. Поперечный разрез брюшной стенки, проведенный на 3–4 см выше пупка от одной средней подмышечной линии до другой, позволяет осмотреть большинство органов брюшной полости. При этом особенно доступны органы, лежащие у боковых стенок живота (восходящая и нисходящая части ободочной кишки). Несколько труднее оперировать в верхних и нижних отделах (поддиафрагмальное пространство, органы таза). Однако при необходимости поперечный разрез может быть дополнен рассечением белой линии живота. Если нет необходимости полной ревизии органов, поперечная лапаротомия может быть более ограниченной как по протяженности разреза, так и по уровню его выполнения (верхняя поперечная или нижняя поперечная лапаротомия).

При поперечных разрезах выполняют расслоение (рассечение) щироких косых мышц живота, а также пересекают одну или обе прямые мышцы живота (доступ Черни). При некоторых способах поперечной лапаротомии прямые мышцы могут раздвигаться (надлобковый доступ Пфанненштиля).

Этапы доступа:

1. Разрез кожи, подкожного слоя, мышечного апоневроза горизонтально и выше лобкового сочленения на несколько сантиметров;

2. Отведение краев апоневроза от линии разреза с обнажением прямых мышц и их разъединением;

3. Рассечение листка серозного покрова и получение свободного доступа в брюшную полость.

Преимущества поперечных доступов: сохранение в целости межреберных сосудисто—нервных пучков, поскольку разрезы выполняются параллельно их ходу; доступы легко могут быть продлены в латеральную сторону практически до средней подмышечной линии; края раны хорошо срастаются, поскольку перпендикулярная длине раны тяга мышц сравнительно невелика.

Недостатки поперечных доступов:

1) относительная ограниченность обзора – доступ позволяет хорошо осмотреть органы только одного этажа (верхнего или нижнего);

2) трудоемкость при рассечении и последующем восстановлении прямых мышц живота.

Угловые и комбинированные доступы

 Угловые лапаротомные разрезы применяются реже других. Основная их цель — увеличить операционное поле за счет рассечения тканей в дополнительном направлении, под углом. Эти методики практикуются в трансплантологии для доступа к печени, при операциях на желчных ходах. При угловой лапаротомии, проводимой для достижения органов правого подреберья, хирург осуществляет продольную лапаротомию, а затем продолжает ее под углом, ведя к правой реберной дуге и параллельно ей.

Комбинированные лапаротомии применяются при обширных операциях, когда необходимо получить доступ не только к структурам верхнего отдела живота, но и образованиям средостения или одной из грудных полостей. Ход разрезов определяется индивидуально исходя из особенностей заболевания, но обязательно учитываются анатомические варианты сосудистого русла и иннервации. Комбинированный доступ показан при вмешательствах на желудке, удалении селезенки (особенно, у больных с ожирением), надпочечника, резекции печени.

Специальные доступы

1. Продольные разрезы через влагалище прямой мышцы.

Парамедианный разрез. Этот разрез проводят над медиальным краем прямой мышцы живота, рассекая при этом передний листок ее влагалища в том же направлении. Преимуществом этого разреза является образование прочного послеоперационного рубца за счет «кулисного» смещения прямой мышцы живота и несовпадения проекций разрезов переднего и заднего листков ее влагалища.

Трансректальный разрез (доступ через толщу прямой мышцы живота). Разрез проводят параллельно наружному краю прямой мышцы живота. Рассекают переднюю стенку влагалища мышцы, отводят медиально ее край, а затем рассекают заднюю стенку влагалища и париетальную брюшину. Разрез может выполняться только на ограниченном протяжении. При попытке расширения доступа повреждаются межреберные нервы, подходящие к мышце с латеральной стороны.

2. Косые разрезы.

Подреберный косой разрез широко используется для выполнения операций на желчных путях и селезенке. Разрез проводят от мечевидного отростка вниз и кнаружи с изгибом параллельно реберной дуге, отступив от нее на 2–3 см. Косые разрезы могут выполняться и в других отделах брюшной стенки, косой доступ Волковича—Дьяконова—Мак—Бурнея.

Угловые (комбинированные) разрезы брюшной стенки используют при необходимости расширения доступа, иногда, «комбинируя» продольный разрез с косым, формируют массивный лоскут, позволяющий открыть широкий обзор соответствующей области. Широкое применение в современной хирургии находят малоинвазивные способы операций, выполняемых с помощью эндовидеохирургической аппаратуры, что обеспечивает минимальную инвазивность и хорошие косметические результаты.

Оперативные вмешательства, выполняемые в абдоминальной хирургии, по срочности выполнения можно подразделить на экстренные и плановые. Экстренные вмешательства могут выполняться по поводу заболеваний, послеоперационных осложнений или травмы органов живота.